严重脓毒症与脓毒性休克诊治策略课件

1、严重脓毒症与脓毒性休克诊治策略 开化县中医院 吴国伟2012SSC指南脓毒症定义脓毒症是指由感染引起的全身有害反应，导致出现严重脓毒症（继发于证实的或可疑感染的急性器官功能障碍）和脓毒性休克（伴有经过液体复苏都难以逆转低血压的严重脓毒症）。 严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年均有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且发病率仍然在不断增加。 与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中 一样，在严重脓毒症发生的最初几个小 时内及时采取有效的治疗措施，很有可 能改善预后。 美国每年发生严重脓毒症人数750,000是ICU的首要致死原因Definition

2、SIRS (systemic inflammatory response syndrome )SepsisSevere sepsisSeptic shockDefinitionSIRS (systemic inflammatory response syndrome )SepsisSevere sepsisSeptic shockDefined as the systemic host response to infection with SIRS plus a documented infection DefinitionSIRS (systemic inflammatory respons

3、e syndrome )SepsisSevere sepsisSeptic shockDefined as sepsis with 1 sign of organ failureCardiovascularRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolic acidosisDefinitionSIRS (systemic inflammatory response syndrome )SepsisSevere sepsisSeptic shock Defined as sepsis with refractory hypotension, despit

4、e fluid resuscitation, and evidence of inadequate tissue perfusionshockSurviving Sepsis Campaign2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。2008年更新根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率达到20.1%。 2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露。欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）在休斯敦20

5、12年美国重症监护医学学会上对2004及2008版重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南进行修订新GRADE分级系统 推荐等级1（强力推荐：做或不做）2（弱度推荐：可能做或可能不做）证据A（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究）B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究）C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）D（病例总结或专家意见，低质量研究）。 脓毒症的诊断标准 严重脓毒症的定义脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的） ：脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al

6、. Crit Care Med 2013; 41(2): 580637)Severe Sepsis休克 血容量减少 血管床容量增加 心泵功能障碍 有效循环血量减少 失血失液 烧伤创伤 过敏 脊髓麻醉 损伤 感染 微循环障碍 心衰 休克的病理生理概要微循环淤血肾血流量心输出量回心血量BP脑缺血神志淡漠肾淤血发绀、花斑皮肤淤血少尿、无尿休克的病理生理概要血源性感染性休克的病原菌与预后Labelle A, et al. . Crit Care Med 2012; 40(7):2016-2021.感染性休克院内死亡的风险因素院内死亡率独立性预测因子的逻辑回归分析Labelle A, Juang P,

7、Reichley R, et al. The determinants of hospital mortality among patients with septic shock receiving appropriate initial antibiotic treatment*. Crit Care Med 2012; 40(7):2016-2021.一项回顾性队列研究纳入436例2002年至2007年血培养阳性感染性休克患者，旨在明确经过初始抗菌治疗的感染性休克患者发生院内死亡的决定因素 Surviving Sepsis Campaign Guideline早期复苏诊断抗生素治疗感染源

8、控制液体治疗升压药物强心药物激素血液制品ARDS机械通气镇静血糖控制肾脏替代碳酸氢钠DVT预防应激性溃疡预防SDD 脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸4mmol/L，低血压出现后尽快转入ICU病房接受治疗 复苏的最初6小时目标 a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）65mmHg c)尿量0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 70%或混合动静脉血氧饱和度 65% （1C） e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2 仍不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20

9、g/kg.min）以达此目标（2C）推荐对Sepsis诱导的休克进行程序化复苏（即开始EGDT），休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度4mmol/L）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动。提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade 2C），即强调乳酸清除率的重要性。提议6h复苏时，若ScvO2 70%(或ScvO2 65%)，分别持续液体复苏达到CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min）（Grade 2C） 初期复苏EGDT流程中心静

10、脉插管动脉插管如果CVP8mmHg，输注晶体液，直至CVP到812mmHg如果MAP90mmHg，使用血管活性药物 ， 直至MAP达到6590mmHg如果ScvO230%，如果 ScvO2仍70%上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。EGDTFrank-Starling定律EGDTEarlyGoalDirectedTherapy 要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压90

