护理评估小本子

1、护理评估小本子护理评估小本子护理评估小本子精选文档1.Barthel.114.1815.DVT.192.Barthel2VGF2016.517.3Wagner.264.619.CRAMS.27720.MMSE281verbalratingscaleVBS721.ichmond.3122.CPOT.322numericratingscaleNRS.723.343Wong-BakerFRS-R.824.3525.6.826.38C-PAINAD827.4028.MEWS.426.Brand29./43Steward.1112.131415.1617.精选文档.Barthel指数评定量表序项目完好独

2、立需部分需极大完好号帮助帮助依赖1进食1050-2沐浴50-3修饰50-4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如厕1050-8床椅转移1510509平川行走1510501上下楼梯1050-0精选文档分：可独立完成。分：需部分帮助。分：需极大帮助或完好依赖别人。控制大便分：可控制大便，分：有时失控，或需要别人提示。分：完好失控，控制小便10分：可控制小便。5分：有时失控，或需要别人提示，0分：完好失控，或留置导尿管。如厕去洗手间、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。分：可独立完成。分：需部分帮助。分：需极大帮助或完好依赖别人。床椅转移15分：可独立完成。3.自理能力分级自理

3、能力等级划分标准需要照护程度等级重度依赖总分40所有需要别人照护中度依赖总分41-60大部分需要别人照护轻度依赖总分61-99部分需要别人照护少无需依总分100无需别人照护赖精选文档痛苦评估计表痛苦强度评估计表（1）口诉言词评分法（verbalratingscale,VBS）将痛苦分为4级0级无痛级（轻有痛苦但可忍耐，能正常生活，睡眠不受搅乱。度）级（中痛苦明显，不可以忍耐，要求使用止痛剂，睡眠受度）搅乱级（重痛苦激烈，不可以忍耐，睡眠受严重搅乱，可伴有度）自主神经杂乱或被动体位。（2）数字评分法（numericratingscale,NRS）用0-10取代文字来表示痛苦的程度，0分表示无痛苦

4、，10分表示重度痛苦，患者自己圈出或说出能代表其痛苦强度的数字。见以下图0无痛1-3轻度痛苦4-6中度痛苦7-10重度痛苦75.精选文档10分：需部分帮助。Barthel指数评定细则5分：需极大帮助。1进食0分：完好依赖别人。用适合的餐具将食品由容器送到口中，包含用筷子（勺子或叉子）取食品、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等9平川行走过程。15分：可独立在平川上行走45m。10分：可独立进食。10分：需部分帮助。5分：需部分帮助。5分：需极大帮助。0分：需极大帮助或完好依赖别人，或留置胃管。0分：完好依赖别人。2沐浴10上下楼梯5分：准备好沐浴水后，可自己独立完成沐浴过程。10分：可独立上下楼梯。

5、0分：在沐浴过程中需别人帮助。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完好依赖别人。3修饰包含洗脸，刷牙、梳头、刮脸等。5分：可自己独立完成。0分：需别人帮助。4穿衣包含穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。42.精选文档痛苦程度数字评估计表摔倒/坠床风险评估表评估项目步态不稳年龄70岁允从性一般差（3）Wong-Baker面部表情丈量表（FRS-R）意识模糊最先均为少儿痛苦评估而设计。Wong-Baker面部表情量表用快乐错乱到伤心及哭泣的6个不一样表情的容颜表达痛苦的不一样强度，评估行为躁动攻击时要求患者选择一个最能表达其痛苦的脸谱。其简单易懂，适用失语面较广功能阻碍睡眠阻碍视

6、觉阻碍排泄导尿失禁眩晕既往史摔倒病理性骨折症状主诉眩晕陪护无2.痛苦行为评估计表。药物注：步态不稳或评分7分为高危人群。后期老年痴呆症痛苦评估计表（Chinesepainassessmentinadvanceddementiascale,C-PAINAD）是针对后期老年痴呆症这种认知能力严重受损且已失掉表达能力的患者。该量表包含5个与痛苦上样的行为项目，每项评分86.0-2分，总分最高10分。0分为无痛，10分为最痛。该量表拥有优异的信度与效度，使用简单省时。后期老年痴呆症痛苦评估计表（C-PAINAD）精选文档Steward清醒评分清醒程度呼吸道畅达程度肢体活动度完好清醒2分可按医师叮嘱2肢

