病历书写与医疗安全课件

1、病历书写与医疗安全灌云仁济医院 蒋长林病历定义 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历一、病历书写的相关法律规定医疗机构病历管理规定第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历第九条 医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内纳入门（急）诊病历档案病历书写的相关法律规定第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）应当由患者本人签署同意书。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应

2、当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。病历书写和审查制度病历书写规范病历等文件记载缺陷的表现1、病历首页遗漏基本项目病历书写基本规范第十二条规定：门诊病历的首页内容应当包括：患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等，这其中的每一项内容都具有非常重要的法律意义。比如：出生年月和工作单位；涉及医疗机构在医疗过程中，对谁告知、由谁对医疗行为作出同意或拒绝意见的问题。我国民法通则规定：年满18周岁的公民和16周岁以上不满18周岁，以自己的劳动收入为主要生活来源的

3、公民，属于具有完全行为能力的人，对这些人，应当由患者自己签署有关医疗文书；对16周岁以下或16周岁以上不满18周岁，但没有固定收入做生活来源的公民，其医疗行为则应当由其法定监护人来表示同意或拒绝。在病历记载中缺少具体出生年月和工作单位的记载，就无法判断患者的意思表示是否合法。职业：涉及可能的接触史问题，如果缺少职业的记载，很可能就会使医生忽视患者的接触史，最终影响对病情的判断;住址和工作单位：涉及在危急情况下如何告知患者亲属的问题，非患者亲属陪护人员增多，没有住址、工作单位的记载，遇有紧急情况，无法及时告知患者亲属。抢救过程也需要紧急通知家属以免发生不必要的纠纷。2、查房和会诊记录不按规定的内

4、容 和格式书写如果在病历书写中，不能按规定的内容记载，就无法证明医务人员按规定进行了查房、按规定进行了会诊，也就无法证明医疗机构的医疗行为合法，在这方面常见的问题：有的医务人员把上级医师查房记录与病程记录记在一起，只在病程记录中，简单地写上“某某主任今日查房”等字样，不详细记载具体查房的内容。有的会诊记录，只有诊断和处理意见，没有病史和体检等情况记载，没有会诊人员的签名等等，这些均不符合证据学的要求。病历中的关键部分：一是指患者的主诉、现病史、体格检查（包括专科检查）、诊断及处理意见、病程记录、护理记录、检查结果是否相吻合、是否存在矛盾;二是患者病情变化时，医护人员的处理是否正确、及时，是否符

5、合规定。 如果这些关键地方没有记载或记载不清，一旦发生纠纷提出诉讼，医疗机构就会处于非常被动的局面，导致举证不能的责任。 病历书写基本规范主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 病历书写基本规范1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓

6、解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 病历书写基本规范既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件

7、及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 病历书写基本规范体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。辅助检查指入院前所作的

8、与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 在手术护理记录单上看到“植入性产品:克氏针3根”评析：1、现病史中的第一段描述应放在发病后一般状况描述的前面或后面。2、主诉是“脓血性白带增多半年”，现病史中对白带的质地是否粘稠、稀薄、有无异味等，均无描述。3、家族史是描述近亲属的健康状况的，父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压

9、、糖尿病、癌肿、结核等。 评析：1、主诉是“大便后出血疼痛五年加重三天”，也就是说这五年来“大便后出血疼痛”是天天如此，2、主诉是大便后出血，现病史是大便时出血；3、主诉是大便后疼痛，疼痛的部位？4、主诉中见“疼痛”二字，现病史中却只字不提疼痛，更无有关疼痛的任何描述。5、五年来从未做过检查与治疗吗？评析：主诉：右股内侧红肿伴发热5天。1、炎症，是机体对于刺激的一种防御反应，表现为红、肿、热、痛和功能障碍。2、发热、白细胞增多、单核吞噬细胞系统细胞增生、实质器官的病变。3、体温上升期常伴有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。4、发病后的一般状况的描述与主诉有关吗？和体温上升有关吗？

10、需要进行鉴别吗？ 4、病历书写人员和修改方式不符合规定病历书写基本规范对病历的书写人员、审阅人员、修改人员修改方式等都明确作出了规定： 实习人员书写的病历要经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名;进修人员应当在接受进修的医疗机构确认其能够胜任本专业工作的情况下才可以书写病历。4、病历书写人员和修改方式不符合规定同时还规定，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时应当注明修改日期、修改人员，并保持原记录清楚可辩。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。这些规定都起源于证据学的要求，如果病历书写人员、审阅人员、修改方式等

