五官科科晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告汇编3篇

1、 五官科晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日咽鼓管咽口脂肪瘤病例分析病例报告患者，女，23岁，主因左耳闷胀感1个月余入院。2015年行2次左耳鼓膜穿刺术。患者于入院前1个月再次出现左耳闷胀感，偶伴耳鸣，自觉听力下降，遂就诊于当地医院，行鼻内镜检查报告：左鼻咽部来源于咽鼓管的赘生物(图1)，建议手术治疗。图1 术前鼻内镜下左咽鼓管肿物，淡黄色。光滑圆形； 图2 术前耳内镜下可见左耳鼓膜淡黄色积液，前下方可见穿刺瘢痕形成患者来我院就诊，专科检查：耳无畸形，耳道通畅，左耳鼓膜积液，前下方可见穿刺瘢痕形成(图2)，右鼓膜完整，

2、标志清。鼻咽黏膜慢性充血肥厚，鼻咽顶后壁膨隆，可见纵行条索状隆起及凹陷，左侧后鼻孔外侧缘咽鼓管处可见淡黄色圆形光滑隆起，咽隐窝对称。初步诊断：鼻咽肿物：鼻咽囊肿?左耳中耳炎分泌性中耳炎。听力检查示左耳传导性聋(图3)；声导抗检查：左耳C型图(图4)。图3 术前纯音测听示左耳传导性聋； 图4 术前声导抗检查示左耳C型图耳内镜：左鼓膜内陷，浑浊，呈黄色，诊断为分泌性中耳炎。遂行鼻内镜下鼻咽部肿物切除术，术中见咽鼓管开口处淡黄色圆形肿物，约1.5 cm1.5 cm大小，肿物包膜完整，质软，包膜内类似脂肪样组织，完整切除肿物及根部分别送病理检查。结果回报：肿物为脂肪瘤。肿物根部为脂肪瘤样组织。该患者咽

3、鼓管咽口形态未发生明显改变，肿物切除后3个月复查鼻内镜见咽鼓管咽口良好，未见复发迹象(图5)；耳内镜检查：左侧鼓膜内无积液，鼓膜穿刺瘢痕仍存在(图6)。图5 术后3个月复查鼻 内镜左侧咽鼓管肿物无残余，咽鼓管开口良好； 图6 术后3个月复查耳内镜 左侧鼓膜无积液纯音测听检查：左耳听力基本恢复正常，骨-气导差消失(图7)。声导抗检查：左耳A型图(图8)。患者耳闷及听力明显改善，功能恢复。图7 术后3个月复查纯音测听示左耳听力基本恢复正常； 图8 术后3个月复查声导抗左耳恢复A型图讨论脂肪瘤是成人常见的良性肿瘤，但鼻咽部脂肪瘤鲜有报道，而咽鼓管咽口脂肪瘤更是罕见。2011年Liu等。报道了第1例咽

4、鼓管脂肪瘤，临床以无痛性软组织肿块为特征。脂肪瘤是由脂肪组织组成的良性肿瘤，可起源于身体的很多部位，最常见部位为背部、肩胛间及四肢近端的皮下组织，根据其生长的位置，可分为皮下、黏膜下及肌肉内脂肪瘤。脂肪瘤源于间叶组织，除了脂肪细胞，脂肪瘤还可以包含其他组织成分，如纤维、神经或血管组织。脂肪瘤单发或者多发，大小不定，大多数一般无明显症状，而症状的出现通常是由对临近组织的压迫产生的。其中Namyslowski等。报道1例鼻咽部巨大脂肪瘤导致阻塞性呼吸困难的病例。咽鼓管咽口处脂肪瘤位置较隐蔽，易压迫阻塞咽鼓管咽口，因此一旦发现就会出 现耳闷胀感、耳鸣、反复难治性中耳炎及耳部溢液。脂肪瘤的诊断通常依靠

