变应性鼻炎的中医药治疗研究的课件

1、变应性鼻炎中医药治疗研究 变应性鼻炎中医药治疗研究什么是变应性鼻炎【定义】变应性鼻炎又称过敏性鼻炎，中医称鼻鼽（bi qiu）。是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻塞、鼻粘膜肿胀等为主要特点。其分为常年性变应鼻炎和季节性变应性鼻炎，后者又称花粉症。变应性鼻炎的特点本病为临床上较常见和多发的疾病，无性别、年龄、地域差异，可常年性发病，亦可呈季节性发作。鼻鼽病名，古代文献中尚有“鼽嚏、鼽鼻、鼽水、鼻流清水”等别称。变应性鼻炎相当于中医的鼻鼽，亦称鼽嚏，其发病机制主要是由于肺脾气虚，邪犯鼻窍所致，而主要采用补益肺脾，散邪通窍药物治疗。现有人认为本病是由于肾阳亏虚，风邪外侵而采

2、用温阳散邪疗法；痰湿内蕴而用小青龙汤1、泽泻汤以清利痰湿2；或认为本病应从瘀论治。在众多药物的治疗中，仍以甘辛温热为主，归经肺脾二位居首，以疏风宣肺，利窍渗湿，补中益气为先3,4。治疗方法繁多，但中医对本病的研究，大多仍停留在临床疗效观察上，而更进一步的研究较少。发病机制、病理和临床表现变应原鼻粘膜CD4+T淋巴细胞IL-4TH-2IL-4,5,6,10,13淋巴细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、嗜碱性白细胞及T淋巴细胞向鼻粘膜迁移、粘附、定位B淋巴细胞和浆细胞肥大细胞和嗜碱粒细胞IgEIgE-FcRI复合体释放组胺、慢反应物质、TAME酯酶（可催化激肽原为缓激肽）、5-HT等炎性介质及白介素等

3、细胞因子。 小动脉平滑肌收缩，缺氧和血管内的凝集作用。血管壁受损后释放出组胺，液体外渗，淋巴和血管外液积聚于上皮结缔组织中故鼻粘膜呈明显水肿；腺体分泌增多，表现为分泌腺增多和分泌活动增强，尤其是浆液分泌显著增强，纤毛上皮变性和杯状细胞增多。显著的水肿的上皮下和间质组织内有浆细胞、淋巴细胞、单核细胞和嗜酸粒细胞浸润；后期鼻粘膜可呈增生性改变，可有息肉形成或囊肿病变释放P物质（SP）、神经激肽A（NKA）、降钙素基因相关肽（CGRP）等神经肽；副交感神经末梢释放乙酰胆碱、血管活性肠肽（VIP）和PHM等。神经末梢鼻痒喷嚏流清涕鼻塞鼻粘膜苍白水肿可形成鼻息肉和鼻窦囊肿嗅觉减退ICAM-1等粘附因子脱

4、 颗粒反应第二次刺激鼻粘膜 中医【病因病机】 本病多由脏腑虚损，正气不足，腠理疏松，卫表不固，风邪、寒邪或异气侵袭，寒邪束于皮毛，阳气无从泄越，故喷而上出而为嚏。1. 肺气虚寒，卫表不固 肺气虚寒，卫表不固，则腠理疏松，风寒乘虚而入，邪聚鼻窍，邪正相搏，肺气不宣，津液停聚，遂致喷嚏、流清涕、鼻塞等，发为鼻鼽。病因病机2.脾气虚弱，清阳不升 脾气虚弱，化生不足，鼻窍失养，外邪或异气从口鼻侵袭，停聚鼻窍而发为鼻鼽。3.肾阳不足 温煦失职 肾阳不足，则摄纳无权，气不归元，温煦失职，腠理、鼻窍失于温煦，则外邪、异气易侵，而发为鼻鼽。4.肺经伏热，上犯鼻窍 肺经素有郁热，肃降失职，邪热上犯鼻窍，亦可发为

