内科学 肺感染性疾病课件

1、第三章 肺部感染性疾病十堰市人民医院呼吸内科讲授目的和要求掌握肺炎的分类和诊断程序重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断第一节肺炎概述肺炎（pneumonia)是指终末气道、肺泡及肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见肺炎，也是最常见感染性疾病之一。病因、发病机制和病理呼吸道防御机制保持隆凸以下呼吸道无菌。病原体：量多、毒力强宿主因素：免疫防御功能及人体免疫力下降病菌经空气吸入、血流播散、邻近感染蔓延、上呼吸道定植菌误吸致社区获得性肺炎。医院获得性肺炎还可消化道定植菌误吸和人工气道吸入环境中病菌导致。病原体直接抵达

2、下呼吸道，滋生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。治愈后多不留瘢痕，肺结构与功能可恢复。金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌可坏死成空洞。分类解剖分类：大叶性（肺泡性）：（lobar pneumonia）肺泡-Cohn孔-肺泡-肺段实变 -肺叶 以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线：肺叶、段实变阴影大叶性肺炎大体病理标本右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎CT片纵隔窗小叶（支气管）性（bronchopneumonia） ：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、支原体、军团菌 支气管-细支气管-终末细支气管-肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线边沿密度浅而模糊不规则斑

3、片状影沿肺纹分布支气管肺炎大体病理标本间质性： （interstitial pneumonia）细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫 肺泡壁增生、肺间质水肿，累及支气管壁及周围组织 X线一侧或双侧肺下部不规则条索状影从肺门向外伸展，可网状，其间可有小片状肺不张阴影间质性肺炎病理切片间质性肺炎X片间质性肺炎CT片肺窗病因分类：细菌非典型病原体病毒真菌其他病原体理化因素（2）病原菌分布规律的变化近20年来病原菌的分布规律正在发生变化肺炎球菌的比例下降革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加变

4、化的原因：环境发生改变环境分类；社区获得性肺炎（conmmunity acquired pneumonia CAP）医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia HAP）医院内肺炎(nosocomial pneumonia)医院获得性肺炎（HAP）HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）免疫受损宿主（ICH）临床表现 轻重决定感染程度、范围和机体状况。（1）约半数发病前2周内患有上呼吸

5、道感染，起病多急骤，寒战、高热：多数患者早期突然寒或寒战，随后体温骤升，高达3941，有的呈稽留热型，与脉率平行。年老体弱者因机体反应差，可只有低热或不发热。 （2）胸痛：病变累及胸膜，约75%的患者有患侧胸痛甚至剧烈疼痛，咳嗽和吸气时疼痛加重，炎症侵及膈面胸膜时，则疼痛可放射至同侧上腹部或肩部。患者喜卧于患侧，以减少胸廓的扩张度，但也喜卧于健侧，以免患侧受压。（3）咳嗽、咳痰：初期为刺激性干咳，继而咳出少量白色粘液痰或带血丝痰，12日后可咳出粘稠血性或铁锈色痰。部分只有一般脓性痰或少量血丝痰，少数可较大量咯血。消散期痰增多，变得稀薄易咳出。（4）呼吸困难、紫绀：病变广泛，肺泡实变造成通气不足

6、，胸痛而引起呼吸困难，呼吸快而浅，鼻翼扇动，病情严重时影响气体交换，动脉血氧饱和度下降出现皮肤、口唇、指（趾）发绀。（5）其他：由于细菌的毒性作用，可有头痛、食欲不振、呕吐、腹泻、腹胀等消化道症状。严重感染可出现神志不清、谵妄或昏迷等神经系统症状。部分还可在口唇、鼻部出现单纯性泡疹，严重可中毒性心肌炎和心律不齐。（6）体征：早期病变侧叩诊有轻度浊音，呼吸音减弱。累及胸膜可闻及捻发音和胸膜摩擦音。病变发展到大片实变时，可叩诊浊音增强，语颤增强和管状呼吸音。消散期体征逐渐好转，但仍有湿罗音。（7）实验室检查：白细胞计数多在10401010/L，有的甚至高达60109/L，以中性粒细胞为主，高达90