5、鼻内镜检查及影像学检查，最直观的应为鼻内镜检查。通过鼻内镜我们可以直观地了解大小、色泽、光滑度、形状及边界，其还可以辅助 活检，增加诊断的准确性。影像学检查在头颈部肿瘤诊断中的重要作用不容忽视。而对于脂肪瘤，CT检查脂肪瘤边界清楚，病灶边缘或内部可有曲线状或点状钙化；增强扫描可见肿瘤内条索状高密度分隔及包膜轻度强化，脂肪组织无强化。CT值多为-50-150 HU，负值是脂肪成分的特征性改变。MRI在软组织成像方面相对于CT更有优势，MRI图像上表现以脂肪信号为主的轮廓较清晰的局限性肿块影，信号强度与皮下脂肪相等。病变边界清楚，信号不均匀，在T1加权、T2加权上呈高信号，在脂肪抑制序列上，肿瘤信

6、号与周围脂肪组织信号同步下降呈低信号。因此较易与其他性质肿物鉴别。本病例诊断的一个疏漏即未行影像学检查来明确诊断，只是从鼻内镜下的表观考虑囊肿，最后根据病理回报诊断为脂肪瘤。咽鼓管咽口肿瘤的切除主要通过鼻内镜直视下彻底切除，鼻内镜下鼻动力系统的应用能够确保肿瘤切除的范围及彻底程度，因此临床已普遍使用鼻内镜来完成此类手术。该病例在鼻内镜下完整切除脂肪瘤，解除了机械性阻塞对咽鼓管功能的影响，3个月后复查，脂肪瘤无残余、无复发，患者听力功能改善，咽鼓管功能 良好。下颌下腺黏液囊肿病例分析黏液囊肿是最常见的口腔软组织病变之一。常见于小唾液腺，最常见于下唇。大唾液腺则常见于舌下腺，而极少发生于下颌下腺。

7、若发生于下颌下腺通常表现为一侧颈部颌下区的肿大，且与颈部其他以肿大为表现的疾病鉴别困难。现报道1例下颌下腺来源囊肿的典型病例。1.病例报告患者，女，28岁。以发现左侧下颌下区肿物3年为主诉来我院就诊。患者自诉无意间发现肿物，无疼痛、进食肿胀等消长史，缓慢渐进性增大。否认结石病史，无相关外伤史及手术史。专科查体：左下颌下区稍膨隆，表面皮肤色质正常，局部可触及一肿物，大小约4.0cm3.0cm，深度触不及，质软，不可压缩，无触压痛，触诊边界不清。局部穿刺可抽出淡红色稍黏稠液体，不可拉丝。下颌下腺彩超示左侧下颌下腺周围囊性占位。颈部CT示左侧下颌下腺增大，后上部可见一不规则混杂密度影，边界尚清，大小

8、约3.8cm3.3cm2.9cm。未见肿物与下颌下腺的明显界线，无结石发现，肿物与舌下腺无明显“尾状”结构联系，增强CT示不均匀强化（图1）。穿刺液送病理图片示查见少量淋巴细胞及吞噬细胞。送淀粉酶检测示淀粉酶772U/L。术前诊断为“左侧颌下囊性肿物：下颌下腺囊肿可能性大”。2.结果完善术前检查，无明显手术禁忌，全麻下行颌下下颌下腺摘除术常规切口进行探查。术中分离囊肿，触之波动感明显，囊壁薄，沿其表面向上剥离，见其位于下颌下腺包膜内，与其紧密相连（图2）。按下颌下腺摘除的常规术式将囊肿与下颌下腺一并切除。标本剖面见囊肿壁极薄，内含红色稍黏稠液体，不可拉丝。术后病理诊断：（下颌下腺）良性囊肿，符

9、合黏液囊肿表现（图3）。术后3、6个月、1年复查，无复发迹象。3.讨论唾液腺的黏液囊肿常见于小唾液腺，约占70%，男女比例为11.3，女性稍多见。其根据病因及病理表现的不同，可分为外渗性黏液囊肿和潴留性黏液囊肿。黏液囊肿常见于舌下腺，而在下颌下腺罕见。可能跟舌下腺的持续性分泌，而下颌下腺则是受进食性刺激时分泌有关。但Harrison等反对关于黏液囊肿起源于下颌下腺的理论，不过Bhaskar等还是通过损伤下颌下腺导管建立了下颌下腺囊肿的动物模型。查阅中英文文献到目前为止仅有少量文献报道过下颌下腺囊肿。Yoon等曾报道1例下颌下腺囊肿伴巨大结石1例；Kolokythas等曾报道1例沙门氏菌感染致下