5、鼻鼽。【诊断】1诊断要点 （1）病史：部分病人可提供过敏史及家族史。 （2）临床症状：本病发作时主要表现为鼻痒、喷嚏频频、清涕如水、鼻塞，呈阵发性，具有突然发作和反复发作的特点。 诊断要点（3）检查：在发作期鼻粘膜多为灰白或淡蓝色，亦可充血色红，鼻甲肿大，鼻腔有较多水样分泌物。在间歇期以上特征不明显。鼻分泌物涂片见嗜酸性粒细胞、变应原皮肤试验及特异性IgE抗体阳性等对本病的诊断有一定的意义。2鉴别诊断 本病应与伤风鼻塞相鉴别【辨证及治疗】 1. 分型论治 （1）肺气虚寒，卫表不固 （2）脾气虚弱，清阳不升 （3）肾阳不足，温煦失职 （4）肺经伏热，上犯鼻窍（1）肺气虚寒，卫表不固 主证：鼻塞，

6、鼻痒，喷嚏频频，清涕如水，嗅觉减退，畏风怕冷，自汗，气短懒言，语声低怯，面色苍白，或咳嗽痰稀。舌质淡，舌苔薄白，脉虚弱。检查见下鼻甲肿大光滑，鼻粘膜淡白或灰白，鼻道可见水样分泌物。 治法：温肺散寒，益气固表。 方药：温肺止流丹加减。方中以细辛、荆芥疏风散寒；人参、甘草、诃子补肺敛气；桔梗、鱼脑石散结除涕。此方气味温和，功能暖肺，而性带散，又能祛邪。鼻痒甚，可酌加僵蚕、蝉蜕；若畏风怕冷，清涕如水者，可酌加桂枝、干姜、大枣等。临床上亦可用玉屏风散合苍耳子散加减。脾气虚弱，清阳不升 主证：鼻塞，鼻痒，清涕连连，喷嚏突发，面色萎黄无华，消瘦，食少纳呆，腹胀便溏，四肢倦怠乏力，少气懒言，舌淡胖，边有齿痕

7、，苔薄白，脉弱无力。检查见下鼻甲肿大光滑，粘膜淡白，或灰白，有水样分泌物。 治法：益气健脾，升阳通窍。 方药：补中益气汤加减。方中人参、黄芪、白术、炙甘草健脾益气；陈皮理气健脾，使补而不滞；当归养血；升麻、柴胡升举中阳。若腹胀便溏、清涕如水、点滴而下者，可酌加山药、干姜、砂仁等；若畏风怕冷，遇寒则喷嚏频频者，可酌加防风、桂枝等。肾阳不足，温煦失职 主证：鼻塞，鼻痒，喷嚏频频，清涕长流。面色苍白，形寒肢泠，腰膝痠软，神疲倦怠，小便清长，或见遗精早泄。舌质淡，苔白，脉沉细无力。检查可见下鼻甲肿大光滑，粘膜淡白，鼻道有水样分泌物。 治法：温补肾阳，固肾纳气。 方药：肾气丸加减。方中熟地、山茱萸、山药

8、滋补肝肾；丹皮、泽泻、茯苓利水渗湿，辅助上三补药而为三泻，以补而不腻；配以桂枝、附子以温补肾中元阳，意在微微生火，即生肾气也。若喷嚏多、清涕长流不止者，可加乌梅、五味子等；若遇风冷即打喷嚏、流清涕者，可加黄芪、防风、白术；腰膝酸软者，可酌加枸杞子、菟丝子、杜仲等；兼腹胀便溏者，可酌加白术、黄芪、人参、砂仁。（4）肺经伏热，上犯鼻窍 主证：鼻痒，喷嚏频作，流清涕，鼻塞，常在闷热天气发作。全身或见咳嗽，咽痒，口干烦热，舌质红，苔白或黄，脉数。检查见鼻粘膜色红或暗红，鼻甲肿胀。 治法：清宣肺气，通利鼻窍。 方药：辛夷清肺饮加减。方中黄芩、栀子、石膏、知母、桑白皮清肺热；辛夷花、枇杷叶、升麻清宣肺气，

9、通利鼻窍；百合、麦冬养阴润肺。合而用之，有清肺热、通鼻窍之功。常见症状加减用药鼻粘膜肿胀较甚选加：车前子 泽泻 海藻。鼻塞甚、粘膜苍白选加：细辛 桂枝 木香等。喷嚏多选加：地龙干 蝉蜕 蛇蜕 僵蚕 全虫等。清涕量多难止者加：五味子 乌梅 柯子等。常见抗过敏性中药及方药生地 地肤子 蝉衣 石苇 金钱草 生山楂 珍珠母 黄苓 全虫 地龙 丹皮 浮萍 五味子 乌梅 旱莲草 茜草 黄芪 党参 辛夷 白术 防风 茯苓。小柴胡汤 麻杏石甘汤 桂枝汤 小青龙汤 等 中医方药的抗变态反应作用中医中药治疗变应性鼻炎疾病的特色在于辨证与辨病的有机结合，应当在辨证施治的同时，根据变态反应的各个病理阶段，选择有拟制该

