护理评估 (2)课件

1、护理评估南西15区 黄敏2014-07-14入院评估交流观察身体评估 健康教育 接待病人阅读资料 准 备 护理评价 点 评 相关知识点病情汇报 归纳护理诊断考核相关护理操作 入院评估接待病人1.护士热情大方，自我介绍2.护送病人至指定床位3.核对床号、姓名、诊断4.根据病情安置舒适体位5.介绍环境、相关制度、管床医生、护士长入院评估准备 1.护士准备：护士洗手，衣帽整洁，仪表端庄2.用物准备：（根据病情准备评估用物）治疗碗、弯盘、体温表、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、记录单3.环境准备：环境安静、舒适、有私密性入院评估交流观察1.再次核对姓名、诊断，解释评估目的，取得配合2.一般资料：姓名、

2、性别、年龄、职业、文化程度等3.“四史”：现病史（包括入院方式、发病原因、主要症状、患病过程及相关治疗状况等）、既往史（包括患病史、用药史及生长发育史等）及过敏史、家族史 4.“五方面”：包括饮食与营养、休息与睡眠、活动与锻炼、排泄、嗜好、能否自理等方面5.心理社会状况：了解病人及家属对疾病的态度；包括情绪状态、人格类型、沟通形态、感知、认知、家庭关系、社交与社会支持、经济状况、生活与工作环境、信仰、价值观等入院评估身体评估 1.一般情况 2. 望、闻、问、切入院评估身体评估 1.一般情况： 生命体征 意识 营养状况 体位及步态 入院评估身体评估 ：闻诊：鼻部：鼻部分泌物有无气味 咽部：口腔有

3、无气味， 耳部：耳部分泌物有无气味 入院评估身体评估 ：切诊：鼻部：鼻部呼吸通畅性，鼻窦（筛窦、上颌窦、额窦）有无压痛，皮下气肿和肿块、 咽部：腮腺是否肿大、耳垂为中心的压痛、 耳部：乳突有无压痛 入院评估病情汇报 一般资料 简要病情 四诊概要 七掌握入院评估归纳护理诊断1.主要护理问题/诊断齐全 2.按照PES、PE、P等公式陈述，排序正确 3.进行护理记录 耳鼻喉科常见护理诊断1.疼痛：与 鼻源性头痛、咽喉痛、耳痛等与外伤、手术，感染、异物、神经反射和肿瘤等有关有关。2.舒适改变 :与鼻塞、喷嚏、咽部不适、耳鸣、眩晕等与炎症、组织肿胀、分泌物潴留、鼻腔填塞等有关。耳鼻喉科常见护理诊断3.生

4、活自理能力下降：与 疾病、手术、年龄有关。4.体温过高 与耳鼻咽喉科各种急性炎症有关。5.清理呼吸道无效 由鼻腔、鼻窦、咽、喉、气管炎症或异物引起分泌物增多，咳嗽咳痰困难等因素引起。 耳鼻喉科常见护理诊断6.呼吸模式改变 气管切开或全喉切除术后引起的语言沟通障碍。7.吞咽障碍 由炎症导致疼痛或机械梗阻如双侧扁桃体度肥大、肿瘤、异物及鼻饲或气管插管等因素引起。耳鼻喉科常见护理诊断10.焦虑 主要与缺乏耳鼻咽喉科疾病的知识有关，如病情的严重程度、疾病的预后、手术并发症，对住院环境不熟悉以及其他社会因素如影响工作、学习，经济负担等因素有关。11.睡眠形态紊乱 主要与手术疼痛有关。12.有感染的危险

5、与先天性耳前瘘管、咽鼓管功能不良，鼻腔及鼻窦通气引流障碍，慢性病灶存在，耳鼻咽喉科异物或外伤等危险因素有关。耳鼻喉科常见护理诊断13.体液不足或有体液不足的危险 由于体液丢失过多，如鼻出血或手术出血以及各种原因引起的呕吐；摄入量不足，如因咽痛不愿或不敢吞咽；水分蒸发过多如发热、气管切开等因素引起。14.有窒息的危险 与喉部机械性阻塞及神经肌肉损伤或呼吸道炎症有关。15.潜在并发症入院评估护理评价 ：护理措施是否有效 入院评估点 评 ：总结评价过程不足之处，该患者护理诊断、目标是否正确、措施是否可行。 住院评估交流观察身体评估 健康教育护理评价 点 评 相关知识阅读资料准 备病情汇报 归纳护理诊

6、断考核相关护理操作 住院评估住院评估交流观察1.再次核对姓名、诊断，解释评估目的，取得配合问候病人、自我介绍 2.说明目的，取得病人及家属的配合 针对性问诊3.前期护理问题是否得以解决住院评估身体评估 ：闻诊：鼻部：鼻部分泌物有无气味 咽部：口腔有无气味， 耳部：耳部分泌物有无气味 住院评估身体评估 ：问诊：鼻部：鼻腔分泌物；鼻出血；鼻部疼痛情况，有无头部胀痛、流泪、眼胀等不适症状；打鼾伴呼吸暂停情况咽部：口腔分泌物情况，有无咽痛及咽下痛、打鼾伴呼吸暂停情况耳部：听力情况、耳鸣情况、耳部切口疼痛情况 住院评估身体评估 ：切诊：鼻部：鼻部呼吸通畅性咽部：腮腺肿大情况、耳垂为中心的压痛情况 耳部：乳突压痛情况 住院评估健康教育