10、颌下腺囊肿1例；Markou等曾报道下颌下腺结石取石术后致巨大下颌下腺囊肿1例；谢卫红等曾报道下颌下腺囊肿1例。下颌下腺囊肿病因尚不清楚，一般认为，导管损伤、阻塞、先天异常及炎症在其发生中起着重要作用。Markou等报道的下颌下腺囊肿1例一文中，考虑病因即为颌下腺导管取石的病史所致。但本文报道的病例并无结石等下颌下腺损伤病史。下颌下腺囊肿位于下颌下及颈上区，其鉴别诊断主要包括舌下囊肿下颌下型、血管瘤、淋巴管畸形、下颌下腺炎、皮样或表皮样囊肿、甲状腺囊肿、腮裂囊肿、棘球囊、淋巴瘤、侵袭性单核细胞增多症、淋巴结结核、非特异性颈淋巴结病、猫抓病、恶性肿瘤淋巴结转移等疾病。下颌下腺囊肿与实性病变鉴别并

11、无困难，不再详述。穿刺+淀粉酶测定试验是颌下腺囊肿重要的检查手段，可作为与颈部囊性病变鉴别诊断的依据。鳃裂囊肿穿刺液为黄色或棕色、清亮的、含或不含胆固醇的液体。淋巴管畸形穿刺液为清亮水样液体、无粘丝、涂片检查可见淋巴细胞。口底皮样囊肿包膜厚，扪诊时有面团样柔韧感；穿刺可见半固体状皮脂性分泌物，有时可见毛发。甲状舌管囊肿位于舌骨上下、与舌骨粘连、囊肿可随吞咽移动，囊液一般为淡黄色液体并略带黏性。血管瘤体位移动试验阳性，穿刺可抽出血液，放置时间久后可凝固。因下颌下腺与舌下腺囊肿口外型在发病部位等临床表现的相似性，鉴别较为困难，在此详细探讨。对囊肿进行穿吸，根据穿吸液的性质鉴别是重要手段之一。舌下腺

12、是以黏液腺泡为主的混合性腺，主要穿刺液黏稠而略带黄色或蛋清样液体，针挑可见明显黏液丝。下颌下腺是以浆液性腺泡为主的混合腺，穿吸液多为透明稀薄液体，针挑无黏液丝，这是鉴别的关键之一。且化验检查下颌下腺囊肿穿刺液含有较高的淀粉酶和黏蛋白，也是鉴别的重要依据之一。本病例中穿刺液为暗红色不可拉丝液体，淀粉酶含量较高，暗红色考虑为局部炎症致微小血管破裂所致。此外超声、CT、MRI亦可提供重要参考。舌下腺囊肿与舌下腺之间存在“尾状”影像表现，可作为判定是否来源于舌下腺的特征性表现。但是“尾状”影像并非舌下腺囊肿的独有影像学特征，其亦可见于其他颈部囊性肿物。因下颌下腺与二腹肌及下颌舌骨肌的解剖关系，下颌下腺

13、囊肿亦可表现为“尾状”影像表现。组织病理学检查中舌下腺囊肿及颌下腺囊肿可表现为外渗性黏液囊肿也可表现为潴留性囊肿，但大多数为外渗性囊肿，因此无上皮衬里，少数储留囊肿可内衬立方状、柱状、假复层柱状或复层鳞状上皮。下颌下腺囊肿的治疗多通过下颌下缘切口切除囊肿及下颌下腺。但亦有学者认为当下颌下腺囊肿邻近舌下腺时，应同时切除颌下腺及舌下腺，以降低复发率。本例病例中囊肿未与舌下腺邻近，未切除舌下腺，术后3、6个月、1年随访，未见复发。总之，虽然下颌下腺囊肿较罕见，但在下颌下及颈部肿物鉴别中仍应予以重视，特别是对曾有过颌下腺导管损伤病史的患者，以免误诊误治。下颌骨骨髓炎病例分析一、临床资料下颌骨是口腔颌面