7、体能作有2分咳嗽分意识的活动项目0分呼吸正常1分2分评分呼吸困难兼发有时呼吸费力/出喧华声响/短时期的换气长时期的换气过分温过分/潮式呼吸对刺激有反1分不用支持可以1肢体无心识1分应保持呼吸道通分活动畅对刺激无反0分呼吸道需要予0肢体无活动0分负面的声没有音表达面部浅笑或表情无表情身体语言轻松有时呻吟/低沉的声音，带有负面的语气悲伤/害怕/皱眉头绷紧/紧张步伐/坐立不安重复性的叫喊大声呻呤/哭泣悉眉苦脸僵直/紧握拳头/膝盖提起/拉扯或推开/推撞应以支持分STEWARD评分4分患者方能走开手术室或PACU（麻醉后监护治疗室）可安抚程无需安度抚观察时间约5min经过分别注意经过分别注意力或触摸、安

8、力或触摸、安慰，也不行安慰，可抚慰患者抚患者总分：911.液体外浸透分级标准分级描述0度：无任何临床症状1度：皮肤苍白，水肿范围的最大处直径小于2.5厘米，皮肤发凉，伴有或不伴有痛苦2度：皮肤苍白，水肿范围的最大处直径在2.5-15厘米，皮肤发凉，伴有或不伴有痛苦3度皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径大于15厘米，皮肤发凉，轻度-中度痛苦，可能伴麻木感4度：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗漏，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，较深的凹陷性水肿，水肿范围最大处直径大于15厘米，循环阻碍，中度-重度痛苦精选文档口腔溃疡分度标准0度粘膜正常度粘膜红斑，痛苦，不影响进食度粘膜红斑明显，痛苦加重，散在溃疡

9、，能进半流质饮食度粘膜溃疡及痛苦比度明显，只好进流质饮食度痛苦激烈，溃疡交融成大片状，不可以进食1315.昏迷评定量表睁眼（E）无睁眼1分刺痛睁眼2分呼叫睁眼3分自主睁眼4分语言（V）无发音1分有音无语2分信口雌黄3分精选文档Braden压疮危险要素评估表每位住院病人均需进行压疮风险评估，评估使用Braden评估表（2012版）。总分值范围在6-23分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。分数12分为高危者，13-14分中度危险，15-16分低危险，或70岁以上评分17分，建议采纳预防措施。答非所问4分回答正确5分运动（M）无运动1分刺痛挺直2分刺痛屈曲3分推开痛4分确立痛点5分遵嘱动作6分G

10、CS评分：正常15分，7分及7分以下为昏迷项目/分值感觉：对压力相关不适的感觉能力湿润：皮肤裸露于湿润环境的程度活动力：身体活动程度挪动力：改变和控制体位的能力营养：平常食品摄入状态摩擦力和剪切力1分2分3分4分完好受特别轻度未受限受限受限损连续潮湿润有时极少湿湿润湿润限制卧坐位有时常常床行走行走完好无严重轻度未受法挪动受限受限限特别差可能充分丰富缺少存在问潜伏不存在问题问题题1210.精选文档烫伤深度分级静脉炎分级标准程病理局部情感觉温愈合过程度况度一表皮红斑，轻痛苦敏微5-10天愈分级描述度度红肿感增合，不留疤0级没有症状痕，轻度色1级输液部位发红，伴有或不伴有痛苦素成着2级输液部位痛苦伴

11、有发红和/或水肿浅表皮水苞创剧痛敏增10-14天愈3级输液部位痛苦伴有发红和/或水肿，条索样物形二及真面湿润，感高合，轻度疤成，可摸到条索样静脉，可涉及到硬结度皮浅基底鲜痕，色素沉4级输液部位痛苦伴有发红和/或水肿，条索样物形层红着成，可摸到条索样物2.5cm，有脓液流出深真皮有或无痛苦敏降3周-数月愈二深层水苞创感低合，厚的疤度面湿润，痕基底苍白三皮肤表面干不剧发3-5周焦痂度全程燥，腊白痛，麻凉分别，残留或焦黄木严重疤痕，需植皮1614.肌力分级标准0级完好瘫痪，肌力完好丧失1级可见肌肉稍微缩短但无肢体运动2级肢体可以在床上平行运动但不可以抬起3级肢体可以抬起但不可以抗衡阻力4级肢体能做抗

12、衡外界阻力的运动，但肌力减弱5级肌力正常17精选文档下肢DVT诊断的临床评分病史及临床特议论分（Wells）肿瘤瘫痪、或近期内下肢行石膏固定近期内卧床3天也许大手术12周之内沿深静脉分布地域有局部痛苦全下肢的水肿与比健侧对比，增大3cm（于胫骨粗隆下10cm处丈量）既往有DVT病史凹陷性水肿（症状侧下肢）有浅静脉的侧肢循环（非静脉曲张性）其余诊断（可能性大于或等于DVT）注：高度思疑：3分中度思疑：1分或2分轻度思疑：0分对于两侧下肢均出现症状的，取较重的一侧进行评分。19.大部分误咽，但有呛咳1分少部分误咽，无呛咳2分少量误咽，有呛咳3分无误咽4分吞咽阻碍的等级吞咽阻碍等级一、大病(13分)

