影像诊断01-呼吸系统

1、呼吸系统影像学诊断 常见疾病 胸部常见CT 十大征象的诊断及应用 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 “同影异病、同病异影”在胸部十分常见“影像诊断”从经验医学步入循证医学“基本征象”是构成胸部疾病重要的元素 检查方法与价值 CT征象一： 树 芽 征由终末细支气管和肺泡腔内病变形成的小结节影与分支细线影构成的酷似春天的树枝发芽状，称“树芽征”（tree-in-bud）CT表现多在肺外围支气管末梢呈2-4mm大小结节与 树枝状的高密度影。意义：多表明有小气道病变如：细支气管炎症、弥漫泛 发性细支气管炎及肺结核病灶或播散等 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 检查方法与价值 CT征象一： 树 芽

2、征末梢细支气管扩张形成粘液栓酷似“树芽征” 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 检查方法与价值 CT征象一： 树 芽 征末梢细支气管与肺泡结核灶及播散酷似“树芽征” 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 检查方法与价值 CT征象一： 树 芽 征弥漫性肺小叶中心炎症HE小叶间隔及小叶支气管周围浸润 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 检查方法与价值 CT征象一： 树 芽 征末梢细支气管感染HRCT与HE病理切片图显示“树芽征” 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 检查方法与价值 CT征象一： 树 芽 征“树芽征”：活动性肺结核支气管播散；泛细支气管炎 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 检查方法与

3、价值 CT征象二： 轨道征与印戒征1、“轨道征”：扩张支气管走行与CT扫描平面平行时2、“印戒征”：扩张支气管与CT扫描层面垂直时 （正常同级别的肺动脉直径稍大于伴行的支气管内径）CT表现在肺野内显示为平行的线样高密度影或环形低 密度影伴周围点状高密度影（直径小于前者）意 义：表明有支气管扩张、慢性支气管炎伴发的细支气管 扩张等。 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 检查方法与价值 CT征象二： 轨道征与印戒征柱状支气管扩张（可逆问题）“轨道征” 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 检查方法与价值 CT征象二： 轨道征与印戒征慢性支气管炎继发柱状支气管扩张“轨道征” 胸部常见CT征象认读与临床

4、诊断实践 检查方法与价值 CT征象二： 轨道征与印戒征柱状支气管扩张与扫描层面垂直“印戒征” 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 背侧 检查方法与价值 CT征象二： 轨道征与印戒征柱状支气管扩张与扫描层面垂直“印戒征” 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 检查方法与价值 附： 支气管粘液嵌塞粘液支气管征或支气管粘液嵌塞：是由于扩张的支气管腔 内分泌粘液无法排出或近端梗阻而郁积等原因所致。CT表现表现为分支状或指状致密影，呈指套征 或“V”、 “Y”形征。意 义：表明有支气管扩张分泌粘液，支气管近端有梗阻 粘液不能排出而郁积以及支气管闭索等。 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 检查方法与价值

5、附： 支气管粘液嵌塞意 义：支气管扩张粘液分泌郁积，支气管近端梗阻等 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 检查方法与价值 附： 支气管粘液嵌塞 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 检查方法与价值 附： 支气管粘液嵌塞分析考虑：扩张的支气管充满粘液呈纵行束状排列 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 检查方法与价值 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 scanscan 附： 支气管粘液嵌塞 CT征象三：磨玻璃密度影磨玻璃密度影（GGO） CT表现为肺野低密度背景上略高密度影，边界可清晰也可不清晰，透过其中可显示肺纹理影，有时可见空气支气管征；GGO即可发生在肺间质，也可发生在肺实质病变；预示可能为

6、病变早期。 完全型GGO：恶性占71.4% （其他可能为腺瘤样增生等） 混合型GGO：恶性占93.3% 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象三：磨玻璃密度影反映了肺气腔不完全充盈或轻度肺间质的增厚等改变 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象三：磨玻璃密度影 完全型GGO 混合型GGO 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象三：磨玻璃密度影 完全型（pGGO）肺腺癌 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象三：磨玻璃密度影完全型（pGGO） 非典型腺瘤样增生 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象三：磨玻璃密度影 GGO 炎症； GGOSARS 胸部常见CT征象认

