本科重症与复苏2013课件

1、武汉大学中南医院杜朝晖重症监测治疗 Intensive care unit （ICU）加强护理单位 加强护理单位重症监测治疗室重症监测治疗中心重症监护中心加强医疗单位加强医疗科 ICU的由来雏形建于二十世纪40年代随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危重病抢救效率大为提高逐渐形成ICU这样一种治疗和管理模式 ICU的由来麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争 麻醉医生常参与各种抢救 在先前麻醉恢复室基础上， 发展成专门抢救危重病例 的场所麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争 ICU的由来 如1942年，波士顿大火 麻省总医院 同时涌入39名重伤员 不得不组织专班抢救 获得成功经验

2、铁肺，抢救呼吸肌麻痹的利器 ICU的由来1959年，美国巴尔地摩，Peter Safar建立第一个ICU设床3张，供术后和小儿麻痹症患者使用 二战期间的战地休克病房ICU的由来 ICU的由来国内1980年前后开始陆续组建本院ICU筹建于1992年 重症医学科（一门新兴综合学科， 临床二级学科，320.58）专科监护病房 综合性ICU （general ICU）专科ICUSICU，外科ICU(surgical ICU)CCU，冠心病监测治疗ICU(coronary heart disease care unit)RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care uni

3、t)ECU，急诊ICU(emergency care unit)PICU，儿科ICU(pediatric ICU) 仪器设备监测设备辅助检查设备抢救设备其他设备 监测设备监测项目基本生命体征心电图、间接动脉血压、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率、体温血流动力学指标中心静脉压、直接BP压、肺动脉压、肺毛细血管楔压(PCWP)、心输出量呼吸功能指标潮气量、气道压、吸入氧浓度、呼气末CO2浓度(ETCO2)其他监测项目颅内压等辅助检查设备血气分析仪电解质测定仪血糖测定仪血、尿及粪常规检查仪器肝肾功能检查仪器床边B型超声检查仪床边X线机抢救治疗设备微量输液泵推注泵滴注泵其他设备中心供氧设备中心负压吸

4、引设备活动可升降病床应急照明灯空气消毒器备用电源收治对象经严密监测和积极治疗，有可能恢复的危重患者收治对象不属于收治范围的脑死亡患者晚期肿瘤，或其它疾病终末期 无治愈可能者特殊传染性疾病者血流动力学监测 血流动力学 (hemodynamics)循环系统的流体力学，研究循环功能血流动力学监测技术的分类：无创性技术脉搏、心率、袖带测血压有创性技术经动脉或静脉穿刺，置入导管获得数据 血流动力学监测英国医师哈维(1578-1657)首先阐明血液循环 体循环 心脏 肺循环左心室右心室 心输出量 (CO, cardiac output)循环系统的核心：心脏的泵功能心输出量(心排血量)： 考察心脏的泵功能的

5、根本指标血流动力学监测的目的： 了解心输出量，及对其影响的因素 心输出量 (CO, cardiac output)每搏输出量(每搏量)每次搏动一侧心室射出的血量心输出量每分钟一侧心室射出的血量每搏量心率 心输出量 (CO, cardiac output) 心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心 率 心输出量 (CO, cardiac output) 心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心 率心室收缩前承受的负荷即心室舒张末期容积，或心室舒张末期压(充盈压) 心室前负荷右室前负荷： 右心房压 中心静脉压左室前负荷： 左心房压 肺静脉压 前负荷对 CO的影响前负荷过低提示：心室舒张末期压(充盈压)

6、低 静脉回心血量不足结果：从而每搏量减少，最终CO降低例如，严重脱水、大出血等 严重时发生低血容量性休克处理：此时当补充血容量增加前负荷 前负荷对 CO的影响前负荷过高心室舒张末期压(心室充盈压)高 提示血容量过多，心脏负荷重结果：搏血量减少，CO降低发生于输液过量，或心力衰竭时处理：限制液体摄入、利尿、强心(若继续扩容，则加重心衰，CO进一步降低)心输出量 (CO, cardiac output) 心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心 率 心室肌收缩时承受的负荷， 或心肌射血时需克服的阻力 心室后负荷右室后负荷： 肺动脉压左室后负荷： 主动脉压 后负荷对CO的影响后负荷过高心肌射血的阻力大

