焦虑障碍及其治疗进展马崔

1、焦虑障碍及其治疗进展1焦虑障碍谱焦虑症焦虑与抑郁共病焦虑症的治疗2焦虑障碍谱（1）焦虑障碍的分类SP/SADPanicDisorderPTSDGADOCD焦虑障碍抑郁障碍“一般被认为的焦虑障碍可细分为不同的病症(OCD)他们都有一些相同的症状”3焦虑障碍谱（2）焦虑疾病谱抑郁症和心境恶劣广泛性焦虑症（GAD)惊恐障碍（PD)强迫症（OCD)社交焦虑症（SAD)单纯恐怖创伤后应激综合症广场恐怖4焦虑障碍谱（3）美国各类焦虑障碍的发病率 类型 终身发病率(%)社交焦虑症 13.3惊恐障碍 3.5强迫症 2.3广泛性焦虑障碍 5.1创伤后应激障碍 7.85焦虑障碍谱（4）发病年龄焦虑障碍的平均发病年

2、龄为16.4岁；社交焦虑症的平均发病年龄最早，为11.6岁；惊恐障碍的平均发病年龄最晚，为23.8岁；焦虑障碍患者中重性抑郁症发病的平均年龄为23.6-25岁。6焦虑障碍谱（5）焦虑障碍的特点焦虑障碍是一种慢性疾病，具有较高的复发率，未经治疗病症很难缓解；患者较易发展为抑郁症或成隐性障碍；女性罹患焦虑障碍的风险高于男性(约1.5-3倍);焦虑障碍患者大多受教育程度低，从事低薪工作或失业7焦虑障碍自杀倾向紧张/焦虑担心/害怕回避行为注意力无法集中强迫思维/动作抑郁坐立不安躯体化症状（心悸、胸闷） DSM-IV. Washington, DC: APA; 1994.焦虑障碍谱（6）焦虑障碍的症状8

3、焦虑障碍谱（7）焦虑障碍的精神症状恐惧与不安内在压力与坐立不安易激惹注意力不集中惊吓反应过度过度敏感的躯体感觉睡眠障碍9焦虑障碍谱（8）焦虑障碍的躯体症状肌肉张力增加，导致局部疼痛、强直的震颤多汗心悸胸部紧缩感和不适呼吸短促口干吞咽困难腹泻尿频性欲减退眩晕麻木、麻刺感昏厥10焦虑障碍谱（9）各类焦虑障碍患者一生中并发抑郁症情况焦虑障碍 合并抑郁症(%)社交焦虑症 44惊恐障碍 50-65强迫症 67广泛性焦虑障碍 60-76创伤后应激障碍 4811焦虑症（1）定义和概念：属神经症范畴，是以焦虑情绪为主的神经病，主要有惊恐障碍和广泛性焦虑两种，焦虑症状是原发性，继发于其它躯体疾病的焦虑应称为焦虑

4、综合征，其它精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，亦不诊断为焦虑症。焦虑是一种保护性反应，焦虑过度才有病理意义12焦虑症（2）流行病学情况美国NIH统计：美国大约有1600万人患焦虑症，年龄1854岁，其类别包括恐怖障碍、强迫障碍、创伤后应激障碍，社交恐怖及焦虑症：Lade等报导2%4.7%ECA资料报导：焦虑障碍的现患病率为17.2%，终生患病率为24.9%（1994）我国焦虑症及抑郁症终生患病率：焦虑症（5.3%) 抑郁症（4.2%）（2003）13焦虑症（3）焦虑症的神经生化学说5HT和NE的平衡失调氨基丁酸DA受体学说：如5-HT受体、肾上腺受体，苯二氮

5、卓受体乳酸盐14焦虑症（4）焦虑症的临床类别惊恐障碍（急性焦虑症）广泛性焦虑（慢性焦虑症）焦虑症的主要临床表现睡眠障碍 出汗 胸部压迫感 震颤或抽动 低热 疲劳 肌肉紧张 头晕 呼吸困难 注意力难集中 头痛 恶心 焦躁 尿频15焦虑症(5)急性焦虑症（惊恐障碍）是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状神经症，这种发作并不限于任何特定的情境，具有不可预测性。继发惊恐发作可见于其它精神障碍，如恐惧症、抑郁症和某些躯体疾病，如癫痫、心脏病、内分泌疾病等。临床主要表现： （1）无明显诱因，特定环境，不可预测； （2）发作间期除害怕再发作，无其他症状； （3）发作时表现强烈的恐惧、焦虑和自主神经症状，并有人

