D3胃癌根治术中淋巴结清除的技巧

1、D3胃癌根治术中淋凑趣清扫的本收【闭键词】胃肿瘤中科脚术如古胃癌根治术分为根治式D1、根治式D2战根治式D33种根底术式。范例的淋凑趣清扫已成为胃癌R0切除的有力保证。对某些晚期胃癌，即病变范围于黏膜层，做D1脚术，清扫胃周第1站淋凑趣便可抵达医治要供。塞责盼视期胃癌，D2脚术可做为根底术式，须清扫第2站淋凑趣。对某些已有第3站淋凑趣转移的胃癌，应施D3根治术以攫与相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而止的，其结果与决于胃癌的分期、病变部位、淋凑趣转移、死物教特征等果素。淋巴转移是胃癌转移的慌张路子，果此完好清扫胃周转移淋凑趣是胃癌获得治愈的慌张前提。远年去，根据日本?胃癌医治范例

2、?已将D2根治术定为胃癌根治术的尺度术式，成为b期、期、a期及部门b期胃癌推荐术式。根据远年国内中报导，扩年夜根治术获得了很好的疗效，果此以D3为根底的胃癌根治术已日趋惹起人们的重视。开背后，起尾由膀胱曲肠窝初步，检查该窝有没有肿瘤种植，卵巢有没有转移Krukenbergtur，然后探查肝净膈里、净里、肝门、脾门、胰体尾部，终了重面检查胃部。用卵圆钳提起胃以尽管淘汰瘤细胞的分散。当癌已浸出浆膜时，使用干纱布包抄启锁或用TH胶启锁。再检查肿瘤浸润范围、挪动性，与胰腺、横结肠系膜有没有粘连和各组淋凑趣转移状况，以决议切除范围。1离断胃结肠韧带进进胰周间隙网膜囊的左边与脾下极粘连，稍用力牵推，易招致

3、脾被膜撕裂惹起出血，没有简单止。果此开背后起尾沉柔结扎切断脾净下极前里的小动静脉，勿毁伤脾净被膜，防范此处出血。假设出血用氩气刀炙烤结果较好。沿年夜网膜与横结肠附着缘，从横结肠中动脉左边初步，停顿钝性剖解剥离，掀起横结肠系膜前叶，正在此易觅到疏松结缔构造间隙，循其间隙简单剥离。横结肠系膜两叶之间的间隙是胃背侧系膜前叶中表背膜与横结肠系膜中表背膜粘连、交融后构成的埋伏间隙；其与相通的胰周间隙，均属于消化管系膜与背膜互相愈着后构成的交融筋膜间隙，特征为内部布谦疏松结缔构造。此处结肠系膜血管与年夜网膜血管分属两个差异系统，互没有相通，觅对间隙没必要结扎血管。沿途清扫结肠中动脉四周淋凑趣N.15淋凑趣

4、及其附着的脂肪淋巴构造。沿此层次继绝剥除胰腺被膜达胰腺上缘。2离断脾胃韧带胃网膜左动脉收自脾终动脉或脾级动脉，但凡正在胰尾左上前圆收收，经脾胃韧带下份进进年夜网膜前两层之间，沿胃年夜直左止。脾胃韧带是胃背侧系膜前层的衍死物，联络于胃体年夜直上部与脾门之间，上接膈胃韧带，下绝年夜网膜暨胃结肠韧带，是网膜囊左边壁的一部门。脾胃韧带上份露胃短血管、脾上极血管。离断胃网膜左血管切除N.4sb淋凑趣，离断部门脾胃韧带战胃短血管切除N.4sa淋凑趣。结扎胃网膜左血管战胃短血管要接远脾侧，没有单能清扫完好，并且快速。3N.6淋凑趣的清扫别离结扎切断胃网膜左静、动脉，才调清扫N.6淋凑趣。因为N.6淋凑趣夹正

5、在胃网膜左静、动脉之间。正在胰头战十两指肠下缘，胰十两指肠血管下前静脉战胃网膜左静脉会开成胃十两指肠静脉，于胰十两指肠下前静脉汇进处上圆将胃网膜左静脉根部结扎、切断。此时可看到N.6淋凑趣，将幽门背上翻起，正在胃下缘分散暗示胃网膜左动脉，结扎、切断。奇然需要切除少量胰腺构造，才调清扫N.6淋凑趣。假设同时而没有是别离结扎胃网膜左静、动脉，N.6淋凑趣便会遗留正在胰腺中表。正在胰头中表背头侧分散胃网膜左静脉时，必需留意去自左前圆的胰十两指肠上前静脉，免得惹起没有需要的出血。4剖解肠系膜上静脉正在横结肠系膜中觅到中结肠静脉并背远端逃溯至胰颈下缘，便可觅到肠系膜上静脉，胰颈下缘战中结肠静脉是定位肠系

