XX学位答辩课件

1、间接能量测定法分析机械通气危重症患者静息能量消耗的研究 学生：XXX导师：XX 副教授专业：XXXXXX研究方向：XX2012年4月营养与食品卫生学教研室 前言汇报内容小结讨论结果分析研究内容与方法营养与食品卫生学教研室 前言营养与食品卫生学教研室 公式法存在的不足正确的评估患者的能量需求是营养治疗首要问题Harris-Benedict公式是目前应用较为广泛的能量预测公式，临床上再综合考虑应激系数，可用于危重症患者的评价。危重症患者由于使用镇静剂、机械通气等原因, 实际能量消耗由多种因素决定，急性疾病时的反应程度、并发症存在与否及治疗过程都有一定的影响应激系数常不能准确地估算每日实际能量消耗情

2、况营养与食品卫生学教研室 间接测热仪间接测热法测定患者静息能量消耗的研究已经得到了广泛的认可和应用先后有学者测定了肿瘤患者、烧伤患者、老年患者的静息能量消耗并积累了大量的基础数据金标准无创安全低成本大样本量测试营养与食品卫生学教研室 本课题的工作采用间接能量测定法测定机械通气危重症患者的能量消耗情况,了解机械通气患者的能量代谢特点分析与危重症患者静息能量消耗相关的因素通过静息能量消耗测定值与公式计算值的对比，判断患者的代谢状态并分析营养治疗达标情况为危重症患者能量消耗的研究提供基础数据，为合理营养治疗提供有意义的借鉴营养与食品卫生学教研室 研究内容与方法营养与食品卫生学教研室 年龄18岁,性别

3、不限。理解并愿意参加本项临床研究并提供签署的知情同意书就诊时营养评估分数（NRS3），需要营养治疗的住院患者。住院时间72h实施机械通气的患者纳入标准营养与食品卫生学教研室 主要仪器设备 移动式间接能量测定仪 美国MEDGRAPHIC公司生产的代谢车（CCM） Compact3血气分析仪日立7600型自动生化分析仪营养与食品卫生学教研室 测定静息能量消耗的准备工作设备预热参数设定流量定标成分定标患者测试前60分钟内让病人处于静息状态，无刺激，平静仰卧30分钟后接受测量两次矫正的结果相差1%以内矫正合格营养与食品卫生学教研室 吸入气体和呼出气体中氮气浓度不变的原则计算出吸入气量氧气消耗量(VO2

4、)与二氧化碳产生量(VCO2)计算出REE呼吸商按RQ=VCO2/VO2计算测定以达到代谢“稳态”尿素氮排泄量，测定并非必需，本实验未采集该数据静息能量消耗测定营养与食品卫生学教研室 应用公式法计算REE应激系数Harris-Benedict(HB) BEE(男性)=66.4713.75 W5.0033 H6.755ABEE(女性)=655.19.563 W1.85 H4.676AW为体重，H为身高，A为年龄 每日实际能量消耗(REE)=每日基础能量消耗(BEE)营养与食品卫生学教研室 能量供给量记录能量系数1g碳水化合物：4.1kcal1g脂肪： 9.45kcal1g蛋白质： 4.35kca

5、l肠内营养肠外营养药品成分用量营养与食品卫生学教研室 质量控制人员培训熟悉设备熟悉记录表填写实验质控时间控制设备校正营养与食品卫生学教研室 结果营养与食品卫生学教研室 代谢监测与HB公式计算数据比较 项目mREE（kcal/d,s）PEE（kcal/d，s）mREE/PEEtp性别男1771.09570.8271522.34446.931.163.4780.001女1685.2404.8741373.02200.791.235.150APACHEII评分15分1673.93446.841317.44503.611.272.6840.0121525分1847.71609.451557.33320

6、.721.193.220.002大于25分1744.72621.691518.85375.151.153.0960.003临床诊断呼吸衰竭1737.12453.191538.17199.491.132.2540.031脑血管意外1874.56707.061633.10369.561.152.20.035手术后2235.73615.541784.78309.661.255.1840民族汉族1598.99422.621423.30286.031.123.9850维吾尔族2114.51695.101617.51549.011.313.4220.002营养与食品卫生学教研室 代谢状态整体分布 营养与食

