2022医学课件呼吸系统二-3.13

1、 呼吸系统二伍尧泮中山大学肿瘤医院2022-3-13第一页，共一百三十一页。呼吸系统二根本病变影像学征象46肺与纵隔疾病的影像学诊断肺炎肺脓肿肺结核第二页，共一百三十一页。根本病变影像学征象四、纵隔的异常影像学征象见肺与纵隔肿瘤章节第三页，共一百三十一页。五、胸膜的异常影像学征象一胸腔积液pleural effusion) 分类： 游离性胸腔积液 包裹性胸腔积液 第四页，共一百三十一页。1、游离性积液free pleural effusion) 少量积液：最先位于后肋膈角，但站立位胸片难以发现；液量达250ml时，站立位胸片显示侧肋膈角变钝或消失；液量进一步增加可遮盖膈面，上缘在第4肋前端以下

2、，呈外高内低的弧形影；中量积液：上缘在第2肋前端以下、第4肋前端以上，上缘呈外高内低的弧形影；大量积液：上缘在第2肋前端以上，患侧肺野均匀致密有时仅见肺尖部透明；患侧肋间隙增宽、膈肌下降、纵隔向健侧移位。第五页，共一百三十一页。积液上缘呈外高内低弧形曲线的成因： a、胸腔内负压 b、液体的重力 c、肺组织的弹性 d、液体的外表张力 第六页，共一百三十一页。 示意图第七页，共一百三十一页。 双侧少量胸水双侧外侧肋膈角变钝，上缘呈弧形向外上。第八页，共一百三十一页。左侧中等量胸腔积液左侧中下肺野均匀致密影，上缘弧形向外上，第九页，共一百三十一页。一侧大量胸腔积液左侧左侧肺野均匀致密，气管、心影右移

3、第十页，共一百三十一页。CT示胸腔积液第十一页，共一百三十一页。包裹性胸腔积液：胸膜炎后脏层和壁层胸膜粘连使液体聚集于胸腔某一部；叶间积液：液体局限于水平裂或斜裂内，位于斜裂者正位胸片难以诊断；肺底积液：积液位于肺底与膈间胸膜腔，膈影升高。2、局限性胸腔积液localized pleural effusion 第十二页，共一百三十一页。a、包裹性积液encapsulated effusion 炎症致脏层、壁层胸膜粘连，液体局限，好发生于侧后胸壁。钝角边界清，密度均匀第十三页，共一百三十一页。包裹性积液右侧侧胸壁“D形阴影，内侧缘局部不清，邻近肺野见胸膜增厚、粘连所致的不均匀密影。第十四页，共一

4、百三十一页。右侧胸腔包裹性积液第十五页，共一百三十一页。b、叶间积液interlobar effusion 液体局限于叶间裂内梭形均匀致密影，两端与叶间裂相连第十六页，共一百三十一页。斜裂积液及左上肺不张右侧斜裂位置见积液，正位呈类圆形，侧位呈梭形，边界清楚光滑。左上肺不张第十七页，共一百三十一页。水平裂积液第十八页，共一百三十一页。斜裂积液第十九页，共一百三十一页。右侧斜裂间积液第二十页，共一百三十一页。c、肺底积液subpulmonary effusion 液体积液聚积在肺底与膈之间。立位 卧位倾斜位600肝下界位置正常 变深、变锐最高点在外1/3第二十一页，共一百三十一页。双侧肺底积液卧

5、位立位立位右侧“膈肌影上移，最高点位于外1/3，心影下部被包埋。卧位液体散开，右侧肺野透亮度减低，右侧膈肌影显示，形态正常。第二十二页，共一百三十一页。右侧肺底积液 第二十三页，共一百三十一页。双侧肺底积液卧位 立位双侧肺野透亮度减低，外带见宽带着致密影液体充填所致第二十四页，共一百三十一页。二气胸或液气胸空气从壁层或脏层胸膜进入胸膜腔；少量气胸时气胸区呈线状或带状、呼气时显示较佳；大量气胸时肺组织受压呈密度均匀的软组织影；同侧肋间隙变宽、膈肌下降、纵隔向健侧移位；胸膜粘连时呈局限性或多房性气胸。气胸pneumothorax)第二十五页，共一百三十一页。液气胸 hydropneumothora

