心血管内科学2016相关专业知识讲义

1、高血压病重点内容介绍高血压定义，病因，发病机制临床表现及并发症（急进性高血压/恶性高血压，高血压危象，高血压脑病）3.高血压的（分级，分层）继发高血压（肾性高血压/嗜铬细胞瘤/原醛/高血压的治疗综合征）（目标；药物分类，适应症，注意事项；治疗方案）6.高血压急症高血压的概念性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，简称高血压。在未服降压药物状态下 2 次或 2 次以上非同日多次测量血压所得平均值高于正常，即可条件：两非一多正常右左（10-20/10mmHg）下肢上肢（20-40mmHg）高血压。下肢血压低于或者等于上肢血压的时候，往往提示主动脉或股动脉有动脉硬化、动脉狭窄等病变。示意图上肢血

2、压增高，且高于下肢血压，最可能的病因是A.肾实质病变 B.肾动脉狭窄C.嗜铬细胞瘤D.性醛固酮增多症E.主动脉缩窄【正确】E病因（一）遗传（二）环境饮食：高钠盐、低钾盐膳食摄入。精神应激：交感神经活性偏高。吸烟、大量饮酒。超重其他：服用非甾体类消炎药、发病机制；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。发病机制（一）交感神经活性（阻力增大）：血浆儿茶酚胺浓度升高，导致阻力收缩。（二）肾性水钠潴留：肾小球微小结构病变，肾脏排钠激素（血量增大）减少，肾外潴钠激素增加等。（三）肾素-紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活肾素-紧张素-醛固酮系统激活刺激肾上腺髓质小动脉收缩肾上腺素3.醛固酮，醛固酮作用于肾小管，起保钠

3、、保水、排钾作用，引起血量增多；（四）胰岛素抵抗：继发性高胰岛素血症肾脏水钠重吸收增强、交感神经活性增强、动脉弹性减退血压升高。（五）重建、内皮细胞功能受损：舒物质（前列环素、一氧化氮等）和缩物质（内皮素、血栓素、紧张素等）功能发生紊乱临床表现及并发症临床表现：恶性高血压/急进性高血压并发症：高血压危象；高血压脑病学习方法：找到知识点最具特征的地标临床表现症状：大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关3.可出现视力模糊、鼻体征：等较重症状1.血压随季节、昼夜、情绪等有较大波动2.听诊时可有主动脉瓣区第二心音急进型/恶性高血压、收缩期杂音，少数在颈

4、部或腹部可听到杂音高血压按起病的缓急和病程进展分为缓进型和急进型两类。急进型高血压是血压突然升高，并伴有视网膜病变（级眼底）如呈级眼底，有水肿，则称为恶性高血压（眼底表现是关键）。急进型高血压（早期）和恶性高血压（晚期）是同一个发病过程的不同阶段。实质相同，阶段不同恶性高血压（急进型高血压）临床征象：发病急多见中、青年；DBP130mmHg ；3.眼底级或级；（，渗出，水肿）病程进展迅速，多数短期内肾功能不全，可有心、脑功能需及时有效治疗，否则可死于心力衰竭、肾衰竭，脑卒中地标词：眼，肾+舒张压130；（蛋白尿，血尿）正常肾脏高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状。男，32 岁，发现血压增高 3

5、年,近 1 年血压持续为（170200）/（130140） mmHg，近 1 周头痛、视物模糊。眼底检查发现视盘水肿，最可能的A.急性视盘病变 B.脑C.恶性高血压 D.脑梗死E.高血压脑病为【正确】C凶恶的眼神，40 岁，头晕、头痛 5 个月，水肿、少尿 1 月余，血压 190135mmHg，全身水肿，尿蛋白（+），尿红细胞（+），尿素氮 20A.急进型高血压mmolL，为B.C.性高血压期性高血压期D.高血压脑病E.高血压危象【正确】A并发症心脑肾眼外周高血压导致的心肌肥厚高血压危象常发生于突然停药后，由于小动脉强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危及症状。常以收缩压升高为主

6、，时间较短暂，控制血压后易好转，但易复发高血压脑病血压超过了脑的调节能力，导致脑灌注过多形成脑水肿。表现为严重头痛、视物不清、脑病包脑、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作心、肾心力衰竭、慢性肾衰主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿主动脉壁延伸剥离的严重心急症，也是猝死的病因之一重度高血压性视网膜病变或渗出，水肿高血压病与脑卒中颅内高血压危象有诱因，发作迅速；短期血压升高，可高达 260/120mmHg；心悸多汗，手足发抖，头痛，眩晕，；地标：血压骤升；心悸多汗机制：交感神经功能和血循环中儿茶酚胺过多，40 岁，近日出现明显头痛，烦躁，心悸多汗，最可能是A.高血压脑病 B