7、品卫生学教研室 指标测量值BStd. ErrorBetatP呼吸商0.8760.1820.1380.8410.4060.1430.568呼吸频率（次/分）22.537.310.1511.1480.2590.1930.874BMI（kg/）20.174.650.3072.2230.0330.3560.715年龄(岁)64.7018.26-0.011-0.0510.962.1420.035体温（）36.900.880.2521.4570.1540.2420.491APACHE II24.543.750.0940.7220.4750.1230.913收缩压(mmHg)131.6919.430.057

8、0.4350.6660.0740.911舒张压(mmHg)75.9511.530.0270.1960.8450.0340.805总蛋白（g/L）59.679.970.0740.4930.6250.0840.695白蛋白（g/L）35.5910.440.10.7360.4670.1250.835葡萄糖(mmol/L)10.362.85-0.105-0.8240.416-0.140.944二氧化碳分压（mmHg）39.997.60-0.027-0.1930.848-0.0330.805民族572.59144.530.5703.9620.000动脉血氧分压（mmHg）103.8524.615.698

9、2.0320.3952.8040.008心率99.4320.066.8813.8050.2282.0080.048静息能量消耗影响因素多元分析 营养与食品卫生学教研室 年龄的影响营养与食品卫生学教研室 分组性别民族代谢状态年 龄男女汉维低代谢状态正常代谢状态高代谢状态达标组3263.8820.952111181411174未达标组4665.9622.513610242261921营养供给达标情况调查 营养与食品卫生学教研室 两组间营养支持方式比较分组肠内营养支持肠外营养支持肠内、肠外联合营养支持达标 321679未达标 4692611营养与食品卫生学教研室 代谢监测所得REE值比HB公式预测的

10、PEE值约高15%31% 人体间存在差异性或实验存在误差代谢监测与Harris-Benedict公式计算值的对比 HB公式应用于危重病人存在一定的局限性应激程度系数的划分是主观的判断，该系数不是一个连续变化的指标，而是分为几个等级的原因结论现象营养与食品卫生学教研室 HB公式的两个制约预测公式由西方学者建立，其数据来源也是建立在西方健康人群的测定基础之上。没有考虑到人种因素、地域因素的差异HB公式是建立在健康机体基础能量消耗测定基础上的估算公式营养与食品卫生学教研室 现象代谢状态分布分析 定义：国际上规定将PEE值的90-110%定义为正常能量代谢状态，低于PEE值的90%为低代谢状态，高于P

11、EE值的 110%为高代谢状态虽然mREE比PEE高，患者能量代谢的特点也存在较大的差异不是所有患者均处于高代谢状态结论营养与食品卫生学教研室 代谢下降的原因分析所用药物的影响无法回避休克和多器官功能衰竭。一些前瞻性临床研究发现，感染性休克和多器官功能障碍(MODS)危重症患者的静息能量消耗呈进行性下降 吴国豪认为危重症病人的高代谢状态是机体成功防御外界应激的特征之一。因此，应激时机体不同的代谢状态或反应是评估患者预后的重要指标营养与食品卫生学教研室 与静息能量相关的指标分析心率与静息能量消耗存在紧密的关联性这种关联性学者早年就注意到。但受当时实验条件、设备所限制，准确地计算出每日的能量消耗难

12、以实现与心率监测相联系的静息能量消耗不仅能准确地测定机体能量消耗，而且可以测定在不同运动强度下机体的能量消耗。在运动医学有广泛地应用前景营养与食品卫生学教研室 族别的影响维吾尔族与汉族两个民族的体格、体质、家族遗传性等因素存在显著差异，可能是导致在能量消耗值上存在差异的原因两民族间瘦组织成分的差异也会影响到能量代谢 营养与食品卫生学教研室 PO2：血氧分压是表示溶解在血中的氧气分子所产生的压力，其值的高低反映心肺功能和缺氧程度原因PO2 对REE的影响机制尚不明确，可能与患者心肺功能不全导致营养不良，肠蠕动减慢，食欲减退有关PO2与REE结果分析显示PO2与REE值呈正相关营养与食品卫生学教研