14、部骨髓炎的好发部位，病变多局限于下颌支及下颌角部，范围稍大者可波及到髁突和喙突，但是单独发生于髁突和喙突部位的骨髓炎较为少见。近年我院收治4例下颌骨髁突、喙突骨髓炎，现报告如下：病例1，男，26岁。1月前在当地镇医院拔除左上颌第三磨牙，术后3天出现左侧面部肿胀，疼痛，张口受限，张口度约20mm，在当地进行全身抗生素治疗，局部未予任何处理，效果不佳。CT示左侧咬肌间隙及颞下间隙肿胀，左侧髁突颈部骨质破坏，明显死骨形成（图1）。图1左侧髁突骨髓炎，死骨形成收入院后全麻下经耳前颞部手术入路暴露病变区域，术中见左侧髁突颈部外侧骨皮质破损，死骨分离。术中刮除死骨，贯通各个脓腔，引流脓液，放置引流条，抗感

15、染治疗，术后1月张口度恢复正常。病例2，女，28岁。于1月前拔除右侧上颌第三磨牙，3天后出现右侧颞部剧烈疼痛，张口度15 mm，经多家医院保守治疗效果不佳。CT扫描显示右侧咬肌及颞下间隙软组织肿胀，右侧髁突内侧有少量死骨形成（图2）。入院后全麻下采用口内入路手术，刮除死骨，引流脓液，放置引流条。术后1月复查，张口度达到25 mm。图2右侧髁突骨髓炎，死骨形成病例3，男，52岁。2月前发现右侧上颌后牙疼痛，局部肿胀，应用广谱抗生素后有所减轻，但不能完全恢复。入院10天前右侧面部、颞部肿痛加重，并张口受限明显。患者有糖尿病史且治疗不规范。检查右侧颞部肿胀明显，张口度10 mm，右侧上颌第三磨牙深龋

16、。CT示右侧翼颌间隙及颞间隙肿胀，右侧缘突骨质破坏，在其前方形成液化区（图3）。以间隙感染收入院后全麻下手术，口外颞部和口内右侧上颌前庭沟联合入路，暴露病变的喙突，咬骨钳去除破坏的喙突，口内外贯通引流。继续抗感染治疗。术后3周复查基本恢复正常，门诊拔除右侧上颌第三磨牙。图3右侧喙突骨髓炎病例4，男，44岁。因左侧耳前反复肿痛6月就诊，检查左侧耳前区压痛，软组织肿胀不明显，未见瘘管形成，张口度30mm，张口不偏斜，咬合关系可。口内检查未见病灶牙，无瘘管形成。全颌曲面断层片检查未见埋伏牙齿、囊肿等可能引起感染的病灶。CT扫描显示左侧髁突关节面成虫蚀样破坏，中央部分为低密度病变（图4）。图4左侧髁突骨髓炎，关节面虫蚀样破坏入院后全麻下采用左侧耳前入路手术，尽量保持升支高度，刮除死骨，放置引流条。术后18天伤口愈合，疼痛消失。二、讨论下颌骨骨髓炎的病因主要为牙源性感染，以下颌第三磨牙引起的下颌角和下颌支多见。病例1、2、3均为牙源性感染，但均为上颌第三磨牙引起的间隙感染导致的下颌支高位（髁突、喙突）骨髓炎。分析原因，首先是解剖因素，髁突和喙突位于上颌第三磨牙后外方，二者联系比较紧密。上颌第三磨牙的感染，可通过翼外肌扩散至髁突。由于上颌第三磨牙拔除后形成的颞下间隙等间隙感染解剖位置深在，加之医疗条件的限制和部分医师临床经验不足，虽然进行了抗生素治疗等处理，但忽视了局部的处理，也没有进行