7、.高血压危象 C.恶性高血压 D.高血压病二级 E.高血压病三级【正确】B，面色苍白，视物模糊，测血压 264/126mmHg，其评：-突发，不免心惊高血压脑病特点：脑水肿和颅内高血压症状；暂时性偏瘫、失语、病理神经反射的征象；过高血压突破脑血流自身调节脑灌注过多脑水肿地标：神经系统症状体征+影像学无异常高血压患者，生气后，血压升至 250/120mmHg，发生癫痫样，意识模糊等中枢神经系统功能的表现，脑 CT 未见异常，最可能的脑高血压脑病 C.蛛网膜下腔是D.脑梗死E.高血压危象【正确】B小结恶性高血压/急进型高血压：舒张压；眼底、肾损害高血压危象：血压骤升；心悸多汗高血压脑病：脑水肿，无

8、影像改变高血压的必须以未服用降压药物情况下 2 次或 2 次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。血压水平分级 低标准分级特点20 进制/10 进制二十进制十进制低标准分级当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准门槛很低，只满足其一即可例：140/80mmHg120/90mmHg 也是高血压190/100mmHg三级170/110mmHg三级往高里选！分层分层的实际意义表示 10 年内将发生心、脑病事件的概率血压（ mmHg ）其他及病史1 级 SBP 140159 或2 级 SBP 160179 或3 级 SBP180 或分层概率低30%类别收缩压（mmHg）舒张压（mmH

9、g）理想血压正常血压正常高值级高血压（“轻度”）亚组：临界高血压级高血压（“中度”）级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压120130 1301391401591401491601791801408085 85899099909410010911090并存的临床情况脑疾病肾脏疾病肾病肾功能衰竭（血肌酐177mmol/L 或 2.0mg/dL）疾病主动脉夹层有症状的动脉疾病视网膜病变或渗出水肿缺血性卒中脑短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭，83 岁，平日血压 1401599099 mmHg，患脑梗死，劳累性心绞痛， A.高血压病 1 级极高危高血压病 1 级高危高

10、血压病 3 极高危高血压病 2 级高危高血压病 2 级极高危为【正确】A分层依据1.血压水平2.靶并发症损害或心脑肾眼、外周心脑肾眼、外周：55 岁；女性65 岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；早发心、疾病；史（发病史；血脂；吸烟55 岁，女性65 岁）靶损害肥厚；心肾脑及外周动脉眼蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高；超声或X 线证实有动脉粥样斑块；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。DBP9099DBP100109DBP110无其他低危中危高危12 个中危中危极高危3 个或靶损害或高危高危极高危有并发临床情况极高危极高危极高危并存的临床情况脑疾病肾脏疾病肾病肾功能衰竭（血肌酐177mmol/L 或 2

11、.0mg/dL）疾病主动脉夹层有症状的动脉疾病视网膜病变或渗出水肿缺血性卒中脑短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭男，62 岁，高血压病 10 年，16017990100目前高血压病 3 级极高危高血压病 2 级高危高血压病 2 级极高危高血压病 3 级高危高血压病 3 级中危mmHg，5 年前行冠脉旁路术。【正确】C高血压A.病程长短分层标准最主要的依据是B.血压增高速度C.症状轻重D.损伤及功能代偿情况E.以上都不是【正确】D继发性高血压肾性高血压：继发性高血压中最常见肾实质性；肾嗜铬细胞瘤性性醛固酮增多症皮质醇增多症（Cushing 综合征）方法：找到地标

12、！高血压病的病因分类（一）肾性高血压1.肾实质性高血压：最常见，主要有慢性肾小球肾炎、肾病、慢性肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、肾结核、肾、肾肿瘤等。病变侵及肾实质引起。化验异常：蛋白尿、肾功损害2.肾性高血压：常见，青年多见，多发大动脉炎，使肾动脉狭窄。检查：体检可闻腹部杂音,静脉肾盂造影、肾动脉造影。狭窄（二）内性高血压1）嗜铬细胞瘤：在肾上腺髓质，嗜铬细胞阵发或持续多汗、头痛面色苍白、心悸。24 尿 VMA（三甲氧基-4 羟基特点：是一种肿瘤儿茶酚胺提心率，升血压阵发，突发VMA肾上腺素代谢物。确诊查 CT阵发性心悸儿茶酚胺引起阵发性或持续地血压升高。伴酸），血尿中儿茶酚胺。阵势女性，45 岁