7、读与临床诊断实践 CT征象三：磨玻璃密度影 GGO 外伤； GGO肺间质纤维化 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象四：肺实变影肺实变（consolidation）：是指肺泡腔内的气体被病理性液体或细胞替代的状态。CT表现为：形态与大小不一的很高密度影，边界多不清，累及大叶时叶间裂处清晰；透过其中不能见到肺纹理影；有时可见空气支气管征。可见于：普通肺炎性疾病、肺结核、肺创伤、肺不张、肺肿瘤等。 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象四：肺实变影小叶性肺实变与节段性肺实变-均为肺结核 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象四：肺实变影大叶性肺实变与支气管气像大叶肺炎VS干酪肺

8、炎 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象四：肺实变影大叶性肺实变：肺结核大叶干酪肺炎-虫蚀空洞 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象四：肺实变影大叶性肺实变：大叶肺炎与干酪肺炎混合的鉴别 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象四：肺实变影支气管肺泡癌-“肺炎型”肺癌 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象五：结节与肿块肺孤立结节（SPN）是：肺实质内一个不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎的圆形或卵圆形致密影，直径2.0cm，有足以测量其直径的、有一定锐利度的边缘，病变内可有钙化或空洞。直径2.0cm者称为肿块。 肺结节/肿块单发或多发；良性与恶性。 胸部常见C

9、T征象认读与临床诊断实践 CT征象五：结节与肿块 直径5mm称微结节 （23mm粟粒结节） 直径5 10mm称小结节 10mm者统称结节 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象五：结节与肿块小结节良性可能性大，较大结节则倾向恶性直径5mm结节仅1%为恶性（动态观察） （有一项研究表明，没有一例小于5mm的结节是恶性的） 直径510mm者25%30%为恶性 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 肺CT发现小结节一定要测量大小，很有意义！1、直径5mm肺微结节随访间隔612个月2、直径510mm肺小结节3个月、6个月分别进行 CT复查（最好LDCT），若无生长，则每年 复查CT即可3、直径10

10、mm肺结节，应行肺活检或手术治疗4、多发肺结节（26个）处理原则同孤立结节5、随访中若肺结节增长较块，应活检或手术切除 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT扫描检出肺内小结节处理建议原则 随访时关注肺结节生长速度很重要，但不能教条倍增时间：结节容积软件；或结节直径或半径每增加26%（或直径增加1.25倍），相当体积增加一倍一般，倍增时间在20450天之间者常为恶性病变，而倍增时间少于20天或大于450天者常表明为良性 CT征象五：结节与肿块1997年12月2001年5月2001年6月-腺癌 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象五：结节与肿块注意：结节良、恶性的普遍规律与特殊情况 胸

11、部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象六：空洞与空腔空洞（cavity）是肺内病变坏死液化，经引流支气管排除及气体进入而形成的透亮区。空腔（air containing space）是肺内正常生理腔隙的病理性扩大。 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象六：空洞与空腔空洞（cavity）分型 虫蚀样空洞（无壁空洞） 薄壁空洞（3mm） 厚壁空洞（3mm） 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象六：空洞与空腔 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 疾病：大叶干酪性肺炎 CT征象六：空洞与空腔 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 疾病：继发型肺结核 CT征象六：空洞与空腔结核球厚壁空

12、洞肺脓肿厚壁空洞肺鳞癌厚壁空洞 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象六：空洞与空腔空腔病变 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象七：马赛克灌注马赛克灌注（Mosaic perfusion）在HRCT上，由于气道疾病或肺血管性疾病引起相邻的肺区血液灌注上的差别而出现的不均匀肺密度区，称马赛克/镶嵌性灌注。常见于造成局部气体滞留或肺实质通气不良疾病中 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象七：马赛克灌注HRCT示略高密度磨玻璃密度影和低密度马赛克灌注区 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象七：马赛克灌注由于气体储留引起的马赛克灌注 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践