13、（没法经口腔）没法吞咽，不适合吞咽训练。2.误咽严重，吞咽困难，只适合基础性吞咽训练。误咽减少，可进行摄食训练二、中等病（46分）（经口腔和增补营养）4.可以少量、乐趣性地摄食5.一部分（12餐）营养摄入可经口腔进行6.三餐均可经口腔摄入营养三、轻度病（79分）（单一经口腔）7.三餐均可经口腔摄入吞咽食品8.除特别难吞咽的食品外，三餐均可经口腔摄入9.可以摄入吞咽一般食品，但需要临床观察和指导四、正常21精选文档屡次唾液吞咽测试repetitivesalivaswallowingtest,PSST）屡次唾液吞咽测试是观察引起随意性吞咽反射的一种简单方法，详细操作步骤是：1、患者取坐位，卧床患者

14、应采纳放松体位。2、检查者将食指横置于患者甲状软骨上缘，嘱做吞咽动作。当确认喉头随吞咽动作上举、超出食指后复位，即判断完成一次吞咽反射。当患者诉口干难以吞咽时，可在其舌上滴注少量水，以利吞咽。3、嘱赶忙屡次吞咽，并记录完成吞咽次数。老年患者在30s内能达到3次吞咽即可。一般有吞咽困难的患者，即使第1次吞咽动作能顺利完成，但接下来的吞咽动作会变得困难，也许喉头还没有充分上举就已降落。饮水试验饮水试验是另一种常用的吞咽功能检查法。检查时患者取坐位，以水杯盛水30ml，嘱患者如常饮下，注意观察患者饮水经过，并记录时间。结果可分为5种状况：1、一次喝完，无呛咳（依据计划又分为：（1）5s之23.吞咽阻

15、碍的程度评分（VGF）、口腔期不可以把口腔内的食品送入咽喉，从口唇流出，也许仅重力作用送入咽喉0分不可以形成食块流入咽喉，只好把食品形成灵灵群群状流入咽喉1分不可以一次就把食品完好送入咽喉，一次吞咽动作后，有部分食品残留在口腔内2分一次吞咽即可完成把食品送入咽喉3分2、咽喉期不可以引起咽喉上举，会厌的闭锁及软腭弓闭合，吞咽反射不充分0分在咽喉凹及梨状窝存有多量的残食1分少量贮留残食，且屡次几次吞咽可把残食所有吞咽入咽喉下2分一次吞咽即可完成把食品送入食管3分3、误咽程度大部分误咽，但无呛咳0分20精选文档心功能分级标准级体力活动不受限，平常活动不引起过分的乏力、呼吸困难或心悸或绞痛级体力活动轻

16、度受限。休息时无症状，平常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。级体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状，休息较长时间后症状可缓解级不可以从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。急性心肌梗死后心衰的Killip分级无明显心功能伤害，肺部无啰音轻中度心衰，主要表现为肺部啰音（不超出50%的肺野）及胸片肺淤血表现重度心衰（肺水肿），湿罗音超出50%的肺野心源性休克18.内喝完；（2）5s以上喝完）；2、两次以上喝完，无呛咳；3、一次喝完，有呛咳；4、两次以上喝完，有呛咳；5、多次发生呛咳，不可以将水喝完。吞咽功能判断：正常：1（1）；可疑

17、：1（2）；异样：3、4、5。操作方法1、资料采集临床专科资料及患者个人史、生活环境资料2、摄食前的功能议论可从基础疾病、浑身状态、意识水平、高级脑功能等方面评定。3、摄食吞咽功能评定可从口腔功能和吞咽功能双方面考虑，屡次唾液吞咽测试和饮水试验是评定吞咽功能的常用方法。4、摄食吞咽过程议论分为先行期、准备期、口腔期、咽部期、食管期五期。吞咽困难的综合评定1、口腔面部表情肌（寂静状态下和运动中的对称性）、咀嚼肌（触诊及轻轻做抵抗运动）、黏膜（目测）、牙齿（专科检查）、舌肌（在非运动状态下观察精选文档摄食-吞咽功能正常，进食需要帮助。对一般症状的议论噎食；什么时候噎住咳嗽；进食中及食后能否多咳，能