11、不符合规定，将会被视为违法的病历，不能发挥证据的证明力。评析：1、主诉：“反复右上腹疼痛三年再发一周”应该怎么理解？（已疼痛三年，再发是什么意思？）2、既然是反复右上腹疼痛三年，就应该有诱发因素如季节、饮食、劳累等。3、对于疼痛的描述不详细。4、发病以来在什么地方做过什么检查？诊断是什么？进行过什么样的治疗？5、门诊拟诊“胆囊息肉”收入院。门诊医生是通过什么手段诊断的？若息肉直径小（以10mm为界）又完全没有症状，则没有必要手术；对于年轻的胆囊息肉患者，若息肉直径小且仅有消化不良症状（腹胀、嗳气等），可以保守治疗。 评析：原因：1、转移瘤所致截瘫： 2、肿瘤所致截瘫： 3、外伤所致截瘫： 4、

12、结核所致截瘫： 症状：1、感觉障碍： 2、运动失调： 3、腱反射亢进： 4、膝腱反射消失： 5、肛管反射消失： 截瘫截瘫，是指胸腰段脊髓损伤后，受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的一种病症。其中，上述功能完全丧失者，称完全性截瘫，还有部分功能存在的，称不完全性截瘫。 5、格式化病历书写、使用不当为减轻医务人员工作量，医院对手术同意书、术前小结、特殊检查、特殊治疗同意书等都采取统一制定格式化文件，这种格式化病历，虽然方便，但应注意：（1）内容要写全、写清，对需要告知患者的内容，不能图省事，用“等”字来概括和省略，否则，一旦发生纠纷，法律不允许医疗机构就“等”字做

13、任意扩大解释。（2）要根据具体患者的情况完善相关内容病历书写的相关法律规定病历书写基本规范第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整6、字迹潦草或标点符号错误 第六条 病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。在文字工整方面，诊断、用药一定要按照标准书写，不能用代号，不能用缩写;在字迹清晰方面，要特别注意“左、右、阴、阳”这四个字，这4个字对疾病的部位、性质特别重要，在手写或使用电子病历时极容易混淆;在符号使用方面，因符号使用不当而引起败诉的案例大有人在，符号中最容易引起异议的也有4个，即“逗号与顿号”、“问号与句号”。7、病历保管不善，丢失重要的检查结果或部分病历病

14、历作为证据使用，特别强调其完整性，如果病历缺失，特别是重要内容的缺失，将会直接影响诉讼的结果。医疗事故处理条例规定，病历应当由医疗机构负责保管，如果因为保管不善，致使病历丢失，医疗机构就要承担举证不能的责任。最高人民法院2002年4月1日开始实施的关于民事诉讼证据的若干规定中对涉及医疗诉讼的一项新规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为无过错及医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任”，与一般的举证责任即“谁主张谁举证”相对应的一种特殊规定。 “举证倒置”的第一个核心问题是举证责任的分配，对于分配给你的举证责任，当你无法完成时，就是举证不能；第二步就是过错推定，在你举证不

15、能时，不是认定你有过错，而是推定你有过错；第三步就是过错责任的承担。 这才是举证倒置的关键，也是目的所在。 根据病历书写基本规范第1条的规定，一份完整的病历应包括：文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 在病历保管方面，很多医院对病历的保护意识还不够强，有的随意摆放，病人可以随意查看，有的把检查结果不及时粘贴，还有的出现在转科、会诊或到其他科室治疗的患者自己携带病历等现象，还有病人拿着病历去复印，这样很容易出现病历丢失的问题。病案书写及管理制度各级医生必须按要求（时间、内容）书写、审签病历及病程记录。新入院病人，应在规定的8小时内完成“首次病程记录”，在24小时内完成“入院记录”，并根据不

16、同的护理等级按照规定的时间书写病程记录。病历书写力求准确、简洁、完整，能够如实反映病情和检查、治疗情况，严禁涂改，病历书写者必须用楷书手工签署全名。病案书写及管理制度规范书写各种检查，检验申请单及知情同意书，书写者必须用楷书手工签署全名。重大操作、检查等必须单独书写操作记录，详细记录参与操作人员、操作过程、操作结束后患者情况等。死亡病人须完善死亡讨论、死亡小结等相关记录，对病人家属进行尸检告知。病案书写及管理制度科室主任、副主任必须及时审签出院病历。科室成立质控小组，每周一次检查在院病案质量，每月必须对病案质量讲评一次，并认真记录在科室质控例会本上。病人出院后，应在规定时间内整理、装订好病案，

17、按时提交。本院医师借阅病案，应当办理借阅手续，不得涂改、转借、拆散和丢失，并按期归还。病案书写及管理制度病人或其家属如需要复印病历，必须经医务科登记批准，复印内容由病案室负责把关，任何人不得以任何理由将病历交给病人或其家属借阅或复印，也不得在医护人员带领下私自复印病历。科室应严格病案管理，医护人员使用病历后应及时放入病历柜中，不得随意摆放，下班时间或医生办公室、护士站无人时，应将病历柜上锁，防止病历丢失。二、医疗纠纷的相关法律规定医疗事故处理条例第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病