13、小气道病变引起两侧肺的马赛克灌注 CT征象七：马赛克灌注由于气体储留引起的马赛克灌注 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 小气道病变引起两侧肺的气体潴留 Mosaic perfusion与air-trapping鉴别与意义 CT征象八： 碎石路征碎石路征（Crazy paving appearance） 在HRCT上，表现为地图状分布的、重叠有网状的光滑细线影的磨玻璃影；最常见于肺泡蛋白沉着征。 细线影为小叶间隔水肿增厚，或蛋白样物质沉积于邻近小叶间隔的气腔内所致。 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 碎石路征（Crazy paving appearance） 胸部常见CT征象认读与临床诊断实

14、践 CT征象八： 碎石路征碎石路征：肺泡蛋白沉着症(PAP) 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象八： 碎石路征碎石路征：肺泡蛋白沉着症(PAP) 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象八： 碎石路征 CT征象九： 空气新月征肺内空洞或空腔内的球形病灶与洞壁之间形成的新月形透亮影称为“空气新月征”。空气新月征曾认为是曲霉菌球的特异征象，特点是随着体位的变动，空洞或空腔内的霉菌球可移动，但始终位于近地位。也可见于其他疾病（其内球形病灶可能不移动） 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象九： 空气新月征 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象九： 空气新月征仰卧与俯卧位C

15、T扫描，霉菌球始终处于近地位，空气新月征位于上方 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象九： 空气新月征“空气新月征”也可见于肺结核病例，常伴有钙化，多不随体位而变动 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 同 影 异 病：案 例 CT征象附： 晕 轮 征晕轮征（halo sign）：是指结节周围环绕的类环形的磨玻璃样密度影。通常代表肺出血与水肿。一般是侵袭性真菌病的早期征象；也可见于炎症、肿瘤与结核病等疾病中。 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象附：晕 轮 征 霉菌球周围晕征 肺泡癌周围晕征 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象附：晕 轮 征 霉菌球周围晕征 胸部常见CT

16、征象认读与临床诊断实践 侵袭性肺曲霉菌病 CT征象十： 肺间质征与蜂窝肺胸膜下线表现为：在胸膜下1cm之内，与胸膜走行平行，厚约几mm，长约数cm的弧形细线影，多见于肺间质纤维化等病变中。 小叶间隔线蜂窝肺表现为：两肺内大小数mm数cm，壁菲薄的多发呈蜂窝状的透亮影，多见于肺间质纤维化病变的晚期。 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象十：肺间质征与蜂窝肺肺间质性病变常有肺小叶间隔增厚。 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象十：肺间质征与蜂窝肺间质性肺水肿肺小叶间隔增厚 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象十：肺间质征与蜂窝肺 肺癌性淋巴管炎HRCT表现及镜下病理所见 胸

17、部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象十：肺间质征与蜂窝肺 肺间质纤维化胸膜下弧线影 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象十：肺间质征与蜂窝肺 肺间质纤维化晚期两肺蜂窝影 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 CT征象十：肺间质征与蜂窝肺 两肺弥漫蜂窝影-肺淋巴管肌瘤病，均为女性 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 胸部CT常见征象：小结 1、胸部疾病的CT征象较多、较复查（丰富多彩） 2、胸部疾病的基本征象CT发现容易，认准较难 3、准确辨认基本征象并合理解释病理机制很关键 4、规范标准的CT检查技术也是正确认征的基础 5、多多实践、坚持随访是提高准确率有效方法 6、祝大家循好证、