18、否夜咳痰的性状及量；食品残渣能否多，开始进食是不多痰咽部异样感，食品残留感，胸口食品拥堵感，喉部酸液回流声音；食后有无变化，食欲能否低下进食内容变化，能否只选择简单吞咽的食品进食时间延长，口内塞食品吞咽不下进食方式改变：脸朝长进食，和着汤汁进食，食品从口中洒落进食时疲惫体重减少，脱水：其余原由不明时特别注意屡患吞咽性肺炎：口腔内污物2422.及在前伸状态下检查抗阻运动）、口面感觉（主观刺激鉴识）。2、咽喉腭咽闭合（在寂静及发声状态下观察刺激反射）、咽部缩窄（呕吐刺激）、喉外肌（吞咽时触喉）、喉内肌（间接喉镜检查）、环咽肌（运动中X线透视）。3、食管形态（运动中X线透视和内窥镜观察）、运动（测压

19、和运动中X线透视）、胃食管肌功能（测压，运动中X线透视，胃肠闪耀扫描、监测、内窥镜检查）、食道裂孔疝和反流（活体组织检查）。4、其余精神状态、定向判断力、语言、视-运动知觉和记忆。25精选文档CRAMS评分法27.语6.命名能力言出示腕表，问这个是什么东西？01能出示钢笔，问这个是什么东西？01力7.复述能力（9我此刻说一句话，请跟我清楚的10重复一遍（四十四只石狮子）！分）8.阅读能力（闭上你的眼睛）请你念念这句话，并按上边意思去做！9.三步命令3210我给您一张纸请您按我说的去做，此刻开始：“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的左腿上。”（每个动作1分，共3分）10.书写能力要

20、求受试者自己写10一句完好的句子11.结构能力10（出示图案）请你照上边图案画下来！29精选文档Ichmond躁动冷静评分描述定义分值好斗好斗，激烈活动，对工作人+4员有紧急危险特别躁拉动也许拔掉管道或导管，+3动拥有攻击性躁动屡次的无目的的运动，与呼+2吸机抗衡不安忧愁不安，但运动缺少攻击+1性或力量警备和0寂静昏睡不可以完好警备，对声音刺激-1睁眼，且眼接触大于十秒轻度镇被声音刺激有睁眼动作，短-2静暂的清醒和眼接触小于十秒中度镇运动也许对声音刺激有睁-3静眼动作，但是无眼接触深度镇对声音无反应，但对身体刺-4静激有运动或睁眼31.简单精神状态议论表（MMSE）项目积分1.今年是哪一年10

21、此刻是什么季节？10此刻是几月份？10今日是几号？10今日是礼拜几？10定向力2.你住在哪个省？10（10分）你住在那个县（区）？10你住在那个乡（街10道）？10我们此刻在那个医10院？我们面在在第几层楼？记忆力3.告诉你三种东西，我3210（3分）说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你（各1分，共3分）注意力4.100-7=？连续减5次543210和计（93、86、79、72、65。算力析各1分，共5分。若错了，5分）但下一个答案正确，只记一次错误）回忆能5.此刻请你说出我刚才3210力（3告诉你让你记住的那些分）东西？28精选文档糖尿病足Wagner分级法.重症监护痛苦观察工具（COP

22、T）指标描述评分面部表情未观察到肌肉紧张自然、放松0表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌缩短紧张1以上所有的面部变化加上眼睑轻度闭合扮怪相2体动不动（其实不代表不存在痛苦）无体动0缓慢、慎重的运动，触碰或抚摸疼保护性体动痛部位，经过运动追求关注1拉拽管道，试图坐起来，运动肢体烦乱不安/激烈摇动，不依照指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬出来2精选文档判断标准认知阻碍；最高得分为30分，分数在27-30分为正常分数27分认知功能阻碍。痴呆划分标准：文盲17分，小学程度20分，中学程度（包含中专）22分。大学程度（包含大专）23分痴呆严重程度分级：轻度MMSE21分，中度，MMSE10-20分；MM

23、SE9分。30.肌肉紧张对被动的运动不作抵抗放松0经过被动对被动的运动动作抵抗紧张和肌肉僵直1的曲折和对被动的运动动作激烈抵伸展来评抗，没法将其完成特别紧张或僵直估2对呼吸机无警报发生，酣畅地接受机耐受呼吸机或机械0的适应性械通气通气（气管插警报自动停止咳嗽但是耐受1管患者）不一样步：机械通气阻断，频抗衡呼吸机或发声繁报警2（拔管后用正常声调讲话或不发声正常声调讲话或不的患者）发声0痛惜，呻吟痛惜，呻吟喊叫，抽泣喊叫，抽泣1233精选文档气道湿化成效判断湿化满意.痰液稀少，简单吸引或咳出.听诊气管内无干鸣音.呼吸畅达，病人寂静湿化不足.痰液黏稠，不易吸出或咳出.听诊气管内有干鸣音.导管内可形成痰痂.病人可出现忽然的吸气性呼吸困难，烦躁紫绀及脉搏氧饱和度降落湿