18、理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。医疗纠纷的相关法律规定第二十七条 专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定，对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据。医疗纠纷的相关法律规定第二十八条 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件。医疗纠纷的相关法律规定（二）住院患者的住院志、体温单

19、、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供医疗纠纷的相关法律规定第三十一条 专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论，并制作医疗事故技术鉴定书。鉴定结论以专家鉴定组成员的过半数通过。鉴定过程应当如实记载。医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容： 1、双方当事人的基本情况及要求 2、当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料 3、对鉴

20、定过程的说明医疗纠纷的相关法律规定4、医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规5、医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系6、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度7、医疗事故等级8、对医疗事故患者的医疗护理医学建议病历书写不规范的法律后果病人死亡不属医疗事故但病历书写不规范医院仍担责 原告郑女士的丈夫周先生于2001年8月被诊断为早期肝癌。此后一直在被告医院进行治疗。 2003年9月，由于病情恶化，出现失血性休克及肝功能衰竭，周先生经抢救无效而死亡。周先生去世后，原告郑女士认为医院在诊疗过程中存在诸多过错，要求医院对病人的死亡承担责任。为此她前往被告

21、处要求复印丈夫的病历，因双方意见不一，被告未予以配合，也未对病历当场予以封存。后经上级卫生局协调后原告才得以复印、病历才被封存。因与医院就赔偿事宜争执不下，原告郑女士及儿子便将医院告上了法庭。 病历书写不规范的法律后果法院委托长宁医学会鉴定，结论为：被告医院在诊疗过程中无违反医疗卫生法规和医疗护理常规的行为，本案不属于医疗事故。同时长宁医学会认定：被告病史书写存在日期多处修改、对使用药物前后的病情未予详细记录等不规范之处，但这些医疗文书书写不规范未影响诊疗过程，与患者的死亡也无因果关系。 法院经审理后认为，被告作为医疗机构，理应进行规范化管理，提供规范化医疗服务，以创建和谐的医患关系，避免医患

22、矛盾的产生。然而，被告医院的病史资料书写多处不规范，使病人未得到被告优质规范的医疗服务，也使两原告失去对被告的信任感，并产生合理怀疑，造成诉讼，由此给原告精神上带来一定的伤害。据此，法院作出了被告应赔偿原告精神损害抚慰金20,000元及原告聘请律师费用8,000元的判决。 三、病历的证据性作用伤残评定医疗保险医疗纠纷和医疗事故、医疗鉴定交通事故人身伤害评定的法律依据四、病历的社会要求纽伦堡法典的精神要求医疗机构向病人及其代理人公开其住院病案医疗事故处理条例第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、 特殊检查同意书、手术同意 书、手术及

23、麻醉记录单、病 理资料、护理记录以及国务 院卫生行政部门规定的其他 病历资料。 五、病历书写的相关原则1、客观性原则 病历记录的各种病情资料应该真实反映患者的病情证据2、准确性原则 病历内容与患者病情高度一致，与诊疗措施高度一致3、时间性原则 不仅是记录的及时性，同时还应是真实反映患者住院期间病情的演变过程病历书写的相关原则4、完整性原则 病历必须全面记录患者全部的实际情况，包括生理和病理、检查结果、实际诊疗、预后，还应包括医护人员对病情的判断及其依据5、系统性原则 病历各种资料相互联系，相互系统连贯，包括病情、诊疗行为六、安全医疗病历的书写方法（一）诊断1、真实性：患者的病史、症状、体征、检

24、查结果能够确定诊断的成立2、依据性：任何诊断都是具有确凿依据3、中心性：任何病历都是围绕诊断展开围绕诊断书写病历心功能分级美国心脏病协会（NYHA）1994年第九次修订。心脏功能级：患有心脏病，但体力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（为心功能代偿期）；心功能级（轻度）：患有心脏病，体力活动稍受限制，休息时无症状；感觉舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。（心力衰竭）；心功能级（中度）：患有心脏病，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（心力衰竭）；心功能级（重度）：患有心脏病，体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏，进行任何体力活动都会使症状加重。即轻微活动能使呼吸困难和疲乏加重（心力衰竭）。临床诊断的内容与格式病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）:二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）： 心功能级 （心衰级）并发症： 房颤伴发症： 肠蛔虫合并症:诊断格式例：慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿 肺部感染 呼吸衰竭（型） 慢性肺源性心脏病 心功能级 支气管扩张 肺大泡形成 安全医疗病历的书