病情危重的判断课件

1、病情危重的判断郴州市第三人民医院 谷雄荣对患者进行病情评估的目的包括: 早期发现危及患者生命的生理异常现象; 确定纠正这些异常现象的适当措施; 对基础病因作出诊断。早期发现具有生命危险的危重病患者, 便于医务人员及时采取适当的治疗措施, 以防止病情进一步恶化。很多临床危险情况若能够做到早期发现,通过简单的治疗措施(如吸氧、呼吸治疗或静脉输液) 往往可以有效缓解。早期发现高危患者,也可以使医务人员有充分的时间发现潜在问题, 明确导致这些问题的根本原因, 并采用针对性治疗。急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，常见包括“八衰” :1 .脑功能衰竭 2 .循环衰竭（各种休克） 3 .呼吸衰竭 、ARDS

2、4 .心力衰竭 5 .肝功能衰竭 6 .肾功能衰竭7 .胃肠功能衰竭 8 .SIRS、MODS、MOF“潜在的危重病”： 来诊时貌似“轻症”，如病人自己步行来诊，最后死亡。生命“八征” 1 .体温（ T ）2 .脉搏（ P ） 3 .呼吸（ R ） 4 .血压（ BP ） 5 .神志（ C ） 6 .瞳孔（ A ）7 .尿量（ U ） 8 .皮肤粘膜（ S ） 提示患者病情危重的指标 指 标 数 值 血压收缩压 90或平均压 70mmHg 心率 140次/min 呼吸频率 30次/min 意识状态 格拉斯哥昏迷评分(GCS ) 12 少尿 0.5ml/kg/h 钠 150mmol /L 钾 6

3、mmol/L pH 7.2 碳酸氢根 18mmol /L 护士担忧 经验丰富的护士* 出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估提示患者病情危重的指标 指 标 数 值 血压收缩压 90或平均压 70mmHg 心率 140次/min 呼吸频率 30次/min 意识状态 格拉斯哥昏迷评分(GCS ) 12 少尿 0.5ml / kg/h 钠 150mmol /L 钾 6mmol/L pH 7.2 碳酸氢根 80 mmHg股动脉 SBP 70 mmHg颈总动脉 SBP 60 mmHg机体的“假死状态”BPHR失血量（占总体血量的%） 10 20 30 40 50假死状态死亡交感神经系统反应评估

4、对于尚未发生呼吸心跳骤停的患者, 因原发病常伴随一定的代偿反应, 通常表现为交感神经系统兴奋。因此, 评价其病情严重程度时, 需要同时对交感神经系统反应进行评估, 以作为反映病情严重程度的指标。交感神经兴奋的表现脉细速、心率快、血压升高呼吸增快出汗、外周湿冷毛细血管再充盈时间延长烦躁不安需要指出的是, 濒临终末期的患者代偿反应可能已经耗竭, 可以表现为心率和呼吸频率减慢。如果患者已经接受了支持治疗, 则了解支持治疗的强度也非常重要。失血部位及失血量估计61/189肋骨骨折（每根）150 ml骨盆骨折 3000 ml股骨闭合性骨折15002000 ml胫骨闭合性骨折 500 ml手掌大小伤口 5

5、00 ml隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏2000 ml腹腔至少可隐藏2000 ml腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml失血量的估计特别需要注意的是： 婴幼儿的头皮血肿时间（小时） 2 4 6 8 10 20 29Hb15 g%Hb的真实水平 失血量的估计Hb /HCT并不能及时准确的反应失血量快速有效的判断HbHb：9 12 g %Hb：6 9 g %Hb： 5 g %提示患者病情危重的指标 指 标 数 值 血压收缩压 90或平均压 70mmHg 心率 140次/min 呼吸频率 30次/min 意识状态 格拉斯哥昏迷评分(GCS ) 12 少尿 0.5ml / kg/h 钠 150mmol

6、 /L 钾 6mmol/L pH 7.2 碳酸氢根 18mmol /L 护士担忧 经验丰富的护士* 出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估D.意识状态(disability)意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病。无论上述何种情况, 均提示患者病情严重, 需要立即进行支持性治疗。此时应经常检查患者的瞳孔反应。凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；神经功能障碍瞳孔意识清醒程度(AVPU)A (awake): 清醒V (verbal response): 有言语应答P (painful response): 疼痛刺激有反应U (unres

7、ponsive): 无反应格拉斯歌评分（GCS）E.最好眼反应4.语言含糊41.无睁眼15.定向力好52.疼痛刺痛眼睛2M.最好的运动反应3.语言命令睁眼31.无运动反应14.自然睁眼42.疼痛刺激伸直2V.最好语言反应3.疼痛刺激屈曲31.无语言反应14.逃避疼痛42.无意义的声音25.疼痛定位53.无意义的语言36.遵嘱运动6烦躁不安与呻吟不息烦躁不安应理解为一种精神状态改变，呻吟不息是病痛超过其耐受能力，是病情笃重的表现，一定要认真对待，详细检查，一般应请上级医师复查，如此类病人突然变为安静无声，是临终表现，可能是极度衰弱，无力呻吟。对烦躁不安病人必须上级医师亲自查看，应检查有无尿潴留、

