高血压急症和高血压亚急症课件

1、 高血压危象 （HYPERTENSIVE CRISES） 指以血压突然和显著升高（210-220/130-140mmHg），伴有症状或有心、脑、肾等靶器官急性损害为特点的高血压。1分类 高血压急症：原发性或继发性高血压，血压突然和显著严重升高（180/120mmHg），并伴发急性或进行性靶器官功能(心脑肾）不全的表现，需要紧急治疗。高血压亚急症：血压严重升高但不伴急性进行性靶器官损害。可伴临床症状。 血压值不是唯一判断标准2 流行病学2002年调查资料显示我国约有高血压患者1.6亿，高血压急症约占5% 。美国的高血压发病率约25%，高血压急症约占1%。高血压急症在老年人中十分常见。高血压急症死

2、亡率: 取决于靶器官损害的程度以及随后血压控制的水平。当血压得到满意控制且患者用药依从性良好时，高血压急症患者10年死亡率可达30%，如血压未得到很好的处理，1年内死亡率达79%。 总的高血压急症患者5年死亡率26%。 3高血压急症和高血压亚急症是可以预防的 各种原因未坚持治疗未认识和重视继发性高血压只治疗 不随访频繁变更治疗方案4 高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症高血压亚急症症 状有可以有急性血压升高是是急性靶器官损害有无住院需要不需要加强监护需要不需要治疗途径静脉用药口服药物血压下降速率数分钟至数小时数小时至数天评估有无继发性高血压需要需要5 高血压急症与高血压次急症的常见类

3、型 高血压急症 高血压亚急症高血压脑病 1、急进性恶性高血压未出现急性并发症 急进性恶性高血压有心、脑、肾、眼底损害 2、先兆子痫严重高血压出现急性并发症 3、急性全身性血管炎合并严重高血压（1）脑血管病 4、与外科有关的高血压 脑内出血 需即刻手术的高血压 蛛网膜下腔出血 严重围术期高血压 急性粥样硬化性血栓性脑梗死 肾移植后严重高血压（2）快速进行性肾衰竭 5、高血压伴严重鼻出血（3）心脏疾病 6、撤药诱发高血压 急性左心衰竭伴肺水肿 7、药物诱发高血压 急性心肌梗死 过量拟交感神经药 不稳定型心绞痛 受体激动剂和非选择性受体阻滞 急性主动脉夹层 8、慢性脊髓损伤伴发作性严重高血压（4）子

4、痫或妊娠期严重高血压（5）儿茶酚胺过高分泌状态 嗜铬细胞瘤危象 食物或药物（酪胺）与单胺氧化酶抑制剂相互作用 少数严重撤药综合征（如可乐定等撤药后）（6）冠状动脉搭桥术后高血压（7）头部损伤6 发病机制内分泌疾病 原发性高血压妊娠 严重高血压 药物 血管阻力急剧增高 肾脏疾病 内皮损伤 特发性尿钠增多内皮渗透性增加 血容量较少血小板纤维蛋白沉积 舒血管物质减少 RASS激活，血管收缩纤维素样坏死，内膜增生 血压进一步升高 严重高血压 组织缺血或损伤 靶器官损害 7 高血压危象的继发原因原因 疾病 原因 疾病 肾实质性 慢性肾盂肾炎 原发性肾小球肾炎 间质性肾疾病系统性疾病的肾损害 系统性红斑狼

5、疮 系统性硬化症 血管炎 动脉粥样硬化肾血管性 纤维肌肉结构不良 结节性多动脉炎内分泌性 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 Cushing综合征药物 可卡因 苯丙胺 环孢素 停用可乐定 苯环利定主动脉缩窄先兆子痫中枢神经系统障碍 脑血管意外 颅脑损伤 8 高血压危象的继发原因9 病理以小动脉纤维素样坏死和增生的动脉内膜炎为特点。后者是弥漫性的，在肾小动脉内膜肌层最明显。整个小动脉壁坏死，继以肿胀、结构破坏和局灶性小窜珠样扩张。纤维素样坏死的阻力血管自主调节血流的能力下降。叶间肾动脉的内膜增生是受损内皮的血栓机化所致，这可导致肾衰竭和高血压快速进展。在恶性期，降低血压可后，在3-4天内使小动脉病灶

