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文档简介

市食品药品监督管理局制企业名称 注册地址经营地址原许可证编号仓库地址原GSP证书编号经营场所及仓库经营场所面积 冰柜经营方式零售连锁总部 分部 门店 零售企业零售 经营范围中成药 化学药制剂 抗生素 生化药品 中药材生物制品（不含血液制品，不含疫苗） 中药饮片 中药饮片(预包装)（以上范围不含冷藏药品）法定代表人职称学历从事药品行业 年企业负责人职称学历从事药品行业 年质量机构负责人职称学历从事药品行业 年质量负责人职称学历从事药品行业 年本企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无下列情形：（1）从事生产销售假劣药品的个人或企业 有 无 （2）生产假劣的原辅材料、包装材料和生产设备的个人或企业 有 无 （3）曾经提供过虚假证明材料、文件资料、或其他欺骗手段骗取药品生产许可证、药品经营许可证的个人或企业 有 无 （4）曾经伪造、变造、买卖、出租、出借许可证或药品批准证明文件的个人或企业 有 无 药学技术人员姓名专业类别证号发证日期设施设备计算机管理系统情况变更事项原核准事项申请变更事项本表中所填内容真实有效，如有弄虚作假行为，愿承担相关法律责任。拟法人代表（签名）： 年 月 日经办人意见： 签字： 年 月 日科室负责人意见：签字：

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