7、，射血速度下降结果是心室收缩时间延长， 舒张期相应缩短 心室充盈时间短，CO减少长时间高后负荷，心肌肥厚，心力衰竭见于高血压、肺动脉高压等 心室前后负荷右室后负荷： 肺动脉压左室后负荷： 主动脉压右室前负荷： 右心房压 中心静脉压左室前负荷： 左心房压 肺静脉压 血流动力学监测方法 心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心 率 血流动力学监测方法 心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心 率 血流动力学监测-心率心输出量=每搏量心率正常心率为60100 bpm 超出此范围分别为心动过缓或心动过速在一定范围内， CO与心率成正比 即心率慢，CO低 心率加快，CO增加若心率加快，则心动周期缩短 只能缩

8、短舒张期，即心室充盈时间缩短 导致心室充盈减少，每搏量减少，CO降低 血流动力学监测-心率监测方法触脉搏心脏听诊心电图有创性动脉置管测压 血流动力学监测-心率监测方法触脉搏心脏听诊心电图有创性动脉置管测压 血流动力学监测-心率触脉搏，古老而有效脉象，祖国医学的精髓 血流动力学监测-心率监测方法触脉搏心脏听诊心电图有创性动脉置管测压 血流动力学监测-心率监测方法触脉搏心脏听诊心电图有创性动脉置管测压 血流动力学监测-心率监测方法触脉搏心脏听诊心电图有创性动脉置管测压 血流动力学监测-动脉血压血压高低取决于CO和外周血管阻力CO严重减少，必然导致血压过低，组织灌注不足 如各种原因引起的休克(心源性

9、、低血容量性)外周血管痉挛，阻力增加，则血压升高 如高血压病时反映左心室后负荷严重高血压加重左心室射血阻力，使CO降低长期高血压使左室心肌肥厚，最终导致高血压性心脏病甚至心衰 左心室后负荷-动脉血压左室后负荷： 主动脉压 外周动脉压 血流动力学监测-动脉血压监测方法：袖带式水银测压自动袖带测压动脉内置管直接测压 血流动力学监测-动脉血压袖带式测压 血流动力学监测-动脉血压袖带式水银测压计自动袖带测压床旁监护仪必备自动充气放气显示收缩压、舒张压和平均动脉压值测压间隔时间可以任意设定能够自动报警 血流动力学监测-动脉血压袖带式测压的共同优点： 无创方便袖带式测压的共同缺点： 血压过低时测不出 “血

10、压为零”？动脉内直接测压则更精确灵敏 血流动力学监测-动脉血压动脉内直接测压动脉内留置导管，连接换能器， 压力信号被转换为电信号显示屏报告血压和脉率 同时显示动脉搏动波形连续、动态、精确缺点：有创，技术及设备要求高动脉内直接测压 血流动力学监测-动脉血压 常用穿刺部位：桡动脉足背动脉股动脉测压系统的组成导管catheter液体压力管道系统 fluid-filled pressuretubing system转换器transducer显示器 monitor 血流动力学监测-动脉血压 血流动力学监测-动脉血压收缩压心室收缩产生的最高压力舒张压心室舒张时的最低压力脉压收缩压舒张压40mmHg平均动脉

11、压(MAP) 93mmHg 收缩压+(舒张压2) 3 血流动力学监测-中心静脉压CVP, central venous pressure中心静脉接近右心房的上下腔静脉中心静脉压接近右心房的上下腔静脉，或右心房的压力意义代表右心前负荷反映静脉回心血量及右心射血功能 粗略估计血容量 右心室前负荷-中心静脉压接近右心房的上下腔静脉或右心房的压力 血流动力学监测-中心静脉压(CVP) 正常值：612cmH2O 中心静脉压监测 置管途径：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉 中心静脉置管的用途监测中心静脉压输液途径：快速输血输液实施静脉营养输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等)放置肺动脉导管安装临时心电起搏器进