18、看好病，诊断水平不断上台阶 胸部常见CT征象认读与临床诊断实践 慢性支气管炎病理改变可有支气管粘膜炎性改变，支气管不完全阻塞以及肺部纤维化 X线表现无特征性X线表现仅见肺纹理增多、增粗、呈网状肺透明度不同程度增高后期可有肺心，肺动脉高压 支气管扩张症多继发于支气管，肺的化脓性炎症，肺不张及肺纤维化 X线表现平片：仅见肺纹理增多、增粗造影：支气管呈柱状或囊状扩张，管腔粗细不 均，内壁呈锯齿状，各分支相互靠拢， 或呈一串葡萄状 支气管扩张症CT表现柱状支气管扩张：呈管状、环状及椭圆形阴影囊状支气管扩张：散在或簇状分布的囊腔，腔内可见液平，呈葡萄串样分布静脉曲张型支气管扩张：扩张的支气管呈不规则串珠

19、状扩张高分辨率CT基本上可取代支气管造影囊状支气管扩张柱状支气管扩张静脉曲张型支气管扩张大叶性肺炎多由肺炎双球菌致病 临床：高热、寒战、胸痛、咳嗽、铁锈色痰 X线表现发病1224小时内，X线可无阳性发现（充血期）肺实变：肺内呈现典型渗出性病变，形状与肺叶 的轮廓一致不同肺叶的大叶性实变形状各不相同12周后逐渐消散 大叶性肺炎的CT表现早期：表现为磨玻璃样阴影，密度略高于正常含气肺组织实变期：大叶性或肺段性分布的高密度影，可见支气管充气征消散期：散在的、大小不一和分布不规则的斑片状阴影支气管充气征支气管肺炎多由链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌致病见于婴幼儿、老年人或为手术后并发症 X线表现两肺中、下

20、肺野，内、中侧带大小不一，密度不匀斑片状渗出性实变形双侧肺纹理增多、增粗、模糊病变变化快 支气管肺炎的CT表现好发于两下肺内中带。弥散结节影，边缘较模糊，或呈分散的小片状实变影，或融合成大片状，实变影周围可伴发肺气肿或肺不张为本病的特征之一。典型病例用普通X线检查就能明确诊断，一般不需要CT检查。肺炎支原体肺炎又称原发性非典型性肺炎，由肺炎支原体引起。症状轻，体征少，冷凝集试验阳性。 X线表现早期肺纹理增多，模糊，可呈网状改变局限性肺内渗出性实变，密度浅淡，多在 肺门区或其下方吸收快（12周内） 化脓性肺炎由金葡菌通过吸入性血源性引起临床：发病急、高热、寒战、咳嗽、脓痰 X线表现肺门呈现多个大

21、小不一，球形渗出性实变影， 并逐步发展成脓腔 常伴发园形薄壁肺气囊，变化快常见胸膜反应 肺脓肿由多种化脓性细菌（金葡萄为主）引起感染途径：吸入性、血源性、直接蔓延临床：高热、寒战、脓痰 X线表现早 期：肺野内渗出性实变影（叶或段）急性期： 空洞形成液平洞壁厚， 外围有炎性浸润漫性期： 空洞伴液平，周围纤维增生，洞壁厚， 边缘清楚 肺脓肿的CT表现早期：呈较大区域的密度增高阴影，边缘模糊，病灶常紧贴胸膜，呈楔形的肺段或亚肺段实变。进展期：浓密阴影中有多个低密度灶，代表肺组织的 坏死和液化，继而出现空洞，空洞内见液平。病变好转表现为周围炎性浸润吸收、消散，病变范围缩小，空洞缩小，液平消失。 男性

22、53岁 高热2周，咯黄色浓痰肺结核分型（1998年） 型 原发型肺结核（1）原发综合征 （2）胸内淋巴结结核型 血行播散型肺结核（1）急性粟粒性肺结核 （2）慢性血行播散型肺结核型 浸润型肺结核（慢性纤维空洞型肺结核）型 结核性胸膜炎 型 肺外结核（骨、肾、中枢神经系统）肺 结 核原发综合征 病理 肺内原发病灶 淋巴管炎 肺门淋巴结炎 X线表现肺内原发病灶表现为急性渗出性实变，呈边界模糊，云絮状影淋巴管炎呈条索状致密影肺门及纵隔淋巴结肿大胸内淋巴结结核 肺内原发灶吸收较快，淋巴结炎愈合慢，结核呈肺门或纵隔淋巴结增大，可分为结节型：肺门旁园形或椭园形结节状影，内缘与纵隔相连，外缘突出，边界清楚，

