内科学教案-肝胆胰内科

1、 课程科目: 内科学 授课对象: 讲授题目：消化系统疾病-肝性脑病 讲授章节：第四章 讲授时数： 2学时 任课老师： 职称： 目的、要求 1掌握慢性胃炎的临床表现、诊断要点和需鉴别诊断的疾病。 2了解慢性胃炎的治疗。 3了解慢性胃炎的病因和发病机制。二、教学重点：诊断和鉴别诊断。三、教学难点：该病的治疗，特别是药物的选择四、教学类型（请打勾）理论课、见习课、讨论课、病案分析课、自学课、其它：五、教学方法（请打勾）讲授法、提问式、学导式、病案分析式、直观教学式（幻灯、手术、录像）、自学式、其它：六、教具：多媒体系统七、教学内容、步骤及时间安排：1概述：（5分钟） 定义、发病情况。 2临床表现：（

2、15分钟）介绍慢性胃炎分类。该病无典型症状和体征，以各种消化不良症状为主要表现。 3辅助检查：（15分钟） （1）胃镜及活检病理检查：重点讲授对诊断和治疗的意义。（10分钟） （2）幽门螺杆菌检查：介绍涂片、尿素酶、培养、病理特征、特殊染色、尿素呼气试验和血清学检查。 (3)自身免疫性胃炎的相关检查 4诊断：（5分钟）强调胃镜检查及活检病理的重要性，指出内镜下分类的意义。 5鉴别诊断：（20分钟）需鉴别的疾病：主要有消化性溃疡、胃癌等，鉴别要点主要依靠胃镜及病理检查。 6治疗：（20分钟） (1) 关于根除幽门螺杆菌的治疗。 (2) 关于消化不良症状的治疗。 (3) 自身免疫性胃炎的治疗。 (

3、4) 关于异型增生的治疗。 7预后：指出慢性胃炎癌变率，介绍肠化和不典型增生的意义。八、课堂总结：九、思考题：1幽门螺杆菌在慢性胃炎的发病和治疗中有何意义？ 2有哪些方法可诊断合并幽门螺杆菌感染？十、参考书目及章节：实用内科学 第十二版胃肠病学 第三版昆 明 医 学 院 教 案课程科目: 内科学 授课对象: 昆明医学院海源学院2003级本科班讲授题目：消化系统疾病-消化性溃疡 讲授章节：第五章 讲授时数： 4学时 任课老师：杨黎宏 职称：住院医师 目的、要求 1 掌握消化性溃疡的临床表现，诊断和防治原则 2 熟悉消化性溃疡的鉴别诊断 3 了解消化性溃疡的病因和发病机制二、教学重点：消化性溃疡的

4、诊断和治疗三、教学难点：消化性溃疡的病因和发病机制四、教学类型（请打勾）理论课、见习课、讨论课、病案分析课、自学课、其它：五、教学方法（请打勾）讲授法、提问式、学导式、病案分析式、直观教学式（幻灯、手术、录像）、自学式、其它：六、教具：多媒体系统七、教学内容、步骤及时间安排： 1 消化性溃疡的概念 5分钟 定义和流行病学 2 病因和发病机制（强调幽门螺杆菌和胃酸与胃蛋白酶在消化性溃疡发病中的重要性，指出消化性溃疡的基本发病机制是损害因素和保护因素之间的失衡）25分钟 损伤因素a 幽门螺杆菌b 非甾体抗炎药c 胃酸与胃蛋白酶d 胆汁反流e 其他：吸烟、精神紧张、急性应激、胃十二指肠运动异常 保护

5、因素a 黏液-黏膜屏障b 碳酸氢盐c 充足的血流d 上皮再生更新 e 其他：前例腺素、表皮生长因子 遗传、饮食与环境 3 病理 10分钟 好发部位 病理变化 4 临床表现 （重点描述腹痛的特点）30分钟 症状a 腹痛 周期性、节律性 十二指肠溃疡（DU）饥饿痛（空腹痛）：腹痛-进食-缓解夜间痛 胃溃疡（GU）餐后痛 进食-腹痛-缓解b 消化不良c 反酸、嗳气、腹胀 体征 5 特殊类型的消化性溃疡 10分钟 复合溃疡 幽门管溃疡 球后溃疡 巨大溃疡 老年人消化性溃疡 无症状溃疡 6 实验室和其他检查（重点突出胃镜检查及胃黏膜活组织检查在消化性溃疡诊断中的重要性，介绍幽门螺杆菌检测的意义）20分钟