11、mmHg、血乳酸4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%。 在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。 包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。 G. Fluid Therapy of Severe Sepsis1. Crystalloids as the initial fluid

12、of choice in the resuscitation of severe sepsis and septic shock (grade 1B).2. Against the use of hydroxyethyl starches for fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock (grade 1B).3. Albumin in the fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock when patients require substantial amoun

13、ts of crystalloids (grade 2C).4. Initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion with suspicion of hypovolemia to achieve a minimum of 30 mL/kg of crystalloids (a portion of this may be albumin equivalent). More rapid administration and greater amounts of fluid may be ne

14、eded in some patients (grade 1C).5. Fluid challenge technique be applied wherein fluid administration is continued as long as there is hemodynamic improvement either based on dynamic (eg, change in pulse pressure, stroke volume variation) or static (eg, arterial pressure, heart rate) variables (UG).

15、H. Vasopressors对比去甲肾上腺素和多巴胺治疗严重脓毒症的证据总结 a 假定风险是各项研究中对照组的风险。对应风险（及其95% CI）建立在对照组假定风险和干预的相对效应（及其95% CI）的基础之上。CI = 置信区间 I. Inotropic Therapy J. Corticosteroids5. When hydrocortisone is given, use continuous flow (grade 2D).5. When low-dose hydrocortisone is given, we suggest using continuous infusion r

16、ather than repetitive bolus injections (grade 2D). 给予氢化可的松时，我们建议连续输注，而不采用重复静推注射（等级：2D）。原理阐述。几项有关在脓毒性休克患者中使用低剂量氢化可的松的随机试验显示，其具有显著增加高血糖症和高钠血症的副作用。一项小规模前瞻性研究表明，重复静推氢化可的松将显著增加血糖，而连续输注期间检测不到此峰值效应。此外，在应用弹丸式氢化可的松后的血糖峰值中可以看到个体间存在明显的变异性。虽然患者预后测量中没有显示与高血糖症和高钠血症的联系，但是良好的做法是采用避免和/或察觉副作用的方法。K. Blood Product Admi

17、nistrationIn patients with severe sepsis, administer platelets prophylactically when counts are 10,000/mm3 (10 x 109/L) in the absence of apparent bleeding.L. ImmunoglobulinsM. SeleniumN.rhAPCA history of the evolution of SSC recommendations as to rhAPC (no longer available) is provided. 2011年发布的 PR

18、OWESS SHOCK 试验（1，696例患者）结果显示，rhAPC对脓毒性休克患者没有任何好处 大多数 IVIG 研究均是小规模研究，有些有方法上的缺陷，唯一的大规模研究（n = 624） 显示免疫球蛋白没有作用（210）。 硒补充不会显著影响新感染的发生（OR，0.81； 95% CI，0.571.15），也不会影响6个月死亡率（OR， 0.89；95% CI，0.621.29）。另外，硒也不会显著影响住院时长、抗生素使用天数以及改良的“序贯器官衰竭估计”分值（227）。本推荐意见不排除使用低剂量硒作为标准矿物质的一部分 O. Mechanical Ventilation of Sepsi

19、s-Induced Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)P. Sedation, Analgesia, and Neuromuscular Blockade in SepsisQ. Glucose ControlR. Renal Replacement TherapyS. Bicarbonate TherapyT. Deep Vein Thrombosis ProphylaxisPatients with severe sepsis receive daily pharmacoprophylaxis against venous thromboe

20、mbolism (VTE) (grade 1B). This should be accomplished with daily subcutaneous low-molecular weight heparin (LMWH) (grade 1B versus twice daily UFH, grade 2C versus three times daily UFH).U. Stress Ulcer ProphylaxisV. NutritionW. Setting Goals of Care1. Discuss goals of care and prognosis with patien

21、ts and families (grade 1B).2. Incorporate goals of care into treatment and end-of-life care planning, utilizing palliative care principles where appropriate (grade 1B).3. Address goals of care as early as feasible, but no later than within 72 hours of ICU admission (grade 2C).指南的局限 我们已经拥有各种指南严重感染和感染性休克治疗指南低血容量休克复苏指南重症胰腺炎诊治指南 指南的局限制订专家都