23、多出现于右侧气管旁及气管支气管淋巴结群。炎症型 ：肺门影增大，边界模糊。 结节型炎症型急性粟粒性肺结核 大量结核菌一次或短期内数次经血行达肺 X线表现两肺均匀分布，大小密度相等粟粒状阴影（直径 1.52毫米）正常肺纹理不易显示数月内可吸收，也可融合、干酪样化 慢性血行播散型肺结核 结核菌在较长时间内多次侵入肺，病灶新老杂陈X线表现大小不一，密度不同，分布不均的粟粒或结节， 病灶分布于两肺上、中肺野，下肺较少病灶以增殖为主，但与渗出、纤维、钙化灶并存 继发性肺结核 多为已静止原发灶重新活动，或为外源性再感染。为成年人结核最常见类型 X线表现病变局限于肺的一部，多在肺尖，锁骨下区及 下叶背段病灶以

24、渗出为主，大小不等，形态不一，可伴 有增殖，纤维、空洞等病灶结核球，干酪性肺炎为两特殊类型 结核性胸膜炎 多见于儿童与青少年，可单独发生或与肺结核并存，可分为： 干性胸膜炎： X线仅见膈运动受限，肺透明度略减低渗出性胸膜炎：X线表现为胸腔积液，病程较长，可引 起胸膜增厚、粘连、甚至钙化 肺结核的CT表现渗 出：病灶呈结节状或不规则模糊阴影，边缘模糊，以两肺上叶多见。增 殖：病灶周围渗出逐渐吸收，密度增高，边缘清晰，代表结核性肉芽肿形成。干酪性病变：密度不均，同一病灶内的CT值差距较大，相差可达300Hu。个别病灶内可见斑片状钙化或液化。空 洞：可多发或单发，病灶内明显低密度区，CT值-800H

25、u以上。纤维化：范围大小不等，形态不规则，从少量纤维索条到大片纤维化实变。钙 化：形态多样，条状、斑块状、结节状、粟粒状等高密度影。CT值约100500Hu。肺结核的CT表现原发性支气管肺癌起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮 分为：鳞癌（50%）未分化癌（40%）腺癌（2%）细支气管肺泡癌（2%）按发病部位分：中心型、外围型（段支气管以下）生长方式：管内型、管壁型、管外型 中心型肺癌X线表现 早期： 局限于粘膜内，可无异常发现随后管腔变窄引起阻塞性肺气肿和阻塞性肺炎，甚至阻塞性肺不张病变向腔外生长或肺门淋巴结转移形成肺门肿块体层摄影：息肉样充盈缺损，管壁增厚，管腔狭窄支气管造影：已少用中心型肺癌CT线表现 支气管管腔内软组织肿块 支气管管腔狭窄、变形或阻断 支气管管壁不规则增厚 常伴有相应的肺叶或肺段不张，阻塞性肺炎外围型肺癌X线表现 早期：呈小片状浸润影或轮廓模糊的结节状或球形 病灶（直径2厘米）随后发展成球形肿块，密度高而均匀，边缘呈分叶，伴细短毛剌及脐状切迹中心可坏死形成癌性空洞 发展较快，倍增时间平均为7888天 外围型肺癌CT线表现 大小不等类圆形或分叶状肿块 肿块内可有液化、坏死 肿块密度均匀或不均 肿块边缘有细短毛刺 增强扫描后，肿块有强化改变转移性肺癌X线表现 原发灶常为绒癌、肝癌、骨肉瘤、肾癌、胃癌、乳癌。血行转移：多发球形病变，密度均匀，大小不一