6、 胃镜检查及胃黏膜活组织检查 X线钡餐检查 幽门螺杆菌检测 胃液分析和血清胃泌素测定 7 诊断 10分钟 病史和实验室及其他辅助检查（重点突出胃镜检查及胃黏膜活组织检查在消化性溃疡诊断中的重要性） 8 鉴别诊断 20分钟 胃癌（重点阐述消化性溃疡与胃癌的鉴别） 胃泌素瘤 慢性胃炎 9 并发症 10分钟 出血 穿孔 幽门梗阻 癌变 10 治疗 20分钟 治疗目的 治疗方案 一般治疗 药物治疗中和胃酸的药物、抑制胃酸分泌的药物、保护胃黏膜的药物 根除幽门螺杆菌的治疗三联治疗、四联治疗 NSAID溃疡的治疗和预防 溃疡复发的预防 外科治疗11 预后 八、课堂总结： 消化性溃疡是消化系统疾病中的一个常

7、见多发病，其发病机理目前尚未完全清楚，认为是多种因素作用的结果，其中幽门螺杆菌和胃酸及胃蛋白酶在其中起了主要的作用。其临床上常有典型的腹痛，确诊需要胃镜和X线钡餐的检查。治疗目前以内科治疗为主，出现并发症，内科疗效不佳时行外科治疗。根除幽门螺杆菌是预防溃疡的复发的重要措施。九、思考题： 1 幽门螺杆菌的致病机理2 胃溃疡和十二指肠溃疡腹痛的特点3 消化性溃疡的并发症十、参考书目及章节：实用内科学 第十二版胃肠病学 第三版昆 明 医 学 院 教 案课程科目: 内科学 授课对象: 昆明医学院海源学院2003级本科班讲授题目：消化系统疾病-溃疡性结肠炎 讲授章节：第八章 讲授时数： 1学时 任课老师

8、：杨婧 职称： 主治医师目的、要求 1掌握溃疡性结肠炎的病理特征、临床表现及鉴别要点。 2熟悉诊断标准。 3了解病因和发病机制。二、教学重点：肝性脑病的诱因及治疗三、教学难点：肝性脑病的发病机制四、教学类型（请打勾）理论课、见习课、讨论课、病案分析课、自学课、其它：五、教学方法（请打勾）讲授法、提问式、学导式、病案分析式、直观教学式（幻灯、手术、录像）、自学式、其它：六、教具：多媒体系统七、教学内容、步骤及时间安排：1概述：(2分钟)定义、发病情况。 2病理：(3分钟) 侵犯部位、大体表现、显微镜下表现、发展趋势。强调鉴别诊断的特征。 3临床表现：(10分钟) 讲解肠道、全身、肠外、并发症表现

9、。 4辅助检查：(5分钟) （1）X线检查：肠系、钡灌肠。 （2）内镜检查。 （3）病理组织检查，溃疡性结肠炎具有诊断价值。 （4）大便各种病原菌检查，所有炎症性肠病均应进行病原学检查。 （5）自身抗体检测。 5诊断和鉴别诊断：(10分钟) 介绍全国诊断标准，鉴别诊断为克罗恩病和各种病原所致结肠炎。 6治疗：(10分钟) 介绍各种治疗的优点、机制、适应证和效果。 （1）氨基水杨酸制剂 （2）糖皮质激素 （3）免疫抑制剂 （4）手术治疗等。 7预后： 指出反复发作，溃疡性结肠炎有癌变可能。八、课堂总结：九、思考题：1从病理、临床表现和治疗方面试述溃疡性结肠炎和克罗恩病有何异同点？ 2简述溃疡性结

10、肠炎治疗的主要手段十、参考书目及文献实用内科学 第十二版胃肠病学 第三版昆 明 医 学 院 教 案课程科目: 内科学 授课对象: 昆明医学院海源学院2003级本科班讲授题目：消化系统疾病-肝硬化 讲授章节：第十四章 讲授时数： 4学时 任课老师：杨黎宏 职称：住院医师 目的、要求 1 掌握各种类型肝硬化的的共同临床表现、诊断要点、治疗原则（其中重点掌握病毒性肝炎后性肝硬化的临床表现和诊断要点） 2 熟悉肝硬化的鉴别诊断、并发症 3 了解肝硬化的病因和发病机制二、教学重点：肝硬化的临床表现、诊断和治疗三、教学难点：肝硬化腹水形成机制及处理四、教学类型（请打勾）理论课、见习课、讨论课、病案分析课、