12、行心内超声检查 中心静脉压监测CVP监测的局限性：仅反映右心前负荷，粗略估计血容量对左心负荷加重的反应滞后受肺动脉高压、右心瓣膜病变的影响 中心静脉压和血压的临床意义 CVP BP 临床意义 低 低 血容量不足 低 正常 血容量轻度不足 高 低 心功能不全,容量相对过多 高 正常 容量血管收缩,肺循环阻力高 正常 低 心输出量低,容量血管过度收缩 右心室后负荷肺动脉压右室后负荷： 肺动脉压 血流动力学监测-肺动脉压导管若继续推进，进入右心室和肺动脉肺动脉压反映右心室后负荷肺动脉高压症时，右心输出量减少如何方便的进入肺动脉？ 血流动力学监测 (Swan-Ganz导管)1970年，Swan和Gan

13、z发明漂浮导管即Swan-Ganz导管，肺动脉导管，肺动脉漂浮导管 Swan-Ganz导管 血流动力学监测-肺小动脉楔压漂浮导管充气后推进，最终嵌顿于肺小动脉此时所测压力为肺小动脉楔压(PAWP) 肺小动脉楔压PAWP的意义：近似于肺静脉压和左房压，代表左心前负荷原理：自肺小动脉至肺静脉间压力低，压差小无瓣膜 左心室前负荷左室前负荷： 左心房压 肺静脉压 PCWP肺小动脉楔压PAWP(PCWP)肺小静脉 肺小动脉嵌顿部位肺小动脉楔压PAWP(PCWP) 肺小动脉楔压PAWP(PCWP)血流动力学监测-肺小动脉楔压 血流动力学监测 (Swan-Ganz导管) 前负荷与后负荷右室后负荷： 肺动脉压

14、左室后负荷： 主动脉压右室前负荷： 右心房压 中心静脉压左室前负荷： 左心房压 肺静脉压 心输出量可否测定？ 心率 心输出量 前负荷 每搏量 后负荷 心肌收缩性心输出量测定-染料稀释法原先的水多，稀释后颜色淡 原先的水少，稀释后颜色深加入相同容量的染料测定稀释后溶液颜色的深浅 可否推测原先的容量？ 心输出量测定染料稀释法注入染料测定颜色改变温度代替染料如何？测定温度改变注入已知温度冷盐水导管前端安装热敏电阻探头右心房注射冷液体液体通过右心室，温度改变温度改变与通过心室的液体量相关自动计算得出CO心输出量测定-温度染料稀释法 心输出量测定热稀释法Swan-Ganz导管前端安装热敏电阻探头右心房注

15、射冷液体液体通过右心室温度改变通过计算得出CO利用CO进一步计算：出心脏指数、每搏容量、每搏指数、肺循环阻力、体循环阻力pulse indicator continous cardiac output脉搏指示连续心输出量测定PiCCO PiCCO技术由下列两种技术组成, 用于更有效地进行血流动力学监测和容量治疗, 使大多数病人不必使用肺动脉导管a. 经肺热稀释技术b. 动脉脉搏轮廓分析技术原 理96PiCCO plus 连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管 注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 14

16、0117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 温度测量电缆 压力电缆正常值范围Parameter Range UnitCI 3.0 5.0 l/min/m2SVI 40 60 ml/m2 SVRI 1700 2400 dyn*s*cm-5*MAP 70 90 mmHgGEF（全心射血分数） 25 35 %CFI（心功能指数） 4.5 6.5 1/minHR 60 90 1/minGEDVI 680 800 ml/m2ITBVI 850 1000 ml/m2SVV 10%EVLWI 3.0 7.0 ml/

17、kgPVPI（肺血管通透性指数） 1.0 3.0心脏超声技术革命心脏超声技术极大进步微型化&便携化心脏超声的“组合拳” 2022/8/28100pumch2D/M-MODE colour DopplerMCE心超带给医生什么？重症病人瞬息变化的病理生理状态 循环受累：休克或体血压 呼吸受累：低氧血症血流动力学评估 a. 评估心脏功能（左/右室） b. 评估心脏前负荷及容量反应性标准的诊断过程基础 c. 除外引起血流动力学变化的结构异常前负荷及容量反应性心脏超声的贡献 a) 容量指标 如：LVEDA/LVEDV 其他：左右房的形态，房/室间隔的异常运动 b) 动态指标技术要求低,快速 上下腔静脉

18、直径呼吸变化率 主动脉血流呼吸变化率 c) 压力指标 Doppler改良Bernoulli equation 全部压力指标 心脏超声加强了血流动力学评估手段心脏超声评估心肺相互关系 快速 可用 准确对血流动力学监测的有益补充！ECHO converts “thinking” to knowing “guess dynamics” into hemodynamics ! 血流动力学监测 心率 心输出量 前负荷 每搏量 后负荷 心肌收缩性舌下正交偏振广谱 (OPS)利用偏振光线照射组织，对比经微循环血红蛋白吸收后组织反射的光线强度，评价微循环的灌注情况 ：微循环中的红细胞在白色的周围组织背景中显示

19、为黑色OPS是一个小型的手持设备，可以在床边得到体内微循环图像应用半定量的方法分析微循环血流变化舌下正交偏振广谱 (OPS)舌下正交偏振广谱 (OPS)OPS微循环从理论走向实践研究对象感染性休克患者，20例，机械通气充分液体复苏去甲维持MAP在65mmHg、75mmHg、 85mmHg监测全身血流动力学, DO2 和VO2， 乳酸, 白蛋白校正阴离子间隙，胃黏膜-动脉 PCO2 (PCO2).SDF评价舌下微循环 Arnaldo Dubin, Mario O Pozo ，et al. Critical Care 2009, 13:R92 .旁流暗场成像(SDF)旁流暗场成像（sidestre

20、am dark-field (SDF) imaging，SDF） 是一种新型的观察微循环的成像模式 SDF 通过发光二极管产生530nm波长的光波(LEDs)，采用暗照明方式从侧面照射入组织避免细胞表面反射，这种波长的光波易被微循环中红细胞血红蛋白吸收显示为深色SDF提供微循环结构和清晰的红细胞和白细胞的流动图像，可以了解细胞和微循环的部分特征，特别是毛细血管的影像特征 SDF利用改进的原理在床边观察人微循环SDF采用能够被血红蛋白吸收的绿色光源（530 nm）以便实时观察舌下微循环状态，光穿透组织照射入微循环时，红细胞中的血红蛋白吸收光线，而白细胞则反射这种波长的光线。通过视频录像，可以提供

21、微循环中红细胞和白细胞的流动图像SDF是对OPS技术的改进，更方便用于临床观察微循环状态旁流暗场成像(SDF)呼吸三环节 外呼吸气体运输 内呼吸呼吸三环节外呼吸大气肺泡 肺毛细血管间的气体交换气体运输气体在肺组织间经过血液的运输内呼吸组织细胞组织毛细血管间的气体交换又称生物氧化、组织呼吸、细胞呼吸细胞利用氧，将摄入的营养底物氧化分解，释放能量最终形成水和二氧化碳呼吸三环节机械通气治疗空 气肺通气 肺换气外呼吸 气体运输 内呼吸 动脉左心肺静脉呼吸道肺 泡肺毛细血管肺动脉右心静脉组织毛细血管组织细胞内呼吸-线粒体内的氧化磷酸化外呼吸组成鼻、咽、喉、气管、支气管、肺呼吸道 (以喉为界)上呼吸道：鼻

22、、咽下呼吸道：气管、支气管成人 肺泡34亿个 总面积7080m2 (60100m2) 深呼气时30m2 深吸气达100m2Bronchioles and Alveoli外呼吸 通气功能障碍气体不能到达肺泡的病变潮气量或频率不足全身麻醉、重症肌无力、脑卒中格林-巴利综合征(Guillain-Barre Syndrome)阻塞性通气功能障碍慢性阻塞性肺病(COPD) 支气管哮喘、喉痉挛限制性通气功能障碍肺气肿、气胸、胸腔积液通气功能障碍COPDChronic Obstructive Pulmonary Disease慢性阻塞性肺病 换气功能障碍 气体不能弥散到血液又称弥散功能障碍如急性呼吸窘迫综合