6、x)胸膜腔内气体与液体同时存在；X线检查见液气平面；胸膜粘连时可形成局限性或多房性液气胸。第二十六页，共一百三十一页。气胸及液气胸示意图无肺纹理含气区脏层胸膜线压缩肺组织液平面气胸液气胸第二十七页，共一百三十一页。右侧大量气胸右侧大量气胸，右侧肺野为无肺纹理区，肺组织被压缩、萎陷至右肺门区而呈肿块状，心影气管左移。第二十八页，共一百三十一页。右侧气胸肺组织被压缩至内中带，外带为无肺纹理区，被压缩的肺组织边缘清楚补充少量气胸图第二十九页，共一百三十一页。右侧液气胸 胸膜线右侧肋膈角区见一气液平面第三十页，共一百三十一页。左侧包裹性液气胸局部胸膜粘连第三十一页，共一百三十一页。左侧气胸胸膜线第三十

7、二页，共一百三十一页。CT imagesCT显示右侧液气胸第三十三页，共一百三十一页。三胸膜增厚、粘连及钙化病因：纤维渗出、肉芽增生和出血机化所致。局限性：肋膈角浅、平，膈运动受限；广泛性：患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、肺野密度增高，肺野外侧及后缘见带状密度升高影，肋膈角闭锁，膈升高变平直，运动减弱或消失；钙化胸膜表现为形态各异的高密影。第三十四页，共一百三十一页。左侧胸膜增厚、粘连、钙化第三十五页，共一百三十一页。* 左侧胸膜增厚、粘连、钙化* 右上肺纤维化、增殖、钙化第三十六页，共一百三十一页。右侧胸膜肥厚、钙化左侧液气胸第三十七页，共一百三十一页。原发性或胸膜转移瘤；恶性肿瘤常并发胸腔积液。

8、四胸膜肿块前列腺肉瘤术后胸膜转移左上肺腺癌 胸腔转移第三十八页，共一百三十一页。一横膈的形态改变局限性膨出膈面上幕状粘连膈面平直、肋膈角变钝二横膈的位置改变 升高或低平三横膈的运动改变 膈肌运动减弱甚至消失、矛盾运动 等均需在透视下观察六、横膈的异常影像学征象第三十九页，共一百三十一页。局限性膈膨升多位于右膈，呈半圆形隆起第四十页，共一百三十一页。右膈影升高呈一侧膈肌升高第四十一页，共一百三十一页。普遍性肺气肿膈肌低平、活动度降低第四十二页，共一百三十一页。左侧胸膜增厚、粘连，膈面升高第四十三页，共一百三十一页。 肺与纵隔疾病的影像学诊断病理根底X线表现诊断要点鉴别诊断第四十四页，共一百三十一

9、页。一、大叶性肺炎根本病理改变 主要发生于肺泡的炎性渗出，没有组织结构的破坏，病变完全吸收后肺泡形态和功能完全恢复。第四十五页，共一百三十一页。一、大叶性肺炎病理变化与X线表现充 血 期 患部毛细血管扩张、充血，肺泡内浆液性渗出 液肺泡尚含气体支气管、肺泡孔扩散 范围扩大；肺泡内气体减少。X线表现 早期可无明显X线异常；纹理增多增粗；密度 稍高磨玻璃样的片状模糊阴影。第四十六页，共一百三十一页。 大叶性肺炎 充 血 期 右上肺磨玻璃样模糊致密第四十七页，共一百三十一页。 红色肝样变纤维蛋白和红细胞渗出实变期 灰色肝样变红细胞减少白细胞增多X线表现大片状致密影、边界模糊或以叶间裂为界；有时可见支