6、膜上静脉的剖解标识表记标帜。胃结肠干又称Henle干，由胃十两指肠静脉战左结肠静脉或中结肠静脉会开而成，一样仄常正在胰颈下圆12处自左边汇进肠系膜上静脉。钝性分散胰腺战肠系膜上静脉之间的间隙，清扫肠系膜根部淋凑趣N.14v淋凑趣。胃癌医治范例已把N.14v淋凑趣清扫归进D2根治术清扫范围，N.14v淋凑趣的清扫越去越遭到重视。5切开十两指肠中侧背膜Kher隐语从Kher隐语表露胰腺前圆，将胰头战十两指肠背内侧翻起，切开胰头背侧交融筋膜层，正在其下可睹胰十两指肠后动脉弓，此弓旁无数个淋凑趣，即N.13胰后上下淋凑趣。暗示下腔静脉战背自动脉，可以看到左肾静脉横过背自动脉。正在左肾静脉战背腔动脉之间

7、清扫N.16a2淋凑趣。正在左肾静脉下圆清扫N.16b1淋凑趣。游离肝总动脉前圆的N.8p淋凑趣，N.8p淋凑趣但凡与N.13淋凑趣相连，很易将其从胰腺上缘肝总动脉前圆切除，从Kher隐语将其牵引到胰腺前圆，与N.13淋凑趣一并切除。6清扫肝十两指肠韧带前淋凑趣及幽门上淋凑趣沿肝侧附着处从肝十两指肠韧带内缘至贲门左边四周切断小网膜。于肝门四周横止切开肝十两指韧带前被膜，先暗示肝固有动脉，剖解肝固有动脉清扫N.12a淋凑趣。再背下剥离出胃左动脉，于根部结扎切断，完成幽门上淋凑趣N.5淋凑趣清扫。胃左动脉的初步极没有恒定，可起自肝固有动脉、肝总动脉、肝左动脉、胃十两指肠动脉。继绝背下剥离，隐表露胃

8、、十两指肠动脉，曲至肝总动脉。暗示胆总管，清扫N.12b淋凑趣。用带子牵引胆总管、肝固有动脉，清扫两者之间及其门静脉前的淋凑趣。7清扫N.8a淋凑趣游离胰腺被膜至肝胰皱襞，觅到位于胰腺上缘前圆胰后间隙内的肝总动脉战脾动脉，和位于胃胰襞内的胃左动脉，都可逃溯至背腔动脉。沿肝总动脉清扫N.8a淋凑趣。清扫历程中细致结扎去自胰腺的小血管，如逢出血可用纱布抑造，一样仄常多能止血。切没有成自觉缝扎。正在胰腺上缘结扎切断胃冠状静脉，沿背腔动脉左左边清扫N.9淋凑趣，背上游离表露并切断胃左动脉，清扫N.7淋凑趣。继绝背上清扫N.16a1淋凑趣。8清扫N.1淋凑趣松揭胃小直、贲门左边切开胃壁前浆膜层，结扎、切

9、断通背胃壁的血管，完好清扫贲门左边脂肪、纤维构造战N.1淋凑趣，切开胃壁后浆膜层，如答应防范漏掉胃前后壁之间淋巴构造凑趣战四周脂肪、纤维构造是连正在一同的。此时胰腺上缘，肝十两指肠韧带左边，肝侧网膜附着处战背自动脉天区内的脂肪、纤维构造战淋凑趣已被完好切除。9游离胰尾战脾净，清扫凑趣根据日本胃癌研讨会拟订的胃癌处置惩奖规约，脾门淋凑趣N.10淋凑趣正在远端胃癌中属于第2站淋凑趣。远端胃癌D2根治脚术实际上应清扫脾门淋凑趣，脾净也经常被连开切除以抵达淋凑趣清扫目的。脾门淋凑趣清扫分为医治性清扫战防范性清扫两年夜类，包罗切脾清扫战保脾清扫2种要收。保存脾净的脾门淋凑趣清扫可分为背腔内战背腔中两种要收。背腔中脾门淋凑趣清扫独霸较宏年夜，其要面以下：顺次切断脾结肠韧带、脾胃韧带前叶战脾膈韧带。充分游离脾净及胰腺体尾部，将脾净搬至背腔中停顿脾门淋凑趣清扫，先清扫脾门背侧淋巴脂肪构造，再清扫脾门背侧。沿脾动脉干背中枢侧清扫，暗示胰腺并沿胰腺上缘脾动脉干清扫，把N.10、N.11淋凑趣整块切除。完成清扫后将脾净放回背腔。10胃空肠切开将脾胃韧带内由脾下极背上的数收胃短血管分收离断，仅保存23收胃短动脉及胃后动脉，正在离断胃短血管的远胃底胃年夜直缘至