8、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定，经详细检查后，确无明显原因，可使用安定镇静，否则连输液都无法进行，但需严密观察病情。但有时用镇静剂后引起病人死亡。全身检查Exposure初始评估体格检查的目的在于发现致命性的生理异常, 并确定适当的支持治疗措施;而二次评估时的体格检查旨在明确基础病因, 以确定适当的针对性治疗。需要反复进行体格检查, 以了解患者对 治疗的反应, 并及时发现新出现的体征。提示患者病情危重的临床表现及实验室检查 系 统 临床表现及实验室指标心血管 心动过速, 低血压, 四肢湿冷, 皮肤花斑;心动过缓常提示 病情进入终末期呼吸 呼吸频数, 三凹征, 辅助呼吸肌参与呼吸动作, 氧

9、饱和度 降低; 呼吸频率减慢常提示即将发生呼吸骤停内脏 呕血, 鼻胃管引流物呈咖啡色, 黑便，黄疸，腹胀肾脏 少尿神经精神 意识恶化，精神混乱，抽搐，烦躁不安与呻吟不息代谢 代谢性酸中毒, 严重电解质异常(特别是严重低钾血症和 低钠血症) , 严重贫血, 血小板缺乏,凝血异常, 乳酸升高其他 大汗呼叫医疗急救团队的标准对患者情况感到担心气道发生危险, 出现喉鸣心率发生急性改变, 140次/min收缩压发生急性改变, 90mmHg呼吸频率发生急性改变, 30次/min脉搏氧饱和度发生急性改变, 吸氧情况下 90%意识状态发生急性改变尿量发生急性改变, 4 小时尿量 50ml难以评估的患者患者分类

10、 评估存在的困难年轻患者 年轻患者较强的代偿机制可能掩盖其病情的严重程 度, 直至病情发展到非常危重状态时才会有所表现。 这类患者如果出现明显的生理指标异常, 通常意味着 病情已非常危重老年或免 炎症反应可能并不明显, 从而可掩盖病情。疫功能抑 这些患者的生理储备功能非常有限制患者创伤患者 由于创伤机制复杂, 难以进行评估。而且, 由于某些 部位的疼痛而会影响其他部位创伤的临床表现及体 征, 也可能造成创伤定位的困难。对于这些患者, 详 细询问创伤过程, 从而推测可能的创伤机制有助于提 供创伤的线索了解病史有助于判断对患者的评估是否存在困难。病史对于评估生理储备功能至关重要。除通过病史了解患者

11、各个器官的明显功能障碍外, 还可以通过患者的活动耐量评估其心肺储备功能。应用自重到轻的诊断思路在分析“难以评估”的患者病情时，应以按照自重到轻的思路，亦就是先排除致命性疾病，以免把致命疾病漏诊。首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序。腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），重症胰腺炎，重症胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI。胸痛：AMI，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔。呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘头痛：颅内感染，脑血管病。进一步的检查在初步检查、评估之后进行ABC稳定时方可进行全身从头到脚彻底检查如病情恶化，立即重新评估ABCDE情况实验室

12、检查实验室检查不应影响最初的复苏治疗措施, 通常可在复苏治疗的同时进行。用于筛查的实验室检查包括动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标、肝功能检查、心电图及胸部X线片。根据病史及临床发现, 还需要确定是否应当进行其他实验室检查。进一步的检查如果需要进行进一步的影像学检查, 则应首先考虑超声检查, 因为超声检查的不良反应较少, 且可避免搬动患者的风险。医患交流的目的：知晓病危The idea of communication as bedside manner or history taking has given way to a reconceptualization of com-mu

13、nication as a measurable clinical skill.From JAMA, Volume 289, No. 1, Page 93.急危重症的处理技巧 急危重症的医学专业特点：突发性、不可预测，病情难辨多变，救命第一，先稳定病情再查明病因；时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗 最重要的专业思路与对策 对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准” 。即： 判断、但暂不诊断 ，对症、但暂不对因， 救命、但暂不治病，所谓先“救人 ” 、然后再“治病 ” ，而不遵循“治病救人 ” 的常规！ 患者病情按轻重缓急分为五类 ：先“开枪”、再“瞄准”！ （ 1 ）A 、呼吸困难（ Asphyxia ） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧 （ 2 ）B 、大出血（ Bleeding ） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容 （ 3 ）C1 、心悸（ Cardiopalmus ） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路 （ 4 ）C2 、昏迷（ Coma ） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路 （ 5 ）D 、濒死状态（ Dying ） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤 + 复苏药物