病案质量控制课件

1、 病 案 的 质 量 管 理 信息管理教研室许文婕有份胃溃疡的病历，医生书写的现病史记录上腹部隐痛7天，进食后加剧2天，大便2天未解，无黑便史；护理记录中记录解黑便3天，每天一次而入院。病人入院第二天实验室检查大便，报告潜血试验（），当病案质控医生发现病历记录中医、护人员记录内容各不相同，找经管医生和护士询问记录为什么产生矛盾时，各说各的理由，但病人已出院无法核对。经找科主任和护士长协商此记录应以谁的记录为准进行修正，最后护士长表态，有可能是年轻护士问症缺乏经验而出现失误，故产生错误记录并责令其修正。主要内容第一节 有关概念 第二节 病案书写规范与要求 第三节 病案质量监控 第一节 概 述一、

2、有关概念1.病案质量指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规则和要求，以与医疗过程和医疗质量相一致的程度 2.病案质量控制通过建立指标体系，检查是否达到设定的标准，是医疗质量监控的重要内容 目的：提高病案的服务质量，提高病案的法律证据质量包括病案管理质量控制：反映医院管理水平和病案管理水平 病案内容质量控制：反映医务人员素质、医疗水平及服务水平 第一节 概 述二、重要性与必要性 提高医疗质量，保障医疗水平 法律、法规的要求基本医疗保险、商业保险的要求三、影响病案质量管理的因素不重视病案书写质量没有建立病案质量标准规章制度不健全、不落实医务人员业务素质差，病案书写不规范第二节 病案书写规范

3、与要求 1、质量控制的内容： （1）病案管理质量控制是对病案管理工作的各个流程进行质量检查、评估。 由病案管理的一般人员完成。 3、 病案质量控制的重要性： 病案的质量是医疗质量监控的重要内容，它反映医院的管理水平和服务质量。 提高医疗质量，保障医疗水平。 法律、法规的要求。 基本医疗保险、商业保险的要求。 4、 病案质量控制的步骤 病案质量控制的基础是标准，所以制定标准是基础、执行标准是关键、检查和反馈是监督。 目前已有“病历书写规范”、“病案管理操作规范”、以及各省市的医院分级管理标准中对病案质量评分标准等病案质量控制标准。第三节 病案质量监控一、病案内容质量监控按照一定的标准，从病案记录

4、的及时性、完整性、准确性、合法性等方面检查病案的基本质量。包括外在质量检查内涵质量检查病案内容质量控制的基本点 首页及表格记录的填写部分 入院记录部分手术记录部分出院记录部分病历书写部分病案质量的内涵质控点 病案内容质量控制病案内容质量常见缺陷 遗漏某项记录；字迹潦草、辩识困难遗漏签名；代其他医师签名没有按时记录化验检查报告没有归入病案病历记录有刀刮、涂抹等掩盖字迹的做法有操作或检查化验报告而病历没有记录病历记录自相矛盾 第三节 病案质量监控二、病案管理质量监控1.影响病案管理质量的因素 各级领导对病案管理事业的重视程度是病案管理质量的重要保障医、护、技人员对病案资料的重视程度是病案管理工作的

5、基础 病案管理人员的整体素质是病案管理质量的关键现代化管理设备是病案管理质量的基本手段严格的工作程序和严密的组织及健全的规章制度是病案管理质量的保证 2.病案管理质量的控制标准病案管理系统与制度挂号室门诊病案住院病案统计 医院评审与病案管理 医院评审概念由同行制定标准，应用到参与评审的医疗机构，以保证该机构能完成符合服务对象的利益和要求的任务。目的：保证医疗服务质量、最佳地配置卫生资源 我国于1989年11月29日实施医院分级管理办法一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院三级

6、医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。经过评审，按照医院分级管理标准确定为甲，乙、丙三等其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等 医院评审对病案管理和病案书写质量的评估病案的全面质量管理-PDCA循环又称戴明环，是一个持续改进模型， 它包括持续改进与不断学习的四个循环反复的步骤， 即计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check/Study）、处理（Act）。 戴明循环的步骤和方法 戴明循环的特点1、大环带小环。如果把整个企业的工作作为一个大的戴明循环，那么各个部门、小组还有各自小的戴明循环，就像一个行星轮系一样，大环带动小环，一级带一级，有机地构成一个运转的体系。 2、阶梯式上升。戴明循环不是在同一水平上循环，每循环一次，就解决一部分问题，取得一部分成果，工作就前进一步，水平就提高一步。到了下一次循环，又有了新的目标和内容，更上一层楼。3、科学管理方法的综合应用。戴明循环应用以QC七种工具为主的统计处理方法以及工业工程（IE）中工作研究的方法，作为进行