13、，2 年来常突然头痛，头晕，出汗，呼吸，发作时血压 200/120mmHg，均于 2 小时后症状自行，血压恢复正常，是A.高血压危象 B.嗜铬细胞瘤 C.肾动脉狭窄 D.皮质醇增多症E.高血压病【正确】B评：嗜铬细胞瘤血压可以自行恢复, 高血压危象不用药血压是不能恢复的2）性酚固酮增多症（原醛）：肾上腺皮质肿瘤或增生引起醛固酮增多，低钾。醛固酮：吸钠血容量增多血压高排钾血钾低低钾醛固酮拮抗剂：排钠血容量少降血压（保钾利尿剂）保钾血钾高（通，螺内酯）高血压伴有低钾首先应考虑A.皮质醇增多B.性醛固酮增多症C.嗜铬细胞瘤D.继发于慢性肾炎的高血压 E.肾动脉狭窄【正确】B3）皮质醇增多症（Cush

14、ing 综合征）肾上腺皮质糖皮质激素过量引起，有满月脸、水牛背、多毛等特征性表现，年青人 2040 岁，女性多于。特殊面容A.上腹部可听到杂音B.高血压发生于尿蛋白之后C.尿中白细胞、脓细胞较多，且有尿频尿急史 D.满月脸，多毛E.发作时血压骤升伴剧烈头痛，心悸，发作间期血压可正常慢性肾炎高血压【正确】B肾动脉狭窄【正确】A嗜铬细胞瘤【正确】E小结肾性高血压肾：腹部杂音；肾实质：尿检异常嗜铬细胞瘤阵发，心悸，VMA，酚妥拉明试验原醛低钾，皮质醇增多通/螺内酯试验特殊容貌，地塞 抑制试验治疗治疗目标药物治疗分类适应症症或注意事项药物选择降压治疗的目标1.减少心疾病和肾脏疾病的发生率和率血压控制目

15、标是140/90 mmHg，如耐受可进一步降低；合并 mmHg；脑病血压不宜降得过低控制，肾病 130/80或肾病者，降压目标是130/80药物治疗分类一线降压药：六类利尿剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）紧张素转化酶抑制剂（ACEI）紧张素受体阻滞剂（ARB）受体阻滞剂常用降压药的降压机制可以降压的？使血少利尿心率慢，心收缩力弱阻扩钙拮抗剂，ACEI，ARB，受体阻滞剂利尿剂机制：利尿剂使细胞外液容量减低、心排出量降低，并能通过作用使血压下降。适用范围：降压作用缓和，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。分类特点噻嗪类低血钾袢利尿剂c.保钾利尿剂高血钾噻

16、嗪类应用最普遍的利尿剂可引起血钾降低引起血糖、血尿酸、血胆固醇增高副作用：代谢影响禁用：痛风保钾利尿剂代表药：通，氨苯蝶啶，螺内酯醛固酮拮抗剂：排钠血容量少降血压保钾血钾高保钾利尿剂注意事项利尿剂一览表受体阻滞剂机制：受体阻滞后可使心排出量降低、抑制肾素减少，从而使血压降低。受体阻滞剂适应症高血压伴有以下疾病首选并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质快速心律失常减慢心率双重负性作用减收缩力，减心率注意事项：a.心动过缓。综合征、传导阻滞b.虽然不是使用受体阻断药的证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意c.急性心力衰竭分类代表药物药物特点噻嗪类氢氯噻酮使用最

17、多；起效平稳，持续时间较长；适于心衰及老年人低血钾症影响血脂、血糖、血尿酸代谢痛风患者禁用袢利尿剂低血钾症保钾利尿剂螺内酯/通氨苯蝶啶高血钾不宜与 ACEI、ARB 合用肾功能不全者禁用d.支气管哮喘e.外周病禁用。受体阻滞剂使用需注意的情况1.外面的世界很外周病2.背着重物走长路，慢、喘、衰3.背包里面有糖代谢影响：受体阻滞剂考点概要，40 岁，陈旧性心肌梗死 3 年，高血压病史 4 年，体检：BP 150/95mmHg，心率 90/分，降压治疗宜首选A.受体阻滞剂 B.受体阻滞剂 C.利尿剂D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂E.神经节阻断剂【正确】B，65 岁，测血压经常为 180/120mm