10、 气管气相；肺叶体积无缩小。肺组织变硬一、大叶性肺炎第四十八页，共一百三十一页。大叶性肺炎实变期左上肺大片致密，其内见支气管气相，叶间裂无移位第四十九页，共一百三十一页。大叶性肺炎实变期第五十页，共一百三十一页。大叶性肺炎肺窗第五十一页，共一百三十一页。大叶性肺炎纵隔窗第五十二页，共一百三十一页。消 散 期 肺泡内的纤维性渗出物溶解吸收，肺泡 重新充气。X线表现 实变区密度逐渐减低，从边缘开始，表 现为散在大小不等，分布不规那么的斑片 状阴影。一、大叶性肺炎第五十三页，共一百三十一页。 大叶性肺炎消散期实变区密度逐渐减低，从边缘开始第五十四页，共一百三十一页。 大叶性肺炎消散期第五十五页，共一

11、百三十一页。1、大片状致密，以叶间裂为界2、支气管气相3、肺叶体积无缩小4、青壮年、起病急、高热、寒战、胸痛、咳铁锈色痰； 白细胞一、大叶性肺炎诊断要点： 鉴别诊断：1、实变期要与肺不张和阻塞性肺炎鉴别。2、消散期需与干酪性肺炎结核鉴别。3、下肺的大叶性肺炎要和胸膜炎鉴别。第五十六页，共一百三十一页。 大叶性肺炎鉴别诊断大叶性肺炎肺不张第五十七页，共一百三十一页。大叶性肺炎鉴别诊断大叶性肺炎阻塞性肺炎第五十八页，共一百三十一页。能明确病变内有无坏死、空洞形成；支气管有无阻塞；肺叶体积有无缩小。 一、大叶性肺炎CT在大叶性肺炎的鉴别诊断中的优势第五十九页，共一百三十一页。二、支气管肺炎小叶性肺炎

12、 支气管和细支气管炎症 纹理增粗增多、模糊 终末支气管 肺泡炎症渗出 小斑点状模糊阴影 肺泡孔 以小叶支气管为 沿支气管分布的小斑片状 中心的其它肺泡 或小片状模糊阴影 炎症渗出 液化坏死 空洞形成 小叶性肺不张细支气管阻塞 小叶性肺气肿 肺气囊形成小叶支气管活瓣阻 塞，过度膨胀的小叶破裂融合病理变化与X线表现第六十页，共一百三十一页。 次级肺小叶小叶支气管末梢细支气管呼吸细支气管肺泡管终末细支气管肺泡囊肺泡肺泡管病理改变的基本单位肺腺泡示意图二、支气管肺炎小叶性肺炎第六十一页，共一百三十一页。支气管肺炎右下肺野纹理增粗，内带沿肺纹理分布见小斑片状模糊阴影右侧肺野中内带斑片状模糊阴影，融合成小

13、片状第六十二页，共一百三十一页。支气管肺炎双侧中下肺野弥漫小斑片状模糊阴影第六十三页，共一百三十一页。支气管肺炎能更好显示病灶的分布和形态第六十四页，共一百三十一页。支气管肺炎1、病变多见于两肺中、下肺野的中、内带。2、纹理增粗增多模糊。3、沿纹理分布多发散在的斑点状、小斑片状、小片状模糊阴影。4、婴幼儿、老年人。5、高热、咳嗽、咳泡沫痰。诊断要点：第六十五页，共一百三十一页。鉴别诊断 需与发生于下肺的消散期大叶性肺炎鉴别。支气管肺炎第六十六页，共一百三十一页。三、肺脓肿病理根底 化脓性炎症液化坏死组织结构的破坏第六十七页，共一百三十一页。1、急性肺脓肿炎 症 期 ：化脓性炎症渗出、 实变 X

14、线表现：大片状阴影，密度较高，中央可见局限性低密度区， 边缘模糊病理变化与X线表现第六十八页，共一百三十一页。1、急性肺脓肿脓肿期 ：坏死、液化、结构 大片致密影， 破坏形成脓腔 中央见空洞 与支气管相通 空洞见气液平面 病理变化与X线表现第六十九页，共一百三十一页。急性肺脓肿脓肿期 大片致密影，中央见空洞第七十页，共一百三十一页。急性肺脓肿脓肿期 中央坏死液化，呈低密度第七十一页，共一百三十一页。急性肺脓肿脓肿期 第七十二页，共一百三十一页。急性肺脓肿脓肿期 大片致密影，中央见空洞，并见一液平面。第七十三页，共一百三十一页。急性肺脓肿血源性肺脓肿多发性 第七十四页，共一百三十一页。急性肺脓肿

15、鉴别诊断炎症期需与大叶性肺炎鉴别，前者病灶中央见局限低密度区空洞；后者按肺叶分布，病灶内仅见支气管气相，无结构破坏。 诊断要点：1、大片状阴影，边界模糊，中央见局限性低密度区。2、厚壁空洞，伴气液平面。3、起病急，高热，寒战，咳脓血瘘，白细胞。第七十五页，共一百三十一页。2.慢性肺脓肿病理变化：空洞外周渗出吸收，纤维组织增生，边界变清。 第七十六页，共一百三十一页。慢性肺脓肿第七十七页，共一百三十一页。慢性肺脓肿第七十八页，共一百三十一页。慢性肺脓肿鉴别诊断需与结核空洞、癌性空洞鉴别。 第七十九页，共一百三十一页。四、肺结核肺结核的病理变化 增殖渗出吸收 纤维包裹结核球钙化薄壁空洞厚壁难闭合空

16、洞干酪样坏死液化及空洞播散经血肺内播散经血全身播散 经支气管播散纤维化空洞瘢痕性愈合净化空洞癌变瘢痕癌第八十页，共一百三十一页。肺结核病理根底渗出、增殖和变质，三者常以一种为主而并存。第八十一页，共一百三十一页。肺结核原发型肺结核型血行播散型肺结核 型浸润型肺结核 型慢性纤维空洞型肺结核 型结核性胸膜炎 型结核的分类、分型第八十二页，共一百三十一页。肺结核X线表现一原发型肺结核型 1.原发综合症原发病灶淋巴管炎肺门肿大淋巴结： “哑铃状双极现象 第八十三页，共一百三十一页。原发综合征左上肺中带片状模糊阴影，肺门肿大，二者间见数条条索状影第八十四页，共一百三十一页。肺结核X线表现结节型肺门或纵隔

17、淋巴结肿大，边界清楚炎症型肺门或纵隔淋巴结肿大，边界模糊 2.胸内淋巴结结核第八十五页，共一百三十一页。胸内淋巴结结核结节型右侧上纵隔旁见一结节影，边缘清晰、光滑第八十六页，共一百三十一页。肺结核X线表现2.胸内淋巴结结核结节型右肺门右上纵隔旁见一结节影，边缘清晰、光滑第八十七页，共一百三十一页。肺结核X线表现2.胸内淋巴结结核炎症型右上纵隔增宽，边缘模糊第八十八页，共一百三十一页。肺门淋巴结结核炎症型左侧肺门增大，边缘模糊第八十九页，共一百三十一页。原发综合征诊断要点：1、肺内片状模糊阴影。2、肺门、纵隔淋巴结肿大。3、淋巴管炎。4、儿童。5、低热、盗汗、乏力、消瘦。鉴别诊断胸内淋巴结核需与

18、淋巴瘤、转移瘤鉴别。原发型肺结核型第九十页，共一百三十一页。二血行播散型肺结核 型1、急性粟粒型肺结核 结核菌一次或短期内大量入血2、亚急性/慢性血行播散型肺结核 结核菌较长时间内少量屡次入血第九十一页，共一百三十一页。1.急性粟粒型肺结核 病理根底症 肺内大量弥漫性12mm粟粒状结核病灶。X 线 表 现 早期肺野呈磨玻璃样密度增高；10天后肺 内见弥漫性粟粒状病灶，分布均匀、密度 均匀、大小均匀，纹理分不清。第九十二页，共一百三十一页。急性粟粒型肺结核 正常肺 双肺野呈磨玻璃样密度增高，纹理分不清。弥漫性粟粒状病灶，分布均匀、密度均匀、大小均匀。第九十三页，共一百三十一页。急性粟粒型肺结核

