非体外循环下多支冠状动脉搭桥术的麻醉分析

1、非体外循环下多支冠状动脉搭桥术的麻醉分析【论文关键词】非体外循环；多支冠状动脉搭桥术；麻醉管理【论文摘要】目的通过非体外循环下多支冠状动脉搭桥术的麻醉分析，总结非体外循环下多支冠状动脉搭桥术麻醉的成功经历。方法回忆性分析66例非体外循环下多支冠状动脉搭桥术的麻醉，术前用药的选择、术中管理的方法、血管活性药物的应用，为非体外循环下多支冠状动脉搭桥术的麻醉提供成功的经历。结果本组66例顺利完成手术。3例在手术中发生室颤，1例经抢救顺利完成手术，另2例血流动力学不稳定，改在体外循环下完成。本组无麻醉死亡。结论非体外循环下多支冠状动脉搭桥术的麻醉管理难度大，术中要及时正确处理好各种血流动力学变化，合理

2、应用血管活性药物。非体外循环下多支冠状动脉搭桥术iniallyInvasiveff-puprnaryArteryBypassI-PAB，由于不用体外循环，手术期间保持心脏跳动，减轻了患者的生理干扰和紊乱1-2。本文结合我院66例非体外循环下多支冠状动脉搭桥术的麻醉方法和术中管理进展总结，报告如下。1资料与方法11一般资料选择近期完成的I-PAB手术66例。男45例，女21例。年龄628113岁,最大86岁，体质量7563972kg。NYHA心功能分级级10例，级56例。稳定性心绞痛28例，不稳定性心绞痛38例，有心肌梗死病史10例，合并高血压43例，慢性阻塞性肺疾病11例，急诊手术1例。全组E

3、G均有ST-T异常改变。冠状动脉造影证实2支病变8例，3支病变54例，4支病变4例。左室射血分数LVEF平均为40%。12术前准备与用药术前药物的合理应用是术中心率控制的基矗术前一段时间用药系统治疗，将心率控制在80/in以下，术晨除常规吗啡02g/kg，东莨菪碱03g术前30in肌内注射外，在入手术室前1h口服同等剂量的术前系统治疗用药，主要包括-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，防止出现药物中断现象，降低心肌兴奋性，为术中心率控制奠定良好基矗对于精神过度紧张患者，尚需加服安定10g，到达良好镇静状态。注意保温，调节手术室温度至25。13麻醉方法入室开放外周静脉，面罩吸氧，监测EG、Sp2、Bp。局

4、麻下进展桡动脉穿刺监测动脉血压。采用咪唑安定006012g/kg，依托咪酯01502g/kg，维库溴铵0102g/kg，芬太尼510g/kg静脉推注,麻醉诱导，充分面罩供氧后经口气管插管，妥善固定，接美国DragerPrias麻醉机进展机械通气。同时常规静脉推注地塞米松10g，Vit20g。呼吸频率1012次/in,潮气量810l/kg，吸呼比为12。麻醉维持芬太尼510g/kg,维库溴铵46g，连续吸入异氟醚0610A。同时持续静脉泵入得普利麻13g/kgh。由右颈内静脉平行置入双腔中心静脉导管和San-Ganz导管监测肺毛细血管楔入压PP、肺动脉均压PAP、中心静脉压VP并连接硝酸甘油微量

5、泵、多巴胺微量泵。血压维持90110Hg/6070Hg,心率5060次/in。离断乳内动脉前，静脉注射肝素1g/kg,每隔40in视激活全血凝固时间AT值，根据需要递加首量的1/21/3，保持AT350s。14血流动力学控制静脉穿刺后经中心静脉持续泵入硝酸甘油0612g/kgin，多巴胺和去氧肾上腺素按需给予。切开心包时，常规静脉推注利多卡因1g/kg，以减少激惹心脏所致的心律失常。纠正术中低血压，采用去氧肾上腺素静脉推注每次2550g或多巴胺静脉泵注，如出现严重低血压SBP80Hg)那么立即停顿手术，将心脏放置正常位置，待血流动力学恢复后重新开场手术。对于血压升高那么通过增加异氟醚吸入浓度或

6、得普利麻泵入速度。需要控制性降压时，可用尼卡地平102g/次降低血压。遇有心率过快影响血管吻合，可重复静脉注射艾司洛尔20g/次。所有患者术中输注复方乳酸钠注射液和4%琥珀酰明胶注射液。术野出血经血液回收机搜集洗涤后回输。15手术方法胸骨正中切口，胸膜外法游离左乳内动脉LIA，所有患者均使用LIA与左前降支吻合，其余桥用大隐静脉。在左心室前方缝心包壁牵引线，拉紧固定后悬吊抬高心脏，并使其逆钟向转位，结合Trendlenburg体位，充分显露前降支、对角支、钝缘支和右冠后降支或左室后支，以便完全再血管化。心脏吻合器采用tupus负压吸引系统。2结果本组平均麻醉时间15015in,芬太尼平均用量1

