护理记录中存在的法律问题及对策

1、照顾护士记载中存在的执法题目及对策摘要照顾护士记载是具有执法意义的原始文件根据，是支持病院、大夫、护士公平地评价终究的最关键的证据。对照顾护士记载中出现的执法题目，加以分析，寻出产生的缘故原由，针对缘故原由，订定相应的医疗对策，既庇护了患者的正当权利，也是护士自我庇护的必要，进步医疗照顾护士质量。关键词照顾护士记载；执法题目；对策随着社会的生长，法制不竭美满、健全，人们的执法意识也日益加强。新的?医疗变乱处分条例?内容加大了对患者的庇护，加重了医疗机构及医务职员责任。作为高风险职业的医务职员，更必要认真学习，要知法、懂法，更好地为患者办事。照顾护士记载是具有执法意义的原始文件根据，特别是涉及到

2、医疗纠纷案件时，它是支持病院、大夫、护士公平地评价终究的最关键的证据，其誊写质量就显得尤为紧张。1照顾护士记载中出现的题目11执法意识淡薄执法不雅念淡薄，自我庇护意识差，虚填不雅察结果，从抄照顾护士记载、照顾护士措施和历程不全1。12记载不实时、欠正确、符合性差病情形貌不确切，用词模糊其词，利用非医学术语或语法错误。患者的病情变革没有实时记载，当病情进一步加重，大概差不多交班时再举行回想性记载，轻易导致记载与终究有收支，造成时间上、记载上的不符合。13记载涂改多、漏记、笔迹潦草某些照顾护士职员为了书面整齐，或补上漏记的资料，不得已利用涂改的本领，别的笔迹潦草、不清，一段时间后连记载者也难以识别

3、，倒霉于举证倒置。14特别性查抄没有照顾护士宣教记载及署名在给患者举行特别查抄治疗前，尤其是一些有创伤的侵入性查抄前，没有将查抄的意义、留意事项、大概产生的不良结果、怎样共同查抄的要领等知识报告患者，并请患者或眷属确认署名。15危重患者没偶然间性记载在救济患者历程中，护士每每只顾及实行医嘱而无视了实时记载病情的变革。16署名不实护士之间实行医嘱期间签或随意具名。17记载带主不雅性的形貌，缺乏客不雅性、连接性照顾护士记载只做主不雅断定的形貌，没有详细的数据表现。照顾护士记载仅报告当班出现的题目及病情变革，接纳相应的处置惩罚措施后，无追踪记载结果；或对上一班提出的照顾护士题目无跟踪不雅察。2防范对

4、策21加强执法知识学习，进步自我庇护意识照顾护士职员学习相干执法知识，特别是对?医疗变乱处置惩罚条例?、?护士办理措施?等与照顾护士职员干系严密的执法知识有所相识，使本身成为一个学法、懂法、遵法、用法的及格的医护职员。报告医疗变乱争议与医疗风险的防范知识，不竭加强医务职员的法制不雅念，使医务职员遵法遵法，学会运用执法庇护本身。誊写中留意衔接精细，誊写时如出现错字、错句，要用蓝黑墨水笔在错字或错句下面划双线，不得用涂刮、粘贴等要领掩饰或去除本来的笔迹。22进步照顾护士职员自身本质和业务程度，留意专业理论培训加强学习，严酷要求本身，练好过硬的技能业务根本功，进步阐发题目、办理题目的本领，纯熟把握照

5、顾护士誊写的要求和范例。全面进步自身本质和业务程度，不单充实和更新知识，面临医疗科学的飞速生长，冷静应对新形势的要求和挑衅。23以务实态度誊写照顾护士记载改变照顾护士誊写形式，让护士的时间花在不雅察病情、阐发照顾护士题目上，照顾护士记载内容应客不雅、真实；做了什么就写什么，最紧张的是应根据病情变革实时记载，将照顾护士步伐贯串于照顾护士事情的始终。彻底让护士从记载文件誊写中摆脱出来，把时间花在患者身上，使照顾护士办事真正以患者的必要为中央。24加强办理，包管病历誊写质量实行岗亭责任制，职责明白到人。照顾护士部每季度及科护士长每月按期或不按期随机抽查照顾护士记载，提出存在的题目，举行讨论、交换，不

6、竭进步照顾护士记载质量。病区护士长天天重点对危重患者记载及对出院病历质量严酷把关，创造题目实时反响给照顾护士职员，立即修正，包管照顾护士病历记载质量。25加强医护一样，做好病历保管医护之间加强一样，连合协作，当护士创造照顾护士记载与大夫的病情记载不同等时，应自动寻大夫核实，制止医护记载的不符合性。病历会合妥善保管、上锁，不得私自涂改、外借。26强化照顾护士职员的证据意识照顾护士记载具有非常紧张的执法效益，全面、正确的照顾护士记载不但对患者的长处卖力，并且也是庇护医务职员切身长处、办理医疗纠纷的有利根据。每一次照顾护士举动都大概成为一个有利或倒霉的证据2要教诲督导照顾护士职员严酷根据卫生部公布的

7、?病历誊写根本范例(试行)?要求，全面、真实、客不雅、正确的做好照顾护士记载。27实时增补照顾护士记载危重患者照顾护士记载应记载患者的主不雅(患者主诉)和客不雅(照顾护士职员不雅察的)资料，患者如今出现的病症及非常查抄结果等。颠末救济的患者定时间挨次记载救济历程中所接纳的详细措施。救济竣事后，务必正确记载制止救济时间，详细到分钟。救济历程中如不克不及实时完成记载，应在救济事情竣事后6h内实时誊写并补全照顾护士记载，并注明补记时间。28推行见告的任务患者同意是医疗照顾护士侵权举动的需要免责条件，是医疗照顾护士举动正当性的条件3，以是，护士应将每一项操纵的目的、风险因素见告患者和眷属，特别治疗、照顾护士、查抄应征得患者的同意，需要时推行具名手续，这既是恭敬患者的权利，也是护士自我庇护的必要。照顾护士措施是记载针对患者资料根据操纵规程所实行的现实照顾护士运动，如护士为患者实行的康健宣教、出院引导等，必要护士