三甲医院评审目录体系

1、PAGE 注：请大家需要更改或有新加目录时直接在自己的目录条款上更改，并在新改或加的文字上统一抺上绿色，便于最后收集整理及更新。谢谢！广西医科大学第一附属医院 医院办公室目录PAGE 55目录条款级别评审要点支撑材料1.1.1.1【C】1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15 1。3病房护士与开放床位之比应不低于0.4 1。4在岗护士占卫生技术人员总数50%。5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。1自治区卫生厅关于评定广西医科大学第一附属医院为“三级甲等”医院的决定 2自治区卫生厅关于广西医科大学

2、第一附属医院通过第二评审周期三级甲等医院复审的通知3医院开放床位数4卫生机构年报表（2009年-2011年）5医院月报表（2010年1月-2012年7月）6医院功能、任务和定位明确，保持适度规模（一）7医院人员基本结构表 8卫生技术人员名单 9护理人员名单 10医院技术人员基本结构表及名单 【B】【】符合“”，并1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。1“提高医疗质量，改善医疗服务”第一、二周期活动方案 2“三好一满意”活动方案 3“三、二、一”活动总结 4医院2009年、2

3、010年、2011年工作计划5门诊药比、各临床科室住院费用、平均住院日控制指标有关文件6社会公益新闻及获奖 【A】【】符合“”，并1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。1医院公立医院改革情况及相关材料 2医院开展患者、职工、第三方满意度调查情况 3医院近三年社会调查满意度情况 条款级别评审要点支撑材料1.1.3.1【C】1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。1执业许可证正本、副本22011年手术和住院的前十大病种2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十

4、大病种）【B】【】符合“”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。卫生厅批准的临床重点（建设）学科文件【A】【】符合“”，并有卫生部批准的临床重点专科。卫生部批准的临床重点专科文件条款级别评审要点支撑材料1.2.1.1【C】1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如

5、义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。1医院“十二五”发展规划 2医院员工手册、宣传画册和网站首页3医院文化建设发展规划 4医院文化建设具体措施 5医院职责与制度 6医院临床医疗诊疗规范和护理操作规范（放在1.2.1.1（3）（4）（5）文件盒） 7医院开展社会公益项目情况 8医院开展社会公益项目材料 92009-2012年医院开展公益性活动新闻【B】【】符合“”，并1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。1“提高医疗质量，改善医疗服务”第一、二周期活动方案 2“三好一满

6、意”活动方案 3“三、二、一”活动总结 4医院2009年、2010年、2011年工作计划 5门诊药比、各临床科室住院费用、平均住院日控制指标有关文件 6社会公益新闻及获奖 【A】【】符合“”，并1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。1医院公立医院改革情况及相关材料 2医院开展患者、职工、第三方满意度调查情况 3医院近三年社会调查满意度情况 条款级别评审要点支撑材料1.3.1.1【C】1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。12009年对口支援工作计划22010年对口支援工作计划32011年对口支援工作计划42012年对口支援工作计划5广西医科大学第一附属医院2

7、010年对口支援工作实施方案 桂医大一附院201011号6广西医科大学第一附属医院2011年对口支援工作实施方案 桂医大一附院201113号7广西医科大学第一附属医院2012年对口支援工作实施方案 桂医大一附院201211号8广西壮族自治区万名医师支援农村卫生工程项目协议书（巴马县、凤山县、东兰县人民医院2010、2011、2012年度）9广西医科大学第一附属医院工作计划（2009、2010、2011、2012年）2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。关于调整我院对口支援工作领导小组及工作小组成员的通知桂医大一附院201264号3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级

8、专业中选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。1广西医科大学第一附属医院对口支援队员名单2对口支援医院人员进修信息表（2009年-2012年）3对口支援医院业务培训、技术指导登记表（2009年2012年）（另存院办）4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。1关于我院2012年度专业技术职务资格推荐评审工作的通知 桂医大一附院人20122办公会决议执行单(编号：2012-3-11）3关于修订对口支援工作有关规定的通知【B】符合“”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。1广西医科大

9、学第一附属医院关于对口支援工作的有关规定2“对口支援”工作小组职责3“对口支援”工作制度4“对口支援”工作派驻医务人员管理制度5“对口支援”工作派驻医技人员工作制度6“对口支援”工作派驻护士工作制度7广西医科大学第一附属医院卫生专业技术人员下基层工作申请表8广西医科大学第一附属医院卫生专业技术人员下基层工作通知单9对口支援队员考勤表10办公会决议执行单（编号：2012-7-19）11对口支援工作总结（2009、2010、2011年）12东兰、巴马、凤山县人民医院受援前后业绩变化13对口支援工作检查情况汇报（2010年2012年）14对口支援工作纪实（新闻）报道15基层医疗机构预约转诊协议（东兰