23、征某些间质性肺部病变肺纤维化病变氧弥散容易受影响CO2弥散能力为O2的20倍ARDS时，PaO2降低PaCO2一般不升高呼吸功能监测呼吸力学监测通气量气道压力呼吸频率氧和二氧化碳监测动脉血氧分压 血氧饱合度动脉血二氧化碳分压呼气末二氧化碳浓度 常用呼吸功能监测参数参 数 正常值潮气量 400500ml呼吸频率 1220次/分PaO2 80100mmHg血氧饱和度(SaO2) 96100%PaCO2 3545mmHg呼气末CO2(ETCO2)4050mmHg呼吸功能监测潮气量(TV, tidal volume) 呼吸如潮起潮落,故得名正常自主呼吸时指每次吸入或呼出的气体成人约400-500ml机

24、械通气控制呼吸时人为设定一般68ml/kg 呼吸功能监测呼吸频率 正常自主呼吸时在1220次/分之间缺氧、酸中毒、发烧、炎性反应等加快脑干病变、麻醉药及毒品应用可变慢机械通气控制呼吸时人为设定一般1220次/分 呼吸功能监测分钟通气量 潮气量呼吸频率正常值：68L肺泡通气量肺泡通气量(潮气量死腔量)频率正常时相当于分钟通气量的70%浅快呼吸,效率低；深慢呼吸,效率高 呼吸功能监测无效腔(死腔)定义：不参加气体交换的呼吸道空间分类解剖无效腔肺泡(生理)无效腔呼吸道构成在气管与肺泡之间，气道分为23级前16级：管道区气管支气管 终末支气管后7级：呼吸区 (气体交换区)呼吸性支气管肺泡管肺泡解剖无效

25、腔(150ml)解剖无效腔呼吸道构成在气管与肺泡之间，气道分为23级前16级：管道区气管支气管 终末支气管后7级：呼吸区 (气体交换区)呼吸性支气管肺泡管肺泡解剖无效腔(150ml) 全部肺泡进行气体交换？ 肺泡(生理)无效腔 指无血流灌注的肺泡通气 健康人肺泡无效腔量少，约与解剖无效腔相当 某些疾病时增加肺泡(生理)无效腔 肺泡(生理)无效腔：无血流灌注的肺泡通气 死腔对通气量的影响分钟通气量 潮气量呼吸频率 肺泡通气量肺泡通气量(潮气量死腔量)频率 450ml 20 9 L (450150) 20 6 L(550150) 15 6 L浅快呼吸,效率低；深慢呼吸,效率高动脉血氧分压，PaO2

26、溶解在动脉血的氧气溢出力，即张力需抽动脉血进行血气分析正常呼吸空气时为80100mmHg低于60mmHg缺氧 血氧饱合度1分子血红蛋白结合4分子O2血氧饱合度血红蛋白与氧结合通过血液运输血红蛋白的两种形式：氧合血红蛋白(HbO2)离解血红蛋白(Hb) Hb+O2 HbO2血氧饱合度(SO2，oxygen of saturation)反映血红蛋白的氧合程度血氧饱合度血氧饱合度正常呼吸空气时96 %100% 呼吸衰竭时低于85%90%氧合血红蛋白(氧合血红蛋白离解血红蛋白)SaO2 & SpO2SaO2，动脉血氧饱合度抽动脉血测定有创、非连续性、不简便SpO2，脉搏血氧饱和度经指端、耳垂等部位动脉

27、波动探测与SaO2变化一致无创、连续、实时、简便可同时观察脉搏波形，了解脉率周围循环灌注不良时，测不出或不准确PaO2 & SaO2PaO2 (mmHg)SaO2 (%)70099.7599.697.5074.295.0057.890.0044.580.0036.970.0026.650.0022.840.0019.230.0010.310.00PaO2 & SaO2动脉血血氧饱和度 (Oxygen of Saturation) 动脉血氧饱和度SaO2 脉搏氧饱和度SpO2 混合静脉血氧饱和度SvO2 中心静脉血氧饱和度ScO2血氧饱和度氧合血红蛋白(氧合血红蛋白离解血红蛋白)SaO2动脉血氧