11、自学课、其它：五、教学方法（请打勾）讲授法、提问式、学导式、病案分析式、直观教学式（幻灯、手术、录像）、自学式、其它：六、教具：多媒体系统七、教学内容、步骤及时间安排：、概念（10分钟） 肝硬化：是一种常见的慢性肝病，系由一种或多种病因长期、持续或反复作用而致的弥漫性肝损害，其基本病理改变为肝细胞变性、坏死、再生及再生结节形成，并伴有结缔组织增生和纤维间隔形成，终致肝小叶破坏和假小叶形成。临床上以肝功能损害和门静脉高压为其主要表现。、病因及发病机理：（15分钟）我国以病毒性肝炎最常见，西方以酒精性肝硬化最常见。病毒性肝炎：主要为乙型，其次为丙型（原称非甲非乙），据调查，我国大约1.2亿人携带乙

12、肝病毒，其中1/4会发展成慢性肝病。每年因肝病死亡约30万人，其中50%为原发性肝癌。尤严重的是，携带乙型肝炎病毒的母亲约有40%可将病毒直接传给婴儿，有人推算，每年因肝病耕费和造成的直接经济损失达222.64亿元。 乙醛损害肝细胞酒精中毒 营养不良、抵抗力下降 3药物和化学毒物：双磺酚汀、辛可芬、异烟肼、甲基多巴、PSA、利福平、四氯化碳、磷、氯仿。4胆汁淤积： 肝外阻塞 高浓度胆酸、胆红素肝内淤积 肝细胞变性、坏死肝脏瘀血：瘀血、缺氧、坏死硬化6遗传代谢性疾病：铁代谢紊乱血色病肝豆状核病性（Wilsm病）：铜沉积所致糖原贮积病（Andersm病7抗胰蛋白酶缺乏、病理（5分钟）肝硬化根据结节

13、型态，分为3型： 小结节性肝硬化 大结节性肝硬化 大小结节混合性肝硬化、临床表现（60分钟） 1 肝功能代偿期：轻，缺乏特异性。常见：乏力，食欲减退，消化不良，恶心厌油，腹胀，中上腹隐痛，不适腹泻。体征：肝轻度肿大，轻压痛，部分脾轻度大。肝功检查均正常或轻度异常。2 肝功能失代偿期：肝功能减退的表现： 全身情况：一般情况及营养状况差，皮肤干枯粗糙，全身灰暗黝黑及浮肿等，消瘦、乏力，可有不规则低热。 消化道症状：食欲减退、厌食、进食后常感上腹不适与饱张，厌油、腹泻或便秘。 出血倾向和贫血 肝脏合成凝血酶原、凝血因子下降 鼻衄、齿龈出血 脾亢血小板下降 胃肠道出血、紫癜 营养不良脾亢 贫血失血 内

14、分泌失调 肝功下降雌激素、醛固酮、抗利尿激素上升 负反馈 雌激素上升抑制垂体前叶功能雌激素下降 男性：性欲减退、鼻丸萎缩、毛发脱落、乳房发育 女性：月经失调、闭经、不孕等蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌。雌激素上升抑制促肾上腺皮质激素的分泌，导致继发性肾上腺皮质功能减退，引起皮肤色素沉着。 黄疸：肝功能下降；结缔组织增生，压迫胆小管胆汁淤积。 门静脉高压的表现肝细胞结缔组织增生门静脉和肝静脉小支闭塞门静脉循环受阻门静脉压力上升肝动脉、门静脉短路肝动脉血流直接进入门静脉肝静脉门静脉短路血不经肝小叶，肝营养障碍 脾肿大：脾瘀血脾肿大脾亢白细胞、红细胞、血小板下降 侧枝循环建立与开放：A 食管下段和胃底静

