医疗机构自查报告表共13

1、精选优质文档-倾情为你奉上医疗机构自查报告表模版仅供参考，切勿通篇使用篇一：医疗机构依法执业自查表医疗机构依法执业自查表一一、基本情况机构名称：；法定代表人：；单位地址：；负 责 人： 负 责人：；联系电话：；邮政编码：；执业医师：人； 执业助理医师： 人；持护士执业证书：人；药剂人员：人; 医技检验人员：人；核准床位数：；实际开设床位数：。注：本表一式两份，一份自留，一份交监督检查组。单位（盖章）：日期：年月 日医疗机构依法执业自查表二单位名称：；单位地址：负责人：；联系电话单位（盖章）： 日期：年月 日篇二：医疗质量自查报告及整改措施精选优质文档-倾情为你奉上陇西县红十字眼科医院20 xx

2、年第一季度医疗质量自查报告及整改措施 根据医疗机 构医疗质量安全整顿活动的要求， 我院对重点科室、重点部门进 行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、 措施和具体整改责 任落实汇报如下：一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的 要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实， 检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案桂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高

3、。我们通过安全大会的形式， 对全员进行质量安全教育， 并与 各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了 “医疗质量安全”等培训。安全检查检查 结束后，院质量控制科召开会议， 认真研究分析检查中发现的问 题和纠纷隐患，找由核心问题和整改措施，然后召开科长、护士精选优质文档-倾情为你奉上长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划， 各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一 次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达 95蛆上。(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事

4、件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。(四)护理管理方面(1)护理管理组织能够严格按照护士条例规定实施护理管理工作，组织护 士长及护理人员认真学习了 护士条例，确保做到知法、守法、 依法执业。(2)护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。(3)临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围 手术期患者实施术前访视和术后回访， 设计了规范的计划。 各科 室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。第3页精选优质文档-倾情为你奉上(五)、医院感染管理(1)建立健全了医院感染管理组织根据国家医院感染管理办法，我院建立和完善

5、了医院感 染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任。(2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实我院根据实际情况和任务要求， 每年制定医院感染管理工作 计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议， 总结近期医院感染管理工作情况， 解决日常工作中发现的带有普 遍性的问题，布置下一时期的工作重点。(3)加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员 的医院感染控制和消毒隔离意识(4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低 了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了 一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管 理办法”，一次性使用医疗、卫生用品

6、由设备科统一购进、储存 和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效 期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。精选优质文档-倾情为你奉上二、存在问题：（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估， 仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理， 抗生素应用档次过高，

7、时间过长。（三）住院病历书写中还存在不少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查 房内容分析少，有的象记流水帐。2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。三、整改措施：（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质 量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学 习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主精选优质文档-倾情为你奉上动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科， 要想提高医疗质量，不但要学习医 学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务

8、人员树立起正确的质 量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动 的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员 职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。 要认真组织学习 医院工作人员岗位 职责、医院常用法律法规选编、医疗质量与安全管理手册， 医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责， 20 xx 年3月份组织一次全员医技、 法规、制度、职责等有关知识的考 核，成绩记入个人档案。 加强医务人员的质量管理基本知识的学 习，提高医务人员的质量意

9、识、安全意识与防范意识。（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通精选优质文档-倾情为你奉上过经济处罚，给予惩戒2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效， 不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法, 保证住院病历的及时归档和安全流转。4、进一步加强医院感

10、染的监控。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、 环境卫生监测等工作上下大功夫， 严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣 传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控 制小组的职责，配合院感办积极开展工作， 杜绝医院感染事件的 漏报。5、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精精选优质文档-倾情为你奉上神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制

11、度的落实。提高细菌培养、药敏试验率， 保证合理使用抗篇三：医疗机构监督检查活动自查报告基层医疗机构监督检查活动自查报告按照丰台区卫生局下发的关于印发丰台区 20 xx年基层 医疗机构监督检查活动方案的通知 （丰卫发20 xx81号） 文件精神，我中心高度重视， 积极部署开展此项工作， 现对我中 心的监督检查活动进行自查，形成报告如下：一、加强领导，落实责任我中心根据丰台区 20 xx年基层医疗机构监督检查活动方 案，成立了监督检查工作小组，由中心主任*任组长、副主任*任副组长，小组成员由中心办公室、医政科、护理部、院感 等科室负责人组成， 将任务层层分解，责任到人，明确以医务科 为具体组织部门

12、，开展全面的监督与检查工作。二、依法执业自查情况1、规范执业，依法开展医疗工作。精选优质文档-倾情为你奉上严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务 人员准入制度，我院一个中心五个站的医疗机构执业许可证均在 有效期内，医院按照医疗机构执业许可证的执业范围开展诊疗活动，无超范围执业及其他应变更未变更项目、无医疗机构名称或科室名称不规范、无违规发布医疗广告等现象。2、规范行医，加强医疗质量管理。我中心共有职工104人，均在中心人事备案，临床、医技人 员90人，均依法取得执业证、资格证并在许可的范围内开展工 作，无非卫生技术人员从事诊疗活动现象，确保医疗安全；未发现无资格、非卫技人员执业、