7、83g/kg，维库溴铵平均用量018003g/kg,异氟醚平均吸入08025A，得普利麻68030g。本组3例术毕恢复自主呼吸，清醒拔管。另63例安返IU，平均拔管时间为术后4015h，平均住IU2005d，本组63例均能较好的控制心脏功能，维持血流动力学稳定。3例在手术中发生室颤，1例经抢救顺利完成手术，另2例血流动力学不稳定，改在体外循环下完成。3讨论随着心脏外科向微创化开展，非体外循环下多支冠状动脉搭桥术所占比例越来越高3。微创伤非体外循环下多支冠状动脉搭桥术iniallyInvasiveff-puprnaryArteryBypassI-PAB，由于不用体外循环，手术期间保持心脏跳动，术

8、中需要对心脏做必要的翻动和抬起，以及使用TSarditlraiSyste特制两点心肌部分固定器，以使血管吻合部位相对稳定，而构成对心脏外表某种程度的压迫4。因此，对手术麻醉技术的要求比拟高。麻醉医师要根据手术的进程，适当降低心脏收缩幅度，减慢心率，维持血流动力学平稳，同时保证心肌氧供平衡。在围术期着重做好以下几个方面的工作：31术前准备及术前用药术前准备及术前用药是否合理是手术麻醉成功的关键。除解除患者思想紧张外，主要以减慢心率到达降低心肌耗氧的目的。术前心功能较好的患者对-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的耐受才能较强，术前应适当增加这两类药的使用。特别-受体阻滞剂，过去长期认为应用-受体阻滞剂可导

9、致术中严重的心功能紊乱，但近年来认识到-受体阻滞剂不仅可有效地控制心率，增加心室的纤颤阈值，还可以增加心肌对缺血的耐受性5，主张继续服至术晨。32麻醉诱导麻醉诱导平稳，预防气管插管所引起的应激反响，减少对心血管系统的影响，对冠心病患者尤为重要。在有创血压和心电图监测下缓慢给药。肌肉松弛充分后部分应用2%利多卡因喷洒，再行气管插管。为防止气管插管后血压下降，可取头低位以增加心脏负荷，必要时应用去氧肾上腺素40g/次，静脉注射维持冠状动脉灌注，防止心肌缺血。33麻醉管理控制前负荷：在维持血流动力学稳定的情况下，应尽量保持血容量正常偏低的程度。前负荷增加，不仅使心脏膨胀，影响手术操作，同时也增加心肌

10、耗氧量，降低心肌的灌注压，减少心肌血液供给，对冠心病患者极为不利；保持适宜麻醉深度：防止使用大剂量和长时间的静脉麻醉剂和肌松剂，表达了短效和可控性。本组3例术毕恢复自主呼吸，清醒拔管，另63例均在术后6h拔管；控制心率、血压，防治心律失常。采用I-PAB术式，关键问题是显露心脏的侧壁和后壁血管，特别是钝缘支、盘旋支架桥，如反复屡次搬动或托起心脏可导致心肌缺血、低血压、心动过速、心律失常，甚至室颤，特别在远端血管吻合时，有引起冠脉暂时性闭塞的危险6。本组患者均以4%去氧肾上腺素酌情滴入，维持血压，以保证冠脉灌注压力的正常，同时恰当的应用艾司洛尔和地尔硫卓，配合硝酸甘油泵入，可很好的控制血压维持9

11、0110Hg/6070Hg,心率5060次/in；保持抗凝状态：在离断乳内动脉前，静脉推注肝素1g/kg,每隔40in视激活全血凝固时间AT值递加首量的1/21/3，保持AT350s；非体外循环下多支冠状动脉搭桥手术中，由于室温低，心脏直接暴露于空气中，体温很快降低，一般可达3432。在此温度下，一方面麻醉药物代谢慢，会延迟拔管，另一方面，清醒期体温低，患者易寒颤，增加心肌耗氧量，导致室性心律失常的发生。故术中要用变温毯保温，取静脉后的下肢要用无菌敷料布包好保温。调节手术室温度至23以上保温效果较好；做好紧急体外循环的准备；术后加强对疼痛的控制，给予适当麻醉性镇痛剂，非类固醇抗炎药，或患者自控

12、静脉镇痛PIA。参考文献1FrederikA,HehsleyJR,DnaldE,etalAnesthetianageentfryardialrevasularizatinPratieardiaAnesth,1990：329-3352shkktitaY,LuskyArnaryarterybypassithutardipulnarybypassanalysisfshrt-terandid-terutein220patientsJThraardivasSurg,1995,110:979-9863王亮，佟秀琴，尉廷汉，等冠状动脉搭桥术的进展内蒙古医学杂志，2022,36(2):119-1214KatzN,haseGARisksfardiaperatins