7、%以上，血培养可阳性，痰培养和涂片可找到致病菌。胸部X线检查可见在相应的叶段肺呈大片模糊影。肺部革兰氏阴性杆菌感染：肺实变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常累及双肺下叶，波及胸膜可致脓胸。诊断确定诊断（1）突然寒战、高热、胸疼、咳嗽和咳痰。（2）局部叩诊浊音，语颤增强、湿罗音。（3）血象白细胞增多，核左移（4）X线检查：相应叶段肺浸润性变化评估程度 重症肺炎标准（1主或3次）1.需行有创机械通气2.感染性休克需血管收缩剂治疗1.呼吸频率30次/分2. PaO2/FiO22503 .多肺叶受累 或入院48小时内病变扩大50%4 .意识障碍6 .5 .氮质血症BUN 20mg /dl6 .白细

8、胞减少4 .0109 /l7 .血小板减少10 .0109 /l8.低体温36 9 . 低血压需强力液体复苏 80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测X线右中叶肺炎正位片右中叶肺炎右侧位片 诊断 凡急性发热伴胸痛,呼吸困难和咳嗽都应怀疑为肺炎球菌性肺炎.根据病史,胸部X线改变,适当标本的培养和革兰氏染色,可作出初步诊断.确切诊断则需证明胸膜液、血液、肺组织或经气管吸出物中有肺炎链球菌. 血液检查常可见白细胞增多并左移.血培养阳性是肺炎链球菌感染的确切证据.由于肺充气减少可出现低氧血症,由于过度通气可出现呼吸性碱中毒.

9、胸部X线检查都会显示肺大片炎症浸润,最初表象支气管纹理增粗模糊,实变局限于一叶的大叶性肺炎伴典型支气管充气征是肺炎球菌感染的特殊表现. 治疗药物治疗 对青霉素敏感的肺炎球菌株,青霉素G是首选药物.大剂量青霉素,重症头孢菌素。红霉素。头孢噻肟或头孢曲松对大多数耐药菌株有效.喹诺酮类药物(左旋氧氟沙星,加替沙星,莫西沙星)是青霉素耐药菌株的常选用的药物,也可为青霉素敏感菌株治疗的可供替换的药物.万古霉素作为唯一一种具有持久活性的药物,对所有肺炎球菌均有抗菌活性,可作为在大多数情况下伴有高耐青霉素发生率的重症患者首选药物.支持治疗。并发症治疗。休克治疗。支持治疗 卧床休息,补充液体及针对胸膜疼痛使用

10、止痛剂.有发绀,明显缺氧,严重呼吸困难,循环紊乱或谵妄的病人应给氧.治疗接受治疗较早的轻型病人,一般在2448小时内体温下降；但病情严重的病人,特别是具有上述预后不良病症的病人,往往需4天或4天以上才能退热.如果临床症状逐步改善,而且病因明确,不应改变治疗方针. 当病人仍无好转时,需考虑以下因素：病因诊断错误,药物反应不良,疾病已属晚期或重复感染,有关的疾病使病人抵抗力低下,非住院病人用药方法不符要求,致病的肺炎链球菌菌株有耐药性,以及有并发症(如脓胸)而需要引流或有转移感染灶需加大青霉素剂量(如脑膜炎,心内膜炎,脓毒性关节炎).弗莱明发现青霉素Alexander Fleming (1881-

11、1955)1928年，于伦敦圣玛丽医院预后青霉素的发现使肺炎球菌性肺炎的发病率和死亡率大大降低,但在已知病原菌的社区获得性肺炎死亡病例中,肺炎球菌肺炎约占85%.本病总死亡率为10%,且治疗对疾病最初5天内的死亡率影响很小.预后不良的因素为：年龄过小或过老,特别是1岁以下及60岁以上；血培养阳性；病变范围超过1叶；周围血白细胞计数5000/ml；有其他疾病存在(如肝硬化,心力衰竭,免疫抑制,血内丙种球蛋白缺乏,脾切除或脾功能丧失,尿毒症)；某些血清型(尤其是第3和第8型)的病原体以及发生肺外并发症(如脑膜炎或心内膜炎).葡萄球菌（staphylococcal）性肺炎葡萄球菌为革兰染色阳性球菌,