28、饱和度SpO2脉搏血氧饱和度ScO2中心静脉血氧饱和度SvO2混合静脉血氧饱和度静息时的 SvO2运动时的 SvO2ScvO2混合静脉/中心静脉血氧饱和度SvO2-反映组织氧供需平衡的重要指标静息生理状态下，SvO2 75(6877)中心静脉氧饱和度 (ScO2)与SvO2意义相当严重Sepsis的复苏指标：70动脉血二氧化碳分压，PaCO2溶解在动脉血CO2的溢出力 即二氧化碳张力需抽动脉血进行血气分析正常呼吸空气时为3545mmHg弥散能力O2较强 20倍，容易排出 通气量不足时方发生二氧化碳蓄积， 严重时出现呼吸性酸中毒 呼气末二氧化碳End tidal CO2， ETCO2 又称潮气末

29、二氧化碳经气管导管测呼气中CO2较PaCO2低6mmHg意义：反映通气量的灵敏指标尤其在设定机械通气参数时有价值 呼气末二氧化碳（PETCO2） I 吸气相(inspiration) II 呼气上升相(expiratory upstroke) III 呼气平台相(expiratory plateau) IV 吸气下降相(inspiratory downstroke)吸氧浓度(FIO2)空气氧浓度为21% 故呼吸空气时，FIO2为 0.21 机械通气，可调范围0.201.00FIO2超过0.60(0.70)，可能发生氧中毒PaO2与FIO2 正相关吸氧分数PaO2/FIO2 正常人呼吸空气时Pa

30、O2/FIO2 300PaO2/FIO2 300可能有急性肺损伤 呼吸功能监测参数 参数 正常值 潮气量 400-500ml 呼吸频率 12-20次/分 PaO2 80-100mmHg 血氧饱和度(SaO2) 96-100% PaCO2 35-45mmHg 呼气末CO2 (ETCO2) 30-43mmHg PaO2/FIO2 300 呼吸治疗-呼吸机呼吸机的演变负压通气机(19世纪中叶以后)坦克式铁肺(用于小儿麻痹症奇效)胸甲笼至1950s正压通气机(20世纪50s) 即间歇正压通气(IPPV)负压式通气机负压式通气机铁肺时代“铁肺，抢救呼吸肌麻痹的利器铁肺，堪称当时最先进科技的结晶大量装备，

31、蔚为壮观创造着上世纪40年代的医学奇迹铁肺时代新型胸甲笼至1950s，负压机依然称雄于世 风箱式正压呼吸机Foot Pump(足泵)1888年Fell ODwyer Gluck E, Srrigiandis A,Dellinger RP.Mechanical Ventilation. In: Parrillo JE, Dellinger RP. eds. Critical Care medicine. Principles of Diagnosis and management in the adult. Mosby. London. 2001; 137-161.正 压呼吸机IPPV(inte

32、rmittent positive pressure ventilation)间歇正压通气正压呼吸机 正压通气机的基本通气模式控制呼吸 辅助呼吸间歇指令性通气(IMV)同步间歇指令性通气(SIMV)压力支持通气 (PSV, pressure suport ventilation)呼气末正压(PEEP) 即间歇正压通气(IPPV) 吸气时机器按设定的频率和潮气量 向气道正压送入气体 呼气时靠胸肺的弹性回缩力排出气体 适用：完全无自主呼吸者 基本参数：潮气量、呼吸频率、吸氧浓度 吸气峰流量、吸呼比 正压通气机的基本通气模式控制呼吸 辅助呼吸间歇指令性通气(IMV)同步间歇指令性通气(SIMV)压力支持通气 (PSV, pressure suport ventilation)呼气末正压(PEEP) 适用于有自主呼吸，但潮气量仍不足 设有压力触发或流量触发，每次吸气产生 负压或流量，可触发机器同步送入气体， 发生辅助一次 人为设定辅助的潮气量、吸氧浓度 正压通气机的基本通气模式控制呼吸 辅助呼吸间歇指令性通气(IMV)同步间歇指令性通气(SIMV)压力支持通气 (PSV, pressure suport ventilation)呼