中医院病历书写制度_第1页
中医院病历书写制度_第2页
中医院病历书写制度_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、中医院病历书写制度1、病历记录应用钢笔书写，文字力求通顺、完整、简练、 准确，字迹清楚、整洁、不得涂改、剪贴，要签全名。2、病历一律用中文书写，诊断应按照疾病分类名称填写。3、门诊病历的书写要求：要简明扼要。要做到“五有一签名”，即主诉，病 史，检查，诊断或印象诊断，处理，签全名。复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和 病情演变，注意新的体征，补充必要的辅助检查和特殊检查。 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，书写要求同初 诊。每次诊查，均应填写日期。急诊病历注明时间，法 定传染病应注明疫情报告情况。请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步诊断 在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在病

2、历上填写检查所见，诊断 和处理意见并签名。门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院 证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4、住院病历的书写要求： 新入院的病员须填写入院记录。内容包括姓名、性 别、年龄、婚姻、民族，职业、住址、籍贯、入院日期、记 录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、 个人史，女病员月经史、生育史、家庭史、以及体格检查、 辅助检查、初步诊断、治疗处理意见等，书写医师签全名。 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后二十四小时 内完成。再入院病员，应写再入院记录。5、病程记录：首次病程记录要详细，包括姓名、性别、年

3、龄、促使本 次就诊的主要原因、体格检查、辅助检查、诊断依据、初步 诊断、鉴别诊断、诊疗计划。以后的病程记录要重点突出， 防止繁琐。应包括以下内容:病情变化、本科及他科会诊医生 的病情分析、诊疗意见、特殊检查结果及其判断、诊疗操作 的经过情况、特殊治疗的效果及其反响、重要医嘱的更改及 其理由、家属及有关人员的反映、修正诊断的理由、术前准 备、讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等均应详细地填 入病程记录内，或另附手术记录单。住院时间较长的病人, 应定期（一周）作阶段小结，一般应每2-3天记录一次，危重 病员和病情骤然恶化的应随时记录。6、转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详 细的转诊记录，科主任审查签名。7、各种检查报告单应按顺序，标准粘贴，保持整洁。8、出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录包括入 院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、住院经过、出院 时情况、诊断、出院医嘱。死亡记录主要包括病历摘要

人人文库> 全部分类> 办公材料 > 办公文档

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论