12、其致病力与其毒素及酶有关,可由血浆凝固酶测定.凝固酶阳性主要为金黄色葡萄球菌致病力强, 凝固酶阴性（如表皮葡萄球菌）则多为条件致病菌，很少引起严重疾病，但为医院内感染的常见细菌之一。临床表现婴儿和老年人,住院病人和体质严重虚弱,有基础病如糖尿病,血液病,肝病,爱滋病和原有支气管肺病患者为易感人群.起病急寒战 高热 胸痛 大量脓痰或脓血痰中毒症状常较明显甚至呈休克状态 肺部呼吸音减 湿罗音 并发脓胸或脓气胸时 叩诊浊音 语颤及呼吸音减弱或消失。核左移及中毒颗粒。X线检查肺部X线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影的易变性（变化的片状影伴空洞及液平）是金葡萄肺炎

13、的重要特征。治疗用药剂量大。强调早期引流原发病灶,选用敏感抗生素.金葡菌90以上产生耐青霉素酶，应投予耐酶的-内酰胺类抗生素，如苯唑西林（新青，oxacillin）、氯唑西林（cloxacillin）对青霉素耐药的菌株可能也对头孢菌素耐药，但仍可用头孢呋辛联用丁胺卡那霉素治疗, 。对甲氧西林亦耐药的金葡萄称甲氧西林耐药株（MRSA）可用万古霉素、利福平、磷霉素以及阿莫西林与克拉维酸复方制剂。克雷伯杆菌：老年体弱肺炎、中毒症状重、血性灰绿砖红胶冻粘稠痰。头孢或氧哌嗪加氨基甙。第三节其他肺炎肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）肺炎支原体是535岁儿童和成人肺部感染常见的病原

14、体（非细菌1/3）,其他年龄并不多见.此种可传播的病原体可致流行,但由于有1014天的潜伏期,流行扩散较慢. 支原体肺炎症状最初类似流感,周身不适,咽喉疼痛和干咳.症状加重,可阵发性咳嗽, 有粘液样或粘液脓性或有血丝的痰液.与典型肺炎球菌性肺炎不同,本病发展慢.急性症状一般持续12周，随即逐渐恢复.可有持续数周的乏力和全身不适症状.本病症状一般较轻且通常可自愈.少数病人有严重肺炎,有时引起成人呼吸窘迫综合征.肺外并发症常见,包括溶血性贫血,血栓栓塞性并发症,多发性关节炎或神经系统综合征,如脑膜炎,横贯性脊髓炎,周围神经病或小脑共济失调等. 支原体肺炎的诊断肺炎支原体可从咳痰或咽拭子中培养出来,

15、但分离和鉴定需710天,但许多医院的实验室无法作此项检查.痰革兰氏染色见少量细菌,多形核白细胞,巨噬细胞以及大块脱落的呼吸道上皮细胞. 周围血白细胞一般正常或有轻度增多.冷凝集反应如连续有滴度升高4倍者或一次滴定效价1:64,一般认为是阳性.但只有50%75%的病人呈阳性,并不绝对可靠.最实用的是采用血清学检测(最常用的标准是IgM单独升高,或滴度有4倍升高且在症状出现24周之后出现滴度高峰1:64).胸部X线多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展,常见两肺下叶片状支气管肺炎,大叶性实变和胸腔积液不多见。治疗和预后不管是否治疗,几乎所有病人都能恢复.由于支原体无

16、细胞壁,故对作用于细胞壁的抗生素无效,包括所有-内酰胺制剂.常用药物是红霉素, 克拉霉素和阿奇霉素.抗生素治疗可缩短发烧期限并减轻肺部浸润,从而加快症状的改善.但抗生素并不能消灭支原体,因经治疗的病人仍持续携带支原体数周.衣原体肺炎临床表现与肺炎支原体相似,包括咽炎,支气管炎和肺炎,主要发生于较大儿童和青年人.多数病人咳嗽,发热和咳痰,但不严重.除了喉炎或咽炎外,老年患者的临床表现不易与其他肺炎区别.持续性咳嗽是本病的主要特点.肺炎衣原体在激发哮喘中亦可能发挥作用. 病人有典型表现又没有其他诊断,且对-内酰胺类抗生素无效时即怀疑本病.确诊需病原体分离和血清学检查治疗1.一般治疗 注意加强护理和