10、阶段病理的药物，才能更好地提高临床疗效，现代医学认为变态反应性疾病是多种因素纠合在一齐的发病机制，以丨型变态反应为例，其发病过程如下：一、抗原的侵入二、IgE的产生三、IgE附着在肥大细胞（以上为第一阶段）四、抗原的再侵入五、抗原抗体的反应六、肥大细肥释放化学介质（以上为二第阶段）七、引起变态反应八、发病（以上为第三阶段） 药物的选择一、降低IgE效价的药物：（作用于丨型变态反应的第一阶段）近年耒盛行在方药中筛选其有降低IgE水平或IgE效价的药物，目前实验证明有甘草、柴胡、寄生、当归、泽泻、大枣、桃仁、龙胆草、砂仁、竹茹、人参等二、抑制变态反应介质的中药：（作用于丨型变态反应第二阶段）此阶段

11、是指在第一阶段产生的附着于肥大细胞表面的IgE抗体与抗原发生的反应，释放出化学介质阶段。目前研究证明作用于这一阶段的药物有：黄苓、细辛、牛膝、桂枝、麻黄、辛夷、牛胆、牡丹皮、积实、防己等三、作用于丨变态反应发病的第三阶段的中药：此阶段是指化学介质游离释放而出现平滑肌收缩，血管通透性亢进，腺体分泌亢进等药理作用阶段。中药的应用则以姜科植物为基源的生药为主，主要有：莪术、生姜、良姜、缩砂仁、白豆蔻、益智仁等【常用中药的研究】鹅不食草：鹅不食草挥发油成份可能调解细胞免疫抑制Th2细胞及细胞因子的产生，阻止以Tha-IgE-肥大细胞（嗜碱性粒细胞）、嗜酸性粒细胞为轴心的免疫反应6 。【常用中药的研究】

12、黄芪：具有补气升阳、益气固表、利水消肿等功效，含有黄芪多糖、氨基酸、黄芪皂苷、黄酮类、生物碱、旦白质、维生素及硒、硅、钴等徵量元素，能增强肌体免疫攻能。现代医学研究其含有的黄芪多糖，能使脾脏浆细胞增殖，促进抗体合成，并且能增强网状内皮糸统的吞噬功能，使白细胞数、巨噬细胞吞噬指数显著升高：可增强刀豆旦白A激发的T淋巴细胞增殖反应，同时对T细胞、B细胞、树突状细胞功能具有明显的增强作用，使过低的免疫反应恢复正常7 。【常用中药的研究】党参：党参中含党参多糖对由环磷酰胺和氢化可的松引起的动物免疫功能低下有一定的拮抗作用，不仅能使免疫器官胸腺脾脏的重量增加，而且吞噬指数也明显升高，其作用不但表现为促进

13、巨噬细胞的增殖，对巨噬细胞的活性也有明显的激活作用，强化肌体免疫力8 。辛夷：众多实验室研究证明了辛夷具有良好的抗过敏作用，其作用机制与抗过敏介质（SRS一A、His、PAF）阻止肥大细胞脱颗粒，减少P物质释，下调受体MRNA表达等有关9。【常用中药的研究】白术：能从多个方面增强免疫系统功能具有强壮作用10。防风：能抑制炎性反应及迟发型变态反应11。茯苓：茯苓多糖具有免疫增强作用，显著提高巨噬细胞吞噬功能，增强细胞免疫反应羧甲基茯苓多糖还有免疫调节诱发和促诱生白细胞调节素等多种生理活性12。【常用中药的研究】黄芩：能抑制抗原诱导的大鼠腹膜细胞组胺的释放，能抑制白三烯、B4的合成，且具有抗炎作用