6、格解体、现实解体、濒死感等； （4）突然发作，迅速达到高峰，意识清，事后能回忆； （5）病人难以忍受，无法摆脱； （6）在一个月内至少有数次的发作。16焦虑症（6）广泛性焦虑：广泛而持续的焦虑，表现对当前客观不存在的某种威胁或危险或不幸事件的担心和害怕，有的患者不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆，惶恐不安广泛性焦虑患病率：我国综合医院门诊为1.9%（上海），美国报导终身患病率5%广泛性焦虑并发心血管疾病和死亡率高达其他人群26倍广泛性焦虑在综合性门诊易被诊断为神经官能症，神经衰弱等17焦虑症（7）广泛性焦虑（GAD）在焦虑症的重要性广泛性焦虑容易转为抑郁症40%广泛性焦虑同时

7、患有MDD，有GAD家族史者，MADD的患病率是仅患MDD的两倍，GAD通常比MDD发病早广泛性焦虑治疗难度大18焦虑与抑郁共病（1）共病及其概念Comorbidity：共病，合病，同病，并存病概念除索引疾病外，还存在早已存在的或发生于索引疾病过程中的其它疾病 （Feinsteim 1970）一段时间内同一病人患有两种或两种以上的疾病（ Buker 1990）19焦虑与抑郁共病（2）共病的情况焦虑障碍和抑郁障碍的共病率：19.2%50%70%以上的抑郁患者伴有焦虑症状超过50%的焦虑症患者伴有抑郁症状焦虑与抑郁共病可见于其它疾病，如其它神经病，躯体疾病，精神活性物质滥用等焦虑与抑郁共病的患者病

8、情更严重，处理难度大20焦虑与抑郁共病（3）共病的表现形式焦虑和抑郁诊断重叠亚临床诊断重叠Ad Da ad（MADD）症状或症状群重叠 21焦虑与抑郁共病（4）两者共有的症状：睡眠障碍，精神运动性激越，内疚，注意力集中困难，食欲减少，非特异性心脏或胃肠症状两者不共有的症状抑郁症：情绪低落, 兴奋减低, 自杀观念强焦虑症：过份担心，发抖，肌肉紧张，出汗，口干，恶心，尿频22焦虑与抑郁共病（5）共病的特点及危害性症状较严重诊断不容易功能损害严重治疗效应差预后较差自杀率高23焦虑与抑郁共病（6）共病的病因和发病机制5HT动态平衡失调学说 5-HT （Anxiety） 5-HT 5-HT神经突触（De

9、pression） Natt D: J Clin Pychiatry 1997；58突触前膜5HT1A受体功能低下学 从丁螺环柄的治疗作用机理可以提示这一学说相同遗传因素不同的表现形色5-HT在脑部有不同功能分布区域24焦虑症的治疗（1）抗焦虑药的进展历史催眠镇静药：三溴剂、利眠宁、安眠酮、巴比妥类苯二氮卓类：如舒乐安定、硝基安定、氯硝安定、氯羟安定、佳静安定抗焦虑药：安他乐，安宁，丁螺环酮、（Buspirone）、坦度螺酮（Tandospirone）抗抑郁药SSRIs、SNRIs、TCA其它增效剂 25焦虑症的治疗（2）惊恐障碍（急性焦虑症）苯二氮卓类抗焦虑药抗抑郁药合并用药26焦虑症的治疗

10、（3）广泛性焦虑（慢性焦虑症）选用二种以上的联合用药心理治疗有重要作用：如认知行为治疗，支持疗法、松弛疗法等27焦虑症的治疗（4）焦虑与抑郁共病治疗联合用药：SSRIs合并其它类药物：如安定类、抗焦虑药、增效剂、抗精神病药物28丁螺环酮的药理特征及临床应用（1）药理学特征抗焦虑作用：完全性激动突触前膜5-HT受体，降低突触间5-HT浓度而起到抗焦虑作用，抗抑郁作用：部分性激动突触前膜5-HT受体，相对增强5-HT的活性而起抗抑郁作用对DA的作用：有激动和阻断两种结果29丁螺环酮的药理特征及临床应用（2）抗焦虑：主要是急性焦虑2030mg/日，老年不超过15mg/日抗抑郁：主要作为增效剂，剂量相对减少其它焦虑症状：其它躯体疾病和一些精神病态所引起的焦虑有报导使用于其精神障碍：如强迫症、冲动行为、精神发育迟滞、活性物质依赖戒断等30丁螺环酮的药理学特征及临床的作用丁螺环酮与BD2比较 BDZ 丁螺环酮肌肉松弛作用 + -镇静/催眠作用 + -常用量时造成运动功能障碍 + -常用量时造成认知功能障碍 + -依赖性 + -撤药综合征 + -对GABA受体的直接作用 + -和BDZ受体结合 + -过量服用的危险性 + -和酒精的相互作用 + -31丁螺环酮的药理特征及临床应用（4）丁螺环酮至今未见到一例因丁螺环酮过量致死的报道。国外有人以mg/d连续使用周仍未见有明显