17、休息，保持室内空气新鲜，并保持适当室温及湿度。保持呼吸道通畅，经常翻身更换体位。烦躁不安可加重缺氧，可给适量的镇静药物。供给热量丰富并含有丰富维生素、易于消化吸收的食物及充足水分。2.抗生素治疗（1）大环内酯类首选红霉素：用量为2g/d，分4次口服连用2周。可静脉给药。眼泪中红霉素可达有效浓度，还可清除鼻咽部沙眼衣原体，可预防沙眼衣原体肺炎的发生。多西环素0.1g，每日2次，首剂加倍。阿奇霉素：是一种氮环内脂类抗生素，结构与大环内脂类抗生素相似。口服吸收很好，最高血清浓度为0.4mg/L。能迅速分布于各组织和器官。对衣原体作用强。治疗结束后，药物可维持在治疗水平57d。t1/2为1214h，每

18、日口服1次，疗程短。以药物原型经胆汁排泄。与抗酸药物的给药时间至少间隔2h。儿童（体重10kg以上）第一天每次10mg/kg，以后4d每天每次5mg/kg，1次顿服，其抗菌作用至少维持10天。克拉霉素：0.5g，每日2次。(2）喹诺酮类。3.支持治疗 对病情较重、病程较长、体弱或营养不良者应输鲜血或血浆，或应用丙种球蛋白治疗，以提高机体抵抗力。4.对症治疗病毒性肺炎病毒都能引起支气管炎,少数可引起肺炎.婴儿和儿童最常见的是呼吸道合胞病毒,腺病毒,副流感病毒,甲型和乙型流感病毒.在健康成人中,常见的病毒性病原体是甲型,乙型流感病毒.有时,成人病毒性肺炎可由腺病毒,水痘-带状疱疹病毒, 柯萨奇病毒

19、引起.老年人当中重要的病原体是流感病毒,副流感病毒和呼吸道合胞病毒.细胞免疫受损的病人常由潜伏病毒,特别是巨细胞病毒(CMV)或单纯疱疹病毒。病理改变病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎,感染可播及肺间质和肺泡而引起肺炎.病变部位充血,有时出血；出现由单核细胞参与的强烈的炎症反应.肺泡内可含纤维蛋白,单核细胞,偶尔还有多形核白细胞.严重病例可出现透明膜.腺病毒,巨细胞病毒,呼吸道合胞病毒或水痘-带状疱疹病毒可以看到具特征性的细胞内病毒包涵体.临床表现大多数病人有头痛、发热、肌痛和白粘痰的咳嗽. 1.起病缓慢，头痛、乏力、发热、咳嗽、乾咳或少量粘痰，症状一般较轻。 2.免疫缺损的患者，病情比较严重

20、，有持续高热、心悸、气急、紫绀、极度衰竭，可伴休克、心力衰竭和氮质血症。 3.胸部体征较少，可有局限性呼吸音减弱和少量湿罗音。诊断依据1.多发生于冬春季节，可散发流行或爆发。 2.起病缓慢，常伴上呼吸道感染，持续乾咳。肺部体征少。 3.血白细胞计数正常、稍低或稍高。 4.病原学检查： 病毒的分离： 痰液或咽拭子、下呼吸道分泌物或肺活检标本进行培养分离病毒； 呼吸道分泌物中细胞核内的包涵体可提示病毒感染。 血清学检查： 补体结合试验、血凝抑制试验、中和试验检测血清中特异性抗体； 免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法和放射免疫检测法检测血清中病毒的特异性抗体。病毒和病毒抗原的检测： 取下呼吸道分泌物或肺组织活检标本，通过光镜发现细胞内包涵体； 电镜下用免疫荧光法检测呼吸道分泌物内的脱落细胞或肺组织内的病毒抗原。 5.胸部线检查见斑点状、片状或均匀阴影，多见于两侧下肺野。严重者结节侵润胸膜很少累及。 6.抗生素治