10、、巴马、凤山）【A】符合“”，并 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。条款级别评审要点支撑材料1.3.5.1【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。1第一临床医学院2006级党团服务队到南宁市大坂三区开展义诊活动2第一附属医院举办“第四届世界肾脏日”义诊活动3携手慈善，义诊助民第一附属医院神经内科党支部开展“党组织服务年”系列活动之一。4积极实践科学发展观，深入基层为民除病第一附属医院眼科党支部到横县举行“人民医生为人民”的联合义诊活动5服务社会，服务群众第一附

11、属医院西院一、二、三支部及药剂科支部深入社区开展义诊活动6践行科学发展观，观爱老年朋友健康第一附属医院老年病学支部开展义诊活动7党员服务到基层，整改落实出实效第一附属医院内科党支部到明阳糖厂开展义诊及医疗安全宣教活动8第一附属（西院）举行“关注妇发儿童健康”义诊咨询活动9我院举办“世界肾脏日”义诊活动10第一附属医院举行“全国肝日”义诊咨询活动11阳春三月送健康广西医科大学第一附属医院（西院）举行大型义诊活动12第一附属医院举行“第二届国际甲状腺周”义诊宣教活动13一心一意为群众，创先争优下基层内科党支部到良庆镇新兰村开展义诊活动14我院举行“早治丙肝，告别病肝”大型义诊活动15第一附属医院开

12、展2010年“全国高血压日”咨询、义诊活动16第一附属医院举行“2010年联合国糖尿病日”大型主诊活动17第一附属医院开展“中医中药中国行广西文化科普宣传周”义诊活动18西院一、二、三、四支部深入开展创先争优活动，举行“学雷锋、送健康”义诊活动19第一附属医院开展“全国高血压日”咨询、义诊活动20第一附属医院举行“第三届国际甲状腺周”义诊宣教活动21第一附属医院举行“关注脑卒中，立即行动”义诊活动22我院举行“学习蓝云先进事迹，服务群众创先争优”大型义诊活23中医科举行“学习蓝云，创先争优”特色疗法咨询与体验义诊活动24儿科支部举行“学习蓝云，创先争优义诊活动25践行科学发展观，关爱老年朋友健

13、康第一附属医院老年病学支部开展义诊活动26协力、关爱，第一附属医院举办“世界血友病日“宣传咨询活动27我院举行“弘扬中医文化，关爱百姓健康“中医科普下社区义诊活动28第一附属医院举“合理营养 吃出健康”宣传咨询活动29第一附属医院举行“世界艾滋病日”宣传咨询活动30第一附属医院儿科举办“早产儿出院的的护理、健康与安全”讲座31传播儿童安全知识 分享育儿亲子快乐“儿童健康与安全”大型公益活动在第一附属医院隆重举行32第一附属医院举办“生命小卫士”医患联谊会33第一附属医院举行2009年“世界疼痛年”暨“中国镇痛周”宣传咨询活动34广西医科大学第一附属医院2010年护理健康教育讲座计划安排表35莫

14、道桑榆晚，为霞尚满天我院老年病学科党支部举办“健康相约”重阳节庆祝活动36我院老年病学科团支部开展“关爱夕阳红”公益活动37金秋送爽，情暧夕阳我院妇产科团支部开展重阳节慰问活动38叶落静美，宁养献爱第一附属医院举办世界宁养日图片展活动39广西临床营养质量控制中心、广西医科大学第一附属医院营养学专家组赴百色调研并举行营养与健康咨询活动40健康成长 欢乐相伴第一附属医院举办庆“六一”游园活动41第一附属医院开展“防范医托、谨防受骗”宣传活动42我院开展“联合国糖尿病日”义诊活动43我院举办“世界慢性阻塞性肺疾病日（COPD）”健康教育44我院神经内科支部送医送药到社区45爱心圣诞，情暧儿三46世界

15、卫生日宣传47西院一、二、三、四支部深入开展创先争优活动，举行“学雷锋、送健康”义诊活动48院团委开展“志愿服务在医院 携手医患献爱心”学雷锋月系列活动49保护你的肾脏，挽救你的心脏第一附属医院举行“世界肾脏日”系列活动50儿科为住院小朋友们欢庆六一51十年心血伴癌患，人间有情献宁养宁养院举办宁养项目创立十周年图片展2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。（预防保健科、医院办公室、病案信息科）1第三届国际面部整形美容外科学术研讨会暨“微笑中国”唇腭裂患者慈善救助活动在第一附属医院成功举行2广西医科大学第一附属医院隆重召开广西实施“全国第一期重生行动”工作总结会暨广西唇腭裂学术交

16、流会3第一附属医院团委开展“微笑行动关爱唇腭裂患儿”献爱心活动4日间宁养，全人关爱癌症晚期病人5践行医学人文关怀，宁养关爱泽及病人全家6“送医下乡，关爱群众”走进壮乡上林县第一临床医学院2010年大学生暑期社会实践活动报道7我院老年病学科团支部开展“关爱夕阳红”公益活动8关爱贫困先心儿童冬季义诊送温暖9院团委开展“微笑行动关爱先心病儿童”献爱心活动10我院团委开展“撤播关爱，培育希望关心特殊的朋友”献爱心活动11我院举行“关爱妈妈，从孕期做起”母亲节特别活动12院团委开展“心手相牵，快乐成长”关爱农民工子女志愿服务活动13同一片蓝天下，我们共度佳节院团委开展关爱农民工子女志愿服务活动14心手相