6、痊愈、纤维沉着消退。10诊断询问病史： 认真 仔细 全面 用药情况体格检查： 双上肢测量血压 可发现心脑肾阳性体征出始实验室检查： 尿 血生化 心电图11 高血压急症患者的临床特征 检查项目 结 果血压 通常210-220/130-140mmHg眼底检查 出血 渗出 视乳头水肿神经系统检查 头痛 视觉丧失 精神异常 嗜睡 局灶性感 觉丧失 昏迷心脏检查 心尖搏动增强 心脏增大 心力衰竭 肾脏改变 氮质血症 蛋白尿 少尿胃肠症状 恶心 呕吐12 早期评估和分类： 有利于早期针对性治疗13 高血压急症 治疗原则一般原则应住院治疗。酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理。严密监测血压、尿量和生命体征

7、，视具体情况应用短效静脉降压药物。降压过程中应严密观察靶器官功能状况。每隔1530min重复测量血压，视血压情况调整用药14 降压目标 不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。15初始阶段（数分钟至1小时）平均动脉压降幅不超过不超过治疗前的25%之后2-6小时内降至160/100mmHg以后24-48小时逐步降至正常水平达标后可开始口服药，逐步替换静脉药16 因人而异 因病而异 重在保护靶器官 注意17药名剂量起效时间持续时间不良反应硝普钠0.2510ugkgmin立即12min恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5100ugmin iv25m

8、in510min头痛、呕吐酚妥拉明2.55mg iv0.51mgmin iv12min1030min心动过速、头痛、潮红尼卡地平0.510ugkgmin iv510min14小时心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250500ugkg iv此后50300ugkgmin iv12min1020min低血压、恶心乌拉地尔1050mg iv6124mgh 5min28小时头晕、恶心、疲乏地尔硫卓10mg iv515ugkgmin iv5min30min低血压、心动过缓二氮嗪200400mg iv累计不超过600mg1min12小时血糖过高、水钠储留拉贝洛尔20100mg iv0.52.0mgmin iv24

9、小时不超过300mg510min36小时恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压依那普利拉1.255mg 每6h iv1530min612小时高肾素状态血压陡降、变异度较大肼苯哒嗪1020mg iv1040mg iv1020min iv2030min im14小时46小时心动过速、头痛、潮红、呕吐、心绞痛加重非诺多泮0.031.6 ugkgmin iv5min30min心动过速、头痛、恶心、潮红 我国指南推荐用药静脉注射用降压药18 高血压亚急症 治疗原则可选用口服药物通常24至48小时将血压缓慢降至 160/100mmHg，用药后观察56小时。 23天后门诊调整剂量，此后可应用长

10、效制剂控制至最终的靶目标血压，一般无需住院治疗。19 没有证据表明亚急症时紧急快速降压可改善预后 应避免过度治疗 注意20 口服药物-高血压亚急症国内： 6种降压药都可选用国外：FDA 批准 卡托普利 可乐定 拉贝洛尔(柳胺苄心定) 短效口服硝苯地平-禁用21 特殊高血压急症的治疗22 高血压急症并急性冠脉综合征23 高血压急症并急性冠脉综合征的治疗方案与常规不同，因为这种情况下溶栓治疗引起出血的危险性增加，收缩压大于165mmHg或舒张压大于95mmHg，溶栓治疗颅内出血的危险性增加2倍。血压大于180/110mmHg是溶栓治疗的禁忌症，可以进行急诊PCI，以挽救存活心肌 早期联合药物，如硝