13、室 年龄与能量消耗随着患者年龄的增长，静息能量消耗测定值逐渐接近Harris-Benedict公式预测值原因衰老实际的静息能量消耗应激状态不如年轻患者明显老年人的人体瘦体组织与中青年相比有很大有很大减少，相应的生理功能也减弱很多营养与食品卫生学教研室 体温对REE的影响体温1基础代谢率将13%每分钟心率18次物质代谢将O2消耗量和CO2产生量营养与食品卫生学教研室 APACHEII评分与REE有关联性未显示APACHEII评分与REE有关联性更高的死亡风险并不意味着静息能量代谢的降低。疾病的严重程度和高代谢存在相关性的结论是矛盾的 * 李惠子，郭长江，薛长勇.静息能量消耗在营养支持中的应用J.

14、临床药物治疗杂志，2009,7（6）：47-49营养与食品卫生学教研室 呼吸商与REE结果在与REE的多元分析中未发现二者存在关联性。有学者发现呼吸商与能量供给量不存在明显的相关性 需进一步研究证实能否用呼吸商作为判断营养支持方案的合理与否，或作为调整营养支持方案的指标可行的意义作为判断间接测热法测定有效性以及营养治疗对呼吸影响的指标营养与食品卫生学教研室 气体代谢技术的误差在5%左右同一人群不同个体的变异系数约为5.9%17.9%而同一个体重复测定的变异系数为2%3%5%以内的能量消耗差别很难确定其生理意义 实验过程中的误差（FiO2）应小于60%且维持稳定营养与食品卫生学教研室 机体碳酸氢

15、盐缓冲池对气体交换测定影响急性酸碱代谢失调状态VO2并不代表实际的细胞水平的代谢情况呼吸性及代谢性酸中毒时VO2的消耗量增加影响静息能量消耗测定值的准确性营养与食品卫生学教研室 营养达标分析 在达标组，低代谢状态和正常代谢状态患者比例高，而未达标组的高代谢状态患者比例患者的高代谢状态导致能量需求的增加，创伤，术后尤为明显，按照常规营养支持，很难实现营养达标胃肠道发生呕吐，腹泻，腹胀等不耐受时，另外，一些医学检查，外科手术，胃肠管技术原因等，都会影响患者营养达标情况原因现象营养与食品卫生学教研室 由于临床在治疗中使用大量静脉补液，加之考虑患者的病情，使得静脉营养的液量受限，因此，单纯使用肠外营养

16、，较难满足危重症患者的营养需求，在条件允许情况下，尽早使用肠内营养。本研究显示，目前危重症患者的肠内营养支持得到了普遍的应用，“如果胃肠道能使用就使用它”的观点已经得到临床大夫的广泛认可。影响营养治疗达标的另一个重要因素是儿茶酚胺药物的使用。使用儿茶酚胺药物均会导致患者存在不同程度的血流动力学的障碍。达标组的肠内营养使用的比例远远高于非达标组现象静脉营养的液量受限儿茶酚胺药物的使用，导致患者存在不同程度的血流动力学的障碍大多数危重症患者处于高代谢状态，导致营养达标的目标值也就相应偏高原因营养与食品卫生学教研室 高代谢患状态患者与低代谢状态患者同时存在营养达标不易实现和营养供给过量同时存在解决方案能量供给的不科学会对机体造成损害,从而导致一系列代谢并发症间接测热法进行静息能量消耗测定实际的营养供给量需根据患者的病情综合考虑。即所谓“允许性低热量喂养”两个同时存在营养与食品卫生学教研室 我们营养支持的目的个性化合理减少并发症降低费用营养与食品卫生学教研室 到底何种程度过度喂养或营养不足将会影响危重病人的预后尚不知晓，由于伦理学原因，我们不可能进行前瞻性危重症患者的临床研究临床上应按照间接能量测定法测得的实际能量消耗值提供能量如果能量平衡是长期ICU监护的危重病人营养治疗的主要目的营养与食品卫生学教研室 小结营养与食品卫生