周围性眩晕的诊断和治疗策略２０１０

1、周围性眩晕的诊断和治疗策略中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院中山大学耳鼻咽喉科学研究所陈锡辉眩晕的鉴别诊断 前庭周围性 前庭中枢性 起病突然、发作性 缓慢、持续性 持续时间短暂 持久 旋转、漂浮、倾倒 不稳、倾斜 无意识障碍 有 植物神经症状 不明显 耳鸣耳聋 无 无其他脑神经症状 常有常见的前庭周围性眩晕 *梅尼埃病menieres disease, MD *良性阵发性位置性眩晕benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)MD的定义是一种原因不明的、以膜迷路积水为主要病理基础，以发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣和耳胀满感为临床特征的特发性内耳病。病因和病

2、理病因：不明。主要学说： 1内淋巴管机械阻塞、内淋巴吸收障碍 2免疫反应 3内耳缺血 4病毒感染 5遗传病理：膜迷路积水MD的诊断诊断依据1996年上海会议1 眩晕发作特点：反复发作的旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至少发作2次以上，常伴恶心、呕吐、平衡障碍。无意识丧失。可伴水平或水平旋转性眼震。MD的诊断诊断依据1996年上海会议2 听力下降：至少1次纯音测听为感觉神经性听力下降，早期以低频听力下降为主，听力波动，随病情进展听力损失逐渐加重，可有重振现象。MD的诊断诊断依据1996年上海会议3 耳鸣：间歇性或持续性，眩晕发作前后多有变化。MD的诊断诊断依据1996年上海会议3 耳鸣：间歇性

3、或持续性，眩晕发作前后多有变化。4 可有耳胀满感。MD的诊断诊断依据1996年上海会议5 排除其他疾病引起的眩晕：如突发性聋、前庭神经炎、前庭药物中毒、良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、Hunt综合征、桥小脑角肿瘤等MD的鉴别诊断1 突发性聋1耳聋程度较重；2耳聋无波动性特征；3眩晕减轻或消失后无反复发作；4甘油试验阴性MD的鉴别诊断2 前庭神经炎1无耳蜗症状；2痊愈后极少复发；3常有前驱上呼吸道感染病史。MD的鉴别诊断3 前庭药物中毒1眩晕起病慢、程度轻，非发作性；2听力下降及耳鸣常为双侧性；3有耳毒性药物使用史；4可有Dandy综合征视觉识别障碍性眩晕MD的鉴别诊断4 良性阵发性位置性眩晕1特

4、定头位诱发眩晕且持续时间短暂；2无耳蜗症状；3变位性眼震；4间歇期可无任何不适；5体位疗法有效。MD的鉴别诊断5 迷路瘘管或迷路炎1有外伤、慢性化脓性中耳炎或中耳手术史；2影像学检查可资鉴别。MD的鉴别诊断6 Hunt综合征1虽有眩晕、耳鸣、耳聋但无反复发作；2有耳部疱疹；3常有面瘫。MD的鉴别诊断7 桥小脑角肿瘤1病情发展缓慢；2听力下降以高频为主，为蜗后性，声衰阳性，ABR波间期延长；3影像学检查示内听道或/和桥小脑角占位性病变。MD的治疗：发作期 发作期主要是对症治疗，可选用镇静剂、脱水剂、抗组氨药等尽快控制症状；同时应卧床休息，闭目、避免声光刺激，低脂低盐饮食；并作好解释工作，说明本病

5、是内耳疾病，通过治疗可缓解，并无生命危险，以消除恐惧和焦虑心理。MD的治疗：药物1 抗胆碱能药：阻滞胆碱能受体以解除平滑肌痉挛，扩张血管，改善内耳微循环，抑制腺体分泌，用于自主神经反应严重者。如眩晕停、654-2等。 副作用：升高眼压，忌用于青光眼患者。MD的治疗：药物2 脱水剂：减轻膜迷路积水。如乙酰唑氨Diamox等，选用时需及时补钾并注意速尿和利尿酸具有耳毒性。MD的治疗：药物3 血管扩张剂：如敏使朗甲磺酸倍他司丁)为组氨H1受体的弱激动剂和H3受体的强拮抗剂，可扩张血管，增加局部供血，调节前庭神经核功能。 慎用于有活动性消化道溃疡、支气管哮喘者MD的治疗：药物4 钙拮抗剂：如西比灵氟桂

6、嗪，为Ca+通道阻滞剂，可阻止缺氧条件下Ca+ 跨膜进入细胞内而引起的细胞死亡，另可抑制血管收缩，降低血管阻力，降低血管通透性减轻膜迷路积水，增加耳蜗内血流量。 有嗜睡和椎体外系副作用MD的治疗：药物5 改善微循环药：如银杏叶提取物金纳多，有改善内耳微循环、增强内耳功能代偿作用；通过调整血管张力，增加动脉顺应性，抑制血管壁通透性，改善血液流变学，增加红细胞变形性，特异性对抗血小板活化因子，抗血小板凝集，减少微血栓形成，改善组织代谢，增加能量合成，保护脑、耳组织免受缺血缺氧损害；清除自由基作用。 与其他抗凝药同用时应注意凝血情况。MD的治疗：药物6 其他药物：如都可喜阿米三嗪/萝巴新，阿米三嗪是

