脑梗塞住院病历

1、脑堵塞住院病历脑堵塞住院病历脑堵塞住院病历羅病历首页袀病案号芀姓名工作单位无羅性别女家庭地址羅年纪66邮政编码（芁婚姻已婚住院日期2016-11-06螈民族汉病史收集日期2016-11-06羈籍贯病史陈说者（靠谱性）自己（靠谱）肅职业无过敏史无蚂主诉：左边肢体无力半年、加重伴头晕、头痛1天。葿现病史：患者半年前无显然诱因忽然晕倒，由家人送往我县人民医院就诊，行头颅CT检查明确诊断为脑拥堵急性发生，经住院治疗后病情好转出院，出院时左边肢体行动不便。患者于一天前出现头痛、头晕既而左边肢体行动不便加重，歇息后不见好转，遂于今天到我院就诊，经门诊诊断为“脑拥堵后遗症”收住住院。患者自觉病以来精神、睡眠

2、差，饮食、二便正常，无显然体重减少。螇既往史：高血压病史10余年，糖尿病史6年否定肝炎、结核等传患病史，无药物过敏史。膅个人史：出生当地，无疫区居住史，无抽烟及喝酒喜好。肂婚育史：19岁成婚，育有两子一女，均体健。羇家族史：否定家族性遗传病史。薅体格检查芅体温：36.5脉搏：69次/分呼吸：18次/分血压150/90mlHg艿一般情况：发育正常，营养中等，体型偏胖，自由体位，查体合作。虿皮肤黏膜：皮肤温度正常，未见黄疸、皮疹及出血点。芄淋奉承：浑身淋奉承未肿大。莅头部：头型正常，头发花白、散布平均，头部无疤痕。蚀眼：眼睑无水肿、结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光发射存在，

3、视力正常。肇耳：耳朵无畸形，外耳道无异样分泌物，乳突无压痛，听力正常。莇口：口唇无发绀，牙齿无零落，牙龈无充血及萎缩，扁桃体无肿大，声音无沙哑。蒅鼻:鼻道畅达，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。肁颈部：无抵挡，双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，未涉及甲状腺肿大，颈动脉搏动显然。衿胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸节律正常，双侧乳房对称，乳头无溢液，乳房皮肤无异样。肆肺脏：薄视：呼吸运动双侧相等，无异样起伏。蒂触：双侧呼吸动度均等，双侧语音震颤无显然差异，无胸膜摩擦感。芇叩：叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左边肩胛线第10肋间，双肺下界挪动度约4cm。袅听：呼吸音清，无病理性呼

4、吸音。薄心脏：袃视：心前区无异样隆起，心尖搏动位于左边第5肋间锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1.5cm。罿触：心尖部无震颤、没心包摩擦感及抬举性搏动。袈叩：心脏相对浊音界以下：蚄右边（cm）羀肋空隙蚁左边（cm）蚇2螄莁3膈2蒆袄4螁3袀膄6羄膂8莈注：锁中线距离前正中线9cm芇听：心率69次/分，心脏搏动有力、心律齐整，没心包摩檫音。肄腹部：荿视：腹部对称，无腹壁静脉曲张，无皮疹及瘢痕。肀触：腹壁娇贵，无压痛及反跳痛，肝脾未涉及。羆叩：无挪动性浊音。肄听：肠鸣音正常，无振水音。螀肛门及直肠：无肛裂及脱肛，直肠指检正常，未发现肿物，无狭小和压痛，无异样分泌物。蒈脊柱四肢：脊柱生理曲折正常

5、，四肢无畸形，肌张力正常。螅神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌，膝腱及跟腱反射正常，巴宾斯基征（）。膃最后诊断：初步诊断：膁脑拥堵后遗症脑拥堵后遗症芀高血压高血压螈糖尿病糖尿病芃初次病程记录薂时间：2016-11-06（一）（二）蚈本病例特色薇（1）、患者田秀连，女，66.（2）、患者于一天前出现头痛、头晕既而左边肢体行动不便加重，歇息后不见好转，遂于今天到我院就诊，经门诊诊断为“脑拥堵后遗症”收住住院。患者自觉病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常，无显然体重减少。高血压病史10余年，糖尿病史6年否定肝炎、结核等传患病史，无药物过敏史。查体：体温：36.5脉搏：69次/分、呼吸：18次

6、/分、血压150/90mlHg、自由体位，查体合作。（二）、初步诊断：脑拥堵后遗症、高血压、糖尿病（三）、诊断计划：、进一步圆满有关协助检查。、降血压、活血化瘀、改良微循环等对症治疗。、低盐、低糖、低脂饮食。2016118今天查房：患者住院第3天，神志清，左边肢体行走无力缓解，头晕症状减少，血压：140/90mlHg，饮食尚可，二便如常，连续对症治疗。20161111今天查房：患者住院第6天，血压135/75mlHg,左边肢体无力显然减少，可自由行走，头晕、头痛症状减少，饮食、睡眠、二便如常，连续坚固治疗。20161115出院记录患者田秀连，女，66岁。于一天前出现头痛、头晕既而左边肢体行动不便加重，歇息后不见好转，遂于今天到我院就诊，经门诊诊断为“脑拥堵后遗症”收住住院。患者自觉病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常，无显然体重减少。高血压病史10余年口服阿司匹林、尼群地相同药物治疗，糖尿病史6年口服二甲双胍等药物治疗，否定肝炎、结核等传患病史，无药物过敏史。查体：体温：36.5脉搏：69次/分、呼吸：18次/分、血压150/90mlHg、自由体位，查体合作。住院初步诊断为：脑拥堵后遗症、高血压、糖尿病。经过降血压、活血化瘀、改良微循环等对症治疗后，患者头痛、头晕及左边肢体麻痹、酸软减少，行走无力等症状消逝，面色红润，精神食欲、睡眠恢复正常。查体：体温：36.2，脉搏：7