15、脉曲张B 腹壁和脐固静脉曲张C 痔上静脉（门静脉系统）与痔中、下静脉（腔静系统）吻合痔核 腹水：A 门静脉压力上升：正常80-120mm汞柱 增高至300-600mm汞柱B 低蛋白血症：2.5-3.0g/dlC 肝淋巴液失平衡：肝静脉回流受阻、瘀血肝淋巴生成增加、回流受阻大量淋巴液从肝被膜溢出D 肾脏因素：腹水导致血容量下降 肾血流下降滤过降低，而肾近曲腹水压迫入球小动脉 小管对钠的回吸收增加水钠潴留E 内分泌失调：肝硬化有效血容量和肾血流量下降引起肾上腺素、血管紧张素、醛固酮和抗利尿激素分泌上升 肝功下降激素灭活下降 钠、水回吸收上升，部分可伴胸水 肝脏情况先大后小 软硬 钝锐 表面平滑结节

16、状一般无压痛轻压痛功能分级：Clild分级 A B C血清胆红素 3.0血清白蛋白 3.5 3.0-3.5 3.0腹水 无 少量易鉴别 不易鉴别神经精神状态 无 轻度 进行性昏迷营养状态 良好 一般 差、诊断及鉴别诊断（30分钟）病史临床肝功胃镜、吞钡B超肝穿其它、并发症上消化道出血感染：自发性细菌性腹膜炎肺部感染胆道感染肠道感染肝性脑病原发性肝癌肝肾综合征6电解质紊乱：最常见的是低钠血症和低钾血症、治疗（40分钟）1 一般治疗 休息 营养 药物：“保肝”、“保肝药物”2 并发症处理： 腹水“低盐”饮食利尿剂的选用：原则： A.首选醛固酮拮抗剂 B.小剂量开始 C.联合 D.交替、间歇利尿剂反

17、应差的原因及处理：A.醛固酮异常增加 B.血浆蛋白过低 C.肾功能不良 D.水、解质紊乱 E.感染出血的处理：原因：A. 胃粘膜病变；B. 静脉破裂 ；C.合并溃疡垂体后叶素：剂量 0.1u/ml 50u/ 500ml 时间 6-8时间 禁忌症：高血压、严重心脏病、青光眼、 妊娠 副作用及处理：与扩血管药物合用生长抑素：三腔管预防肝性脑病 感染的处理： 原因： 原则：及时、早期、联合、大量、足疗程 抗菌素的选择3 肝移植手术、预后八、课堂总结： 肝硬化是消化系统疾病中的一个常见多发病，是各种慢性肝病进展的终末期。其临床上上主要表现为：肝功能减退、门静脉高压。治疗效果差，肝移植是唯一有效的治疗手

18、段。九、思考题： 1 肝硬化腹水的发生机理2 肝硬化腹水的治疗方案3 肝硬化的并发症十、参考书目及章节：实用内科学 第十二版胃肠病学 第三版昆 明 医 学 院 教 案课程科目: 内科学 授课对象: 昆明医学院海源学院2003级本科班讲授题目：消化系统疾病-原发性肝癌 讲授章节：第十五章 讲授时数： 2学时 任课老师：杨黎宏 职称：住院医师 目的、要求 1 掌握原发性肝癌的的临床表现、诊断要点。早期诊断的重要性2 熟悉原发性肝癌的治疗措施，强调综合治疗措施的运用3 了解原发性肝癌的的鉴别诊断二、教学重点：原发性肝癌的临床表现、诊断和治疗三、教学难点：原发性肝癌的诊断四、教学类型（请打勾）理论课、

19、见习课、讨论课、病案分析课、自学课、其它：五、教学方法（请打勾）讲授法、提问式、学导式、病案分析式、直观教学式（幻灯、手术、录像）、自学式、其它：六、教具：多媒体系统七、教学内容、步骤及时间安排：1概述：（2分钟）定义、流行病学。 2病因：（5分钟）强调病毒性肝炎-肝硬化-肝癌的关系。 3病理：（5分钟）分类、分型和转移途径。 4临床表现：（20分钟）讲解症状和体征，亚临床型肝癌症的定义。 5.肝癌的分期和并发症：（8分钟） 6辅助检查：（15分钟） （1）甲胎蛋白：简要介绍各种方法，临床诊断浓度、动态观察意义、假阴性、假阳性的分析。 （2）其他酶学检查。 （3）B超、CT、MRI等影像学检查