7、哌嗪衍生物，能刺激颈动脉体，加强肺泡通气，调节肺血管舒缩性能，改善肺血流通气比例，提高动脉氧分压和氧含量；萝巴新为蛇根木生物碱，可调节周围微循环灌注及组织代谢；两者合用可明显增加动脉血氧分压，并在组织水平增加细胞对氧的利用。 孕妇、支气管哮喘者禁用。 MD的治疗：手术1 化学性迷路切除术1机制：庆大霉素鼓室注射进入内耳后破坏前庭毛细胞，阻止其向中枢传递病理性冲动而消除眩晕；同时可损害前庭系暗细胞的分泌功能，降低内淋巴压，保存听力。MD的治疗：手术1 化学性迷路切除术2方法： *急性给药：庆大霉素0.3-0.5ml(20-30mg/ml)鼓室内注射，1次/日，3-5次为1疗程；此法易损害听力；

8、*慢性给药：1次/周，2-4周后假设出现眩晕、耳鸣、耳聋、运动失调时停药MD的治疗：手术1 化学性迷路切除术3适应症：正规药物治疗6个月仍频繁发作眩晕，纯音测听语言频率下降60dB以上而另耳正常者；作为手术治疗内淋巴引流、前庭神经切断的补救性方法；药物保守治疗无效，而因全身情况不能耐受手术者；疾病后期源于耳石器兴奋而发生猝倒Turmarkin危象者。MD的治疗：手术1 化学性迷路切除术4禁忌症：*双侧梅尼埃病患者； *70岁以上老年患者，外周前庭功能损 伤后代偿差； *患耳已无冷热和耳石反应者； *外耳道急性炎症者。MD的治疗：手术1 化学性迷路切除术5并发症： *听力下降：发生率30%或以上

9、，多为轻中度； *鼓膜穿孔：多发生于鼓膜切开或置管者； *急性前庭功能低下：多发生于末次给药后； *慢性前庭功能低下：见于代偿功能差者。MD的治疗：手术1 化学性迷路切除术6疗效评价 *眩晕控制率：90%左右，仅次于前庭神经切断而优于内淋巴囊手术； *听力损失率：30%左右。MD的治疗：手术2 内淋巴囊手术1)方法: *内淋巴囊-乳突分流术 *内淋巴囊-蛛网膜下腔引流术 *内淋巴囊减压术MD的治疗：手术2 内淋巴囊手术2) 有效率: 78%-94%3) 特点: *保存听力; *简单易行; *首选的外科手术。MD的治疗：手术3 前庭神经切断术1目的：切断前庭与中枢的联系，阻止异常神经冲动向中枢的

10、传递，并通过中枢代偿消除眩晕。2进路：完全切断前庭神经，保留面、听功能 *颅中窝进路：成功率90%以上 *迷路后进路：治愈率95%以上 *乙状窦后进路：95%以上 *迷路后乙状窦后联合进路MD的治疗：手术3 前庭神经切断术3禁忌症 *双侧前庭疾病者； *体质极差者； *伴有中枢神经系统受累表现者； *患侧为唯一有听力耳者。MD的治疗：手术4 迷路切除术1适应症 保守治疗及内淋巴囊手术无效或复发，伴听力严重受损或完全丧失的单侧顽固性患者。2进路 *经耳道鼓室进路 *经乳突进路MD的治疗：手术5 其他1)球囊造瘘术及耳蜗球囊造瘘术: 有一定的控制眩晕的作用，但听力保存效果差，临床上已少用。2冷冻、

11、超声、激光破坏前庭，其中有关激光破坏前庭而很少损伤耳蜗功能的实验说明其安全性较好。前两者已用于临床，有一定效果，但仍有耳蜗损害的并发症。MD的治疗：其他1 鼓室内注射激素1用法用量：，分次鼓室内注射如第1，2，8，15，22天各注射1次，次)2)效果：各家报道不一，尚无定论。可用于手术前的阶梯疗法或不适宜或不愿手术者。MD的治疗：其他颈交感神经节封闭术经圆窗鼓阶耳蜗透析术4 鼓索神经切断术5 颈交感神经切断术MD的治疗：其他6 低压脉冲治疗仪1方法：鼓膜切开置管，给予低压脉冲波。2效果：仅少数报道，多为短期疗效，临床观察仍在继续。3注意：治疗前取得知情同意。的疗效评定眩晕分值=治疗后1824个

12、月每月发作次数/治疗前6个月每月发作次数100 A级：0分完全控制； B级：140分基本控制； C级：4180分部分控制； D级：81120分未控制； E级：120分加重的疗效评定听力以治疗前6个月内最差一次的0.253KHz听阈均值减去治疗后1824个月最差一次相应频率听阈均值进行评定。 A级：改善30dB或各频率听阈20dB B级：改善1530dB C级无效：改善014dB D级恶化：改善0dBBPPV的诊断标准头位变动诱发眩晕和眼震眩晕和眼震发作有潜伏期眼震为变换性水平或旋转性，快相向下位耳或向地(天)眼震和眩晕发作为短暂性30s2min)后半规管性BPPV当处于某一头位时突然出现旋转或摇晃样眩晕,伴有眼震