11、酸酯类 、受体阻滞剂、ACEI、1 受体阻滞剂、尿剂和钙拮抗剂、镇痛、镇静剂 24 急性主动脉夹层(AD)主动脉内膜撕裂是高血压的严重发症之一，有70%-90%的AD并存高血压，预后极差通常将收缩压控制在100-120mmHg，心率控制在60次/分。并要求血压稳定在较低范围。25 急性主动脉夹层(AD)紧急降压主要选择静脉滴注尼卡地平10mg200ml生理盐水或2mg静脉内静脉内注射后再静脉滴注维持。同时辅以拉贝洛尔100mg200ml生理盐水静滴;乌拉地尔(压宁定) 25mg20ml生理盐水静脉内注射后， 100mg（250-500）ml生理盐水静滴; 也可用硝普钠控制血压后改口服长效硝苯地

12、平加受体阻滞剂。争分夺秒的迅速降压、镇静、止痛，保持大便通畅。26 高血压急症并急性左心衰迅速降低心脏的前后负荷 应用血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等迅速降低血压。同时，配合使用强效利尿剂27 高血压急症并急性缺血性卒中28美国卒中协会（ASA）推荐的急性缺血性卒中血压升高的处理方法血压水平（mmHg） 处 理A. 不适合溶栓治疗者SBP220或DBP120观察，除非有其他终末器官受累如主动脉夹层、急性心肌梗死、肺水肿或者高血压脑病治疗卒中的其他症状如头痛、疼痛、烦躁、恶心和呕吐治疗卒中的其他急性并发症、包括低氧、颅内压升高、癫痫或者低血糖SBP220或DBP121140拉贝洛尔10

13、20mg静注，时间超过12min，每隔10min可重复或加倍给药（最大剂量300mg）；或者尼卡地平5mg/h静脉输注作为初始剂量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以达到预期效果，直至最大滴速15mg/h，目标是使血压降低1015DBP140在持续血压监测下，硝普钠初始剂量0.5g/kgmin静注，目标是使血压降低101529B. 适合溶栓治疗者治疗前SBP185或DBP110拉贝洛尔1020mg静注，时间超过12min，可重复给药1次或者硝酸甘油贴膜12英寸；如果血压没有降低或不能维持在预期的水平（收缩压185和舒张压110），则不能接受rtPA治疗治疗期间或治疗后1. 监测血压前2h每

14、15min测量1次血压，随后6h每30min测量1次，然后16h每1h测量1次2. DBP140硝普钠0.5g/kgmin静注作为初始剂量，滴注至预期的血压水平3. SBP230或DBP121140拉贝洛尔10mg静注，时间超过12min，每隔10min可重复或加倍给药直至最大剂量300mg，或者给予拉贝洛尔初始剂量后开始28mg/min静滴；或者尼卡地平5mg/h静脉输注作为初始剂量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以达到预期效果，直至最大滴速15mg/h。如果血压仍未控制，可考虑使用硝普钠4. SBP180230或DBP105120拉贝洛尔10mg静注，时间超过12min，每隔1020

15、min可重复或加倍给药直至最大剂量300mg，或者给予拉贝洛尔初始剂量开始28mg/min3015010050050100150200脑血流每分钟ml/100g平均动脉压mmHg高血压和血压正常患者的收缩压水平与脑血流的理想曲线血压正常高血压31 高血压急症并出血性脑卒中脑出血根本始动原因是血压过高必须紧急降压!32 高血压急症并出血性脑卒中 严禁用任何血管扩张剂，以防加重脑水肿及颅内高压所致脑疝压迫脑干 一般血压在170-200/105-110mmHg就应考虑降压，当血压 200 /110mm Hg，必须立即降压，防止出血加重，在6-12小时内逐步下降，但降压幅度应小于等于25%，血压过低会引起同侧或对侧缺血性脑梗死。可选择ACEI、利尿剂、拉贝洛尔等33 先兆子痫和子痫应告知患者妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性。治疗的主要目的: 是最大程度降低母亲的患病率和病死率。对重度先兆子痫，建议静脉应用硫酸镁，密切观察血压、腱反射和不良反应，并确定终止妊娠的时机。常用药物甲基多巴、拉贝洛尔等，使血压平稳下降至正常，妊娠期间