19、双肺内见弥漫性粟粒状病灶，分布均匀、密度均匀、大小均匀第九十四页，共一百三十一页。急性粟粒型肺结核 第九十五页，共一百三十一页。2.亚急性/慢性血行播散型肺结核 病理根底 肺内新旧不一、密度不均、大小不等的 粟粒状结核灶。X 线表现 粟粒大小不等，密度不均渗出、增殖、 钙化同时存在，上旧下新；分布不均上多下少。第九十六页，共一百三十一页。亚急性/慢性血行播散型肺结核 病灶上多下少，大小不等上大下小，密度不均上旧下新第九十七页，共一百三十一页。亚急性/慢性血行播散型肺结核 病灶上多下少，大小不等上大下小，密度不均上旧下新第九十八页，共一百三十一页。亚急性/慢性血行播散型肺结核 病灶上多下少，大小

20、不等上大下小，密度不均上旧下新第九十九页，共一百三十一页。亚急性/慢性血行播散型肺结核 分布不均上多下少大小不等上大下小密度不均上旧下新第一百页，共一百三十一页。急性粟粒型肺结核 诊断要点：1、粟粒病灶分布、大小、密度均匀。2、儿童。3、起病急、高热、咳嗽。第一百零一页，共一百三十一页。诊断要点：1、粟粒病灶分布、大小、密度不均匀。2、低热、盗汗、乏力、消瘦。鉴别诊断矽肺，转移瘤。 亚急性/慢性血行播散型肺结核 矽肺矽结界形成第一百零二页，共一百三十一页。三浸润型肺结核 型 病理根底渗出、增殖、纤维化、钙化、空洞等 多种多样病灶同时存在。继发于原发病灶重新活动外源性再感染第一百零三页，共一百三

21、十一页。浸润型肺结核临床特点：多见于成人有抵抗力，有局限化倾向好发部位：锁骨上、下区上叶尖后段、下叶背段X 线表现：以一种病变为主同时存在多种性质的病灶。第一百零四页，共一百三十一页。浸润型肺结核原发病灶重新活动第一百零五页，共一百三十一页。左上肺浸润型结核渗出为主左上肺野散在多发斑片状阴影，大局部边缘模糊第一百零六页，共一百三十一页。浸润型肺结核X线表现以增值灶为主以钙化灶为主第一百零七页，共一百三十一页。右上肺浸润型结核增殖、纤维灶 右上肺野斑点状、条状阴影，边界清楚，密度较高第一百零八页，共一百三十一页。右上肺野多发点状阴影，边界清楚，密度较高，呈腺泡结节样右上肺浸润型结核增殖灶第一百零

22、九页，共一百三十一页。右上肺浸润型结核纤维灶右上肺条索样密影，边界清、僵直第一百一十页，共一百三十一页。浸润型肺结核X线表现右上肺继发性结核空洞，左肺支气管播散第一百一十一页，共一百三十一页。浸润型肺结核右上肺结核空洞，双肺播散第一百一十二页，共一百三十一页。诊断要点：1、好发于上肺野。2、多种形态，多种性质的病灶同时存在。3、成年人，病症轻。鉴别诊断结核空洞需与肺脓肿、癌性空洞鉴别。浸润型肺结核 型 第一百一十三页，共一百三十一页。浸润型肺结核特殊类型结核球干酪性肺炎第一百一十四页，共一百三十一页。结核球 成因 干酪坏死物被纤维包绕 空洞被干酪物充填 X线表现： 23cm，上肺野，类圆形，轮

23、廓光滑， 密度均匀，可有裂隙状小空洞或层状点状 钙化 周围卫星病灶散在纤维增殖灶第一百一十五页，共一百三十一页。结核球左上肺结核球，右上肺多发钙化早第一百一十六页，共一百三十一页。 右上肺 结核球病灶体层摄影，周围见卫星早第一百一十七页，共一百三十一页。结核球右上肺结核球，病灶内见斑片状钙化，周围见小斑点状卫星灶。第一百一十八页，共一百三十一页。诊断要点：1、锁骨上、下区2、圆形或椭圆形，边界清楚，边缘光滑3、钙化4、卫星灶鉴别诊断肺癌结核球 第一百一十九页，共一百三十一页。干酪性肺炎病理根底大量结核杆菌经支气管侵入肺组织而迅速引起干酪样坏死性肺炎。X 线表现类似大叶性肺炎样的大片状致密，密度较高，不均，其内见虫蚀状小空洞；常合并散在小斑片状支气管播散灶。第一百二十页，共一百三十一页。干酪性