18、Hg，同时发现血糖为 8.7mmol/L，血胆固醇 7.2mmol/L.以下何种药物不宜使用适应症心率较快中、青年患者合并冠心病注意事项心动过缓。综合征、传导阻虽然不是使用受体阻断药的证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意急性心力衰竭支气管哮喘 e.外周病禁A.B.C.哌唑嗪D.甲基多巴 E.尼群地平【正确】A钙通道阻滞剂（CCB）机制：降压作用主要通过阻滞细胞外钙经电压依赖 L 型钙通道进入平滑肌细胞内，减弱兴奋一收缩耦联，降低阻力收缩反应性。降压特点： 强效，安全A.起效迅速而强力，剂量与疗效呈正相关关系。B.除心力衰竭外，钙通道阻滞剂较少有治疗证，

19、对血脂、血糖等代谢无明显影响。C.老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体抗炎药不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并化作用。、冠心病或外周病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬D.主要缺点是使用短效制剂引起心率增快、面部、头痛、下肢水肿等。E.非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、患者中应用。功能低下或心脏传导阻滞钙通道阻滞剂考点概要要点二氢吡啶（地平）优点：迅速而强力，剂量与疗效呈正相关合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选A.受体阻滞剂 B.利尿剂C.紧张素转换酶抑制剂D.钙通道阻滞剂 E.受体阻滞剂【正确】D评：窍门-缺钙易抽筋紧

20、张素转化酶抑制剂机制：降压作用主要通过抑制周围和组织的 ACEI，使激肽降解减少。紧张素生成减少，同时抑制激肽酶使缓紧张素转换酶抑制剂：ACEI紧张素受体阻滞剂：ARB优点及适应症：改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或肾，糖，衰，亡肾病的高血压患者。较少证，对代谢无影响适于老年人适用于变异心绞痛（冠脉痉挛）不良反应：心率增快面部、头痛、下肢水肿非二氢吡啶（）（地尔硫卓）一般不用于降压使心率减慢（抗心律失常）啊！盛唐！最终衰亡！，61 岁，患有高血压，同时伴有 2 型A.利尿剂 B.钙拮抗剂 C.ACEID.受体阻滞剂E.受体阻滞剂，尿蛋白（+），选择

21、最佳降压药物为【正确】C不良反应主要是刺激性干咳和高钾血症性水肿。妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过 265molL（3mgdl）的患者使用时需谨慎。咳；钾妊娠严重肾衰ACEI/ ARB 重要考点汇总名称特点适应证副作用及注意事项紧张素转换酶抑制剂 ACEI心力衰竭心肌梗死后糖耐量减退肾病刺激性干咳性水肿禁用：高钾血症妊娠妇女双侧肾动脉狭窄血肌酐超过 265molL（3mgdl）（最好不用）紧张素受体阻滞剂沙坦同上服 ACEI 咳嗽除咳嗽外，同上合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选A.钙通道阻滞剂B.紧张素转换酶抑制剂C.利尿剂 D.受体阻滞剂E.受体阻滞剂【正确】B选择性1

22、受体阻滞剂通过对突触后1 受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使扩张，血压下降。对糖、脂代谢无影响，可能出现性低血压及耐药性。常用药物如哌唑嗪、特拉唑嗪等。适于A.B.硝苯地平 C.氢D.氨甲蝶啶E.美托肥大的高血压患者可引起心动过缓的降压药【正确】E常致反射性心动过速【正确】B常见的副反应是干咳【正确】A可引起低血钾【正确】C特殊人群降压问题：首选 ACEI 或 ARB。肾脏疾病：ACEI、ARB 有利于防止肾病进展，肾功损害严重时禁用双面性。脑病：缓慢、平稳降压。长效制剂。老年人：超过 60 岁达高血压标准者即为老年人高血压。以收缩压升高为主，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞

23、剂。，65 岁，高血压病史 10 余年，既往有气喘病史，昨日突然出现神志不清，左侧肢体瘫痪，测血压200120 mmHg、血糖 11.2mmol/L。血胆固醇 7.8 mmol/L。此时降压治疗应将血压降至下列哪种水平为宜 A.150100 mmHgB.180105 mmHg C.13090 mmHg D.12085mmHgE.170105mmHg【正确】A为何要将血压降至上述水平A.防止患者出现血压降低过速的头晕等临床症状B.平时服用降压药物亦应控制在此水平C.防止重要脏器灌注，出现功能D.防止出现冠状动脉痉挛E.以上都不是【正确】C高血压急症治疗静脉给药：硝普钠-扩动静脉-静脉滴注，避光，强效首选硝酸甘油最大剂量 2550g，静脉滴注控制性降压：血压下降的速度25%/1 小时。26 小时内血压降至约 160/100110mmHg。在 2448小时内逐渐降至原高血压水平合理选药： 选用起效快的药某高血压患者，突发呼吸哪种药物治疗A.硝酸甘油 B.硝普钠 C.硝苯吡啶 D.哌唑嗪E.，不能平卧，双肺满布湿