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文档简介

1、病例 48李某某，男，63 岁，退休，久居本地，无吸烟，嗜酒等不良嗜好。主诉：间断咳嗽、咳痰 3 月，加重伴发热 5 天。现病史：患者于入院前3 月无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，咳白色粘液痰，不易咳出，无发热，无胸闷、气短，无胸痛，无全身肌肉酸痛，无痰中带血、无咯血，无盗汗等不适，就诊于我院门诊，查血常规：WBC6.5*109/L，NE%0.59 。胸部正位片示：双肺纹理增重。给予“莲花清瘟胶囊、磷酸奥司他韦颗粒、孟鲁司特纳”等药物对症治疗，后症状未见明显好转，再次就诊于我院门诊，完善胸部CT:双肺间质性改变，右肺中叶陈旧灶。电子喉镜：慢性咽炎鼻中隔偏曲。继续给予止咳、平喘等对症治疗。于入院前

2、 5 天无明显诱因出现发热， 最高体温 39，伴咽痛、声音嘶哑，仍咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰， 不易咳出，再次就诊于我院门诊，以“肺部感染”收住。患者自发病以来，神志清、精神可，饮食及睡眠欠佳，大小便正常，近期体重未见明显增减。既往史：既往高血压病史 6 年，口服“厄贝沙坦 0.15g qd”血压控制可，既往糖尿病病史 6 年，口服“阿卡波糖 50mg tid”血糖控制可。阳性体征：患者精神欠佳，入院PE:T 37.4 P77 次/分 R18 次/分BP136/90 mmHg W58kg 。查血常规 WBC8.36*109/L ， NE%0.89 ， CRP71mg/L.辅助检查:2018-12

3、-31 我院胸部 CT:双肺间质性改变，右肺中叶陈旧灶.护理查体:胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无增减， 叩诊双肺清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心音有力、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy 征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音 3 次/分，移动性浊音阴性。诊断：肺部感染高血压病 2 级（极高危）3.2 型糖尿病处理措施（治疗原则）：给予一级护理，流质饮食，抗感染，营养，化痰，补充电解质， 监测血糖等对症治疗。用药情况：抗生素：盐酸莫西沙星注射液。支气管扩张剂：盐酸多索茶碱。化痰：盐酸氨溴索注射液。控

4、制血糖：三餐血糖。营养药：平衡液+氯化钾。中药以化痰止咳，抗感染，扩张支气管等对症支持治疗。护理诊断：清理呼吸道无效 与痰液黏稠，咳嗽无力有关。体温过高与细菌引起肺部感染有关。知识缺乏缺乏有关肺炎防治的知识。护理措施：促进有效排痰，每 1-2 小时翻身，拍背。每天饮水 1500ML 以上，足够的水分可保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复，利于痰液稀释以促进排痰。给予雾化吸入等对症治疗。监测体温，高热病人应绝对卧床休息。加强口腔护理，清洁皮肤。主动咳嗽后，进行口腔清洁。注意保暖。向病人介绍有关肺炎的基本知识，避免诱因。增加营养物质的摄取，保证充足的休息与睡眠时间。注意身体锻炼。给予心理疏导。专科宣教：注意天气变化，保暖，避免受凉，保持整洁的环境，湿

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