14、13。丹皮清热镇痛，抗炎抗过敏，激活免疫系统的多种生物活性14。【常见的方药研究】补肾温肺法治疗变应性鼻炎：不仅能调介机体免疫功能，还可抑制局部的过敏性炎性反应，减少IgE的合成，减轻组织水肿。方药：仙灵脾20 细辛10 黄芪30 紫河车3 防风10 白术10 山茱萸10 荜拔10 大枣515清金法治疗变态反应性鼻炎的疗效研究：清热脱敏汤（甘老方）：桑白皮 黄芩 山栀 紫草 茜草 旱莲草 地龙 蝉蜕等 具有清金泻肺脱敏之功，并能降低血清IgE的作用16 。【外治法】1.局部外治法滴鼻法：可选用芳香通窍的中药滴鼻剂滴鼻。嗅法：可用白芷、川芎、细辛、辛夷共研细末，置瓶内，时时嗅之。吹鼻法：可用碧云

15、散吹鼻，亦可用皂角研极细末吹鼻；。塞鼻法：细辛膏，棉裹塞鼻。2.滴鼻剂外治研究中药滴鼻灵点鼻的机理研究。（见本科研究课题）3针灸疗法 体针：可选用迎香、印堂、风池、风府、足三里等为主穴，以上星、合谷、禾髎、肺俞、脾俞、肾俞、三阴交等为配穴。每次主穴、配穴各选12穴，留针20分钟，每日1 次，针用补法，10次为1疗程。灸法：可选用足三里、命门、百会、气海、三阴交、涌泉、神厥、上星等穴，悬灸或隔姜灸，每次23穴，每穴20分钟，10次为1疗程。耳针：可选神门、内分泌、内鼻、肺、脾、肾等穴埋针，或以王不留行籽贴压以上穴位，两耳交替，隔日1次，10次为1疗程。穴位注射：可选迎香、合谷、风池等穴，药物可选

16、当归注射液、丹参注射液、或维生素B1、维丁胶性钙、胎盘组织液等，每次1穴（双侧），每穴0.51ml。每3日1次，10次为1疗程。穴位敷贴：可选独头蒜或生附子捣烂，敷涌泉穴。临睡前敷，每日1次，10次为1疗程。亦可用斑蝥虫研粉，取少许撒于胶布，敷贴于内关或肺俞穴，约12小时后取去。若有小泡切勿弄破，或可用注射器抽吸水泡，每周1次，3次为1疗程。4按摩疗法 通过按摩以疏通经络，使气血流通，祛邪外出，宣通鼻窍。方法：患者自行先将双手大鱼际摩擦至发热，再贴于鼻梁两侧，自鼻根至迎香穴反复摩擦至局部觉热为度；或以两手中指于鼻梁两边按摩2030次，令表里俱热，早晚各1次；再由攒竹向太阳穴推按至热，每日23次

17、；患者亦可用手掌心按摩面部及颈后、枕部皮肤，用力轻柔，每次1015分钟；或可于每晚睡觉前，自行按摩足底涌泉穴至发热，并辅以按摩两侧足三里、三阴交等。【预防与调护】1.保持环境清洁卫生，避免或减少粉尘、花粉等之刺激。2.有过敏史之患者，应避免接触或服用易引起机体过敏反应之食物、药物，如鱼虾、海鲜、羽毛、兽毛、蚕丝等。3.锻炼身体，增强体质。【预后及转归】 本病经积极防治，可控制症状，但容易反复。部分病人可并发鼻窦炎、鼻息肉、哮喘等疾病。 【参考文献】1. 李鹏.鼻敏宁治疗过敏性鼻炎120例临床观察.新中医,1998,30(12):12.2. 张端和.小青龙汤加味治疗过敏性鼻炎的疗效观察.新疆中医

18、药,1996,(4):20.3.徐振华.泽泻汤加减治疗过敏性鼻炎.云南中医中药杂志,1997,18(2):19.4. 吴成人.过敏性鼻炎从瘀论治初探.陕西中医,1996, 17(12):544.5. 柳献云.中药治疗过敏性鼻炎用药规律探讨.山西中医,1999;15(3):45.6. 吉晓滨等.鹅不食草对实验性变态反应性鼻炎血清组织胺影响的观察.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志 2007,15(6):4527. 董鹏迭等.黄芪临床应用进展.中国医药论坛,2006,4(4):398. 严仲凯等.中国长白山药用植物彩色图志.北京人民卫生出版社,1997, 4049. 周义学等.浅谈辛夷抗过敏作用.现代医学与临床 2007 36（5）；4310. 龚非力. 医学免疫 .北京科技出版社 2000 18611. 寇翠平.黄