20、的评价。 （4）X线肝血管造影的意义。 （5）定向肝穿刺活检：适应症、重要性。 6诊断和鉴别诊断：（10分钟） 诊断标准：（1）临床表现；（2）AFP；（3）影像学检查；（4）病理检查。 2001中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的肝癌诊断标准 鉴别诊断：（1）AFP阳性时应鉴别的疾病；（2）AFP阴性时应鉴别的疾病；（3）与其他肝占位性病变的鉴别。 7治疗：（15分钟） （1）手术治疗：一期手术、介入后二期手术。 （2）介入治疗：栓塞、化疗。 （3）经皮肝穿无水酒精注射治疗。 （4）生物导向治疗。 （5）化疗。 （6）放疗。 （7）生物治疗。 8预后 自然病程，治疗后生存率，指出早期肝癌经及时治

21、疗生存率可明显提高。九、思考题：1如何提高小肝癌和亚临床型肝癌的诊断率？ 2肝癌有哪些治疗方法，如何进行选择十、参考书目及章节：实用内科学 第十二版胃肠病学 第三版昆 明 医 学 院 教 案课程科目: 内科学 授课对象: 昆明医学院海源学院2003级本科班讲授题目：消化系统疾病-肝性脑病 讲授章节：第十六章 讲授时数： 4学时 任课老师： 杨婧 职称： 主治医师目的、要求 1 掌握肝性脑病的诱因及治疗原则2 熟悉肝性脑病临床表现3 了解肝性脑病的发生机二、教学重点：肝性脑病的诱因及治疗三、教学难点：肝性脑病的发病机制四、教学类型（请打勾）理论课、见习课、讨论课、病案分析课、自学课、其它：五、教

22、学方法（请打勾）讲授法、提问式、学导式、病案分析式、直观教学式（幻灯、手术、录像）、自学式、其它：六、教具：多媒体系统七、教学内容、步骤及时间安排：概念（5分钟）顾名思义，是指严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统综合征。病因及诱因（15分钟）病因：肝硬化、重症肝炎、药物性肝病、门体分流术后以各种肝病的终末期。诱因：上消化道出血高蛋白饮食感染电解质紊乱，大量放腹水其它：镇静安眠药、麻醉、外科手术等。发病机理（40分钟）氨中毒学说假性神经递质学说氨基酸失衡学说其它临床表现 （30分钟） 附表 肝性脑病的临床分期 分期 主要神经精神表现 神经系统体征 脑电图 一期 （前驱期）轻度性格改变，举

23、止反常 偶有扑翼样震颤 无明显异常二期（昏迷前期）精神错乱，意识模糊 常有扑翼震颤，腱反 出现异常慢波 射亢进，肌张力增高， （波） Babinski征阳性三期（昏睡期）昏睡但可唤醒，语无伦 仍可引出扑翼震颤， 出现明显异常的 次，有幻觉 锥体索征常阳性 波四期（昏迷期）昏迷，不能唤醒 一般引不出扑翼震颤， 出现波 反射消失 诊断和鉴别诊断（30分钟）主要诊断依据：有严重肝病或伴有广泛门-体侧支循环；有肝性脑病的诱因；明显的肝功能损害；神经精神改变；扑翼样震颤和（或）肝臭；血氨增高；脑电图改变。治疗（40分钟）消除诱因饮食减少肠内有毒物质的生成与吸收灌肠或导泻：忌用肥皂水灌肠抗菌素：新霉术、灭

24、滴灵等乳果糖降氨治疗谷氨酸钠谷氨酸钾精氨酸支链氨基酸对症处理： （1）纠正水、电解质和酸碱平衡，记录每日出入液量，有腹水者 入液量应加控制（一般为尿量+1000ml），以免输液过多血液 稀释而发生血钠过低加重昏迷；用冰帽降低颅内温度，保护脑细胞功能；有脑水肿时可以高渗葡萄糖或甘露醇脱水；保持呼吸道通畅；有出血者应采取止血措施，给维生素K，输新鲜血（库血含氨量随时间延长而增高）；纠正休克、缺氧；积极防治各种感染；警惕并发播散性血管内凝血。八、课堂总结： 肝性脑病是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，中枢神经系统功能失调的综合征。临床上主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷。死亡率高，发病机理目前尚未完全清楚。本章节大家要重点掌握肝性脑病的诊断和治疗九、思考题：1 肝性脑病的概念2 肝性脑病的诱因有哪些3 降氨治疗的措施有哪些十、参考书目及章节：实用内科学 第