13、 无本机构注册证书、实习或进修医 生独立执业的情况；加强工作人员个人防护措施， 每两年进行一 次健康检查；并且定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训， 以及医疗服务职业道德教育。 我中心根据 医疗机构管理条例的有关要求，认真贯彻各项医疗法规， 组织全体医务人员认真学习贯彻执业医师法、药品管理法、医疗事故处理条例、医疗机构管理条例、护士管理管理办 法、医疗机构工作制度及各级各类医务人员职责、院内感染管理等医疗法规，进一步完善各科室岗位职责和规章制度。 各科室也完善了相关规章制度，如医疗质量检查制度、病例讨论 制度。医疗机构还进行了全院医疗人员医疗法规、医疗管理制度第9页精选优

14、质文档-倾情为你奉上的考试，全院医护人员按医疗法规要求做到了及时注册持证上岗。三、医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况1、我中心已成立医疗质量控制管理委员会，制定了工作制度与工作方案， 每月以检查组的形式统一对中心医疗、护理、院感、影像、检验、 药房等工作质量、技术操作质量进行大检查，质控小组认真分析 检查中由现的问题和纠纷隐患，对发现的问题提由有针对性的改进措施，实行责任追究制，纳入中心绩效考核。2、严格执行诊疗、护理常规、规范；严格执行门诊病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范、 药品管理 规范。坚持每月一次的处方点评制度， 加大奖惩力度。加强三基 三严的培训与考核， 按照年

15、初制定的工作计划， 由医政科、护理 部定期对全院医务人员进行考核，参培率、合格率务必达到95% 以上。3、加强医技科管理，严格按照有关管理规范开展工作。规范检查工作流程，端正职业服务理念；提高服务质量；检查流程规范化，对急，重病人，优先检查，检查报告按时发生；杜绝生、 冷、硬、顶、推委现象；建立改善医患沟通和谐关系，学讲文明 规范言语，主动加强与病人的交流；倾听病人与家属合理意见， 及时改进。“以病人为中心”的服务理念落实在工作岗位上，第10页精选优质文档-倾情为你奉上坚持为病人服务满意度方向发展。 规范执业正当行为。 把好医疗 质量管理，精心细致做好检查， 确保医疗服务安全性， 检查诊断 准

16、确性。三、医院感染管理自查情况贯彻落实医院感染管理办法，我中心成立了 “医院感染 管理委员会”，制定了医院感染暴发应急控制制度和相关措施， 设立了医院感染控制专职管理人员，制度和岗位职责明确。严格制定并落实消毒隔离制度，对职工定期培训、对科室定期检查。严格区域划分，有标识，人员做好防护工作，工作人员 进行操作时严格遵照规范流程和无菌操作制度，做好手卫生工作。使用消毒剂时，遵照消毒剂使用的原则，现用现配，浓度配制及监测符合要求，做好物品消毒记录。高压蒸汽灭菌：建立健全消毒隔离制度，严格分区，布局合理，消毒灭菌物品严格按照规范流程处置，消毒物品严格监测， 符合要求。每月做好生物监测，以及空气培养、

17、物体表面培养监测工作。中心治疗室、换药室以及社区站治疗室日常做好清洁卫生及空气、物表消毒工作，并做好记录。 工作中严格执行规章制度和 操作流程。每月做好空气培养、物表培养监测工作。第11页精选优质文档-倾情为你奉上我中心口腔科于4月下旬开始营业，严格制定科室规章制度、 工作流程、岗位职责，现配备口腔科专用小型高压蒸汽灭菌器一 台，超声波清洗器一台，以及口腔科专用设备与器械，能够满足业务工作的需求。工作中严格遵守和口腔科消毒规范及口腔科诊 疗器械消毒隔离制度， 做到一人一机，进入口腔内的所有诊疗器 械，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求，并做好消毒记录， 工作人员做好个人防护， 每日做好口腔科终

18、末消毒工作，要求有记录。污水处理：我中心污水处理，由专人负责，持证上岗，建立 相应的规章制度、操作流程、岗位职责。每日有专人监测2次， 监测结果合格。经丰台区水务部门检测结果合格。医疗废物管理：我中心对本单位产生医疗废物的科室、社区站，健立健全医疗废物管理的规章制度， 做好医疗废物三级管理。 成立医疗废物管理委员会，主任由中心主任（法人）担任，和中 心各科室及社区站职工签订医疗废物管理责任书，做到严格管理，职责明确；院感部门专人负责，对职工进行医疗废物管理的全员 培训，对科室和社区站定期检查；医疗废物产生地的科室及社区 站的负责人作为直接责任人负责本科室、社区站的医疗废物管理工作。中心及下属四个社区站分别和北京二清集团签订医疗废物 转运协议，按照规范流程收集、暂存、转运医疗废物，并做好交第12页精选优质文档-倾情为你奉上接记录。每月做好医疗废物自查和消毒工作，要求有记录。每月院感部门人员对科室和社区站进行检查，检查结果纳入绩效考核管理。医疗废物专用包装袋、及各种容器质检报告合格。一次性物品管理：采购部门对一次性医疗无菌物品和消毒物品的购置流程符合院感管理要求，索取三证及质检合格证， 存放符合规范要求，并有一次性无菌物