17、牵助成长，青春助力显真情院团委开展关爱农民工子女志愿服务活动15我院荣获广西壮族自治区首府南宁献血委员会表彰的“无偿献血促进奖”！16踊跃献血显真情第一附属医院组织无偿献血活动17第一附属医院组织无偿献血活动18爱心牵手血脉相连第一附属医院开展无偿献血活动19热血给力和谐，爱心温暖寒冬第一附属医院举行无偿献血活动20七月骄阳红似火，无偿献血显真情第一附属医院开展无偿献血活动21第一附属医院举行“世界艾滋病日”宣传咨询活动22第一附属医院参加“世界艾滋病日”宣传活动23“联合国糖尿病日”，义诊活动进社区24第一附属医院承办第三届“联合国糖尿病日”，大型宣传咨询活动25第一附属医院高新工业园社区卫

18、生服务中心开展志愿服务活动26行动起来，向“零”艾滋迈进高新工业园社区卫生服务中心开展艾滋病宣传、咨询活动27创先争优见行动 内科捐赠献爱心第一附属医院大内科前往南宁市马山县开展爱心捐赠暨健康教育咨询活动28我院举办2011年“世界镇痛年”暨“中国镇痛周”宣传咨询活动3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。【B】符合“”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益活动有定期效果评价，持续改进。12011年广西医科大学第一附属医院健康教育工作计划22011年广西医科大学第一附属医院健康教育总结3社区健康教育改进措施4健康教育板报小样5关于印发

19、广西医科大学第一附属医院健康教育和出院指导与随访制度的通知【A】【】符合“”，并医院达到无烟医院标准。达到无烟医院标准条款级别评审要点支撑材料1.4.2.1【C】1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2有医院应急指挥体系，院长是医院应急管理的第一责任人。3主管职能部门负责日常应急管理工作4有各部门、科室负责人在应急工作中的具体职责与任务5医院总值班有应急管理的明确职责和流程6有应急队伍，人员构成合理，职责明确7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求1.关于调整处置突发事件领导小组及工作组成员的通知，待下文2关于调整火灾疏散领导小组成员的通知，待下文3关于调整应对群体性不明原因疾病应急处置工

20、作领导小组及专家组的通知，待下文4关于调整特种设备安全领导小组成员的通知，待下文5关于调整突发性核事故与辐射事故应急处置工作领导小组成员的通知，待下文6关于调整网络信息突发事件领导小组成员的通知，待下文7关于成立广西医科大学第一附属医院卫生应急队伍的通知，待下文8关于调整药品安全事件应急工作领导小组成员的通知，待下文9关于调整医务人员传染性病原体职业暴露处理领导小组工作办公室及专家组成员的通知，待下文10关于调整疑似预防接种异常反应应急处置工作领导小组及工作组成员的通知，待下文【B】符合“”1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。1新闻发言人制度2附院20067

21、4号,关于印发广西医科大学第一附属医院突发公共事件应急预案的通知3行政部门工作流程4医院总值班工作流程5职责与制度6卫生应急救援队组建工作方案，2010.7.82有信息报告和信息发布相关制度3应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【A】符合“”，1有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布1医疗纠纷应急演练记录、总结2012.72食物中毒应急演练记录、总结2012.73计算机网络紧急事件处理演练记录、总结2

22、012.64药品安全事件应急演练记录、总结2012.65消防应急演练计划、总结2012.86停氧应急演练计划、记录、评价2012.67停电应急演练计划、记录、评价2012.68停水应急演练计划、记录、评价2012.69大规模抢救应急演练计划2012.910央视网交通频道网页新闻：南宁吴圩机场举行应急救援综演练（2011.10.11）112011年机场应急演练总结12八桂.2011反演演习总结132010年流行病防治应急演练142008年工厂爆炸事故救治总结152011年度医院停水、停电、停氧应急演练记录、评估16医院信息系统应急演练报告172009年国庆中秋假期突发事件应急处理流程（职能部门）

23、条款级别评审要点支撑材料1.4.3.2【C】1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。1灾害脆弱性分析（2012.3)2脆弱性分析会议记录(2012.3.27)3应急预案编写脆弱性分析会议纪要(2011.9)2制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。应急预案2012.3版3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员，应急物资，应急通讯工具等。1节假日及夜间应急工作预案2行政总值班工作流程【B】符合“”,编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各

24、类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。关于印发广西医科大学第一附属医院应急预案的通知【A】符合“”，定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。1下发各科要求对各类应急预案进行修改、补充、完善的通知2医院应急预案（初稿、讨论稿、修改稿）3相关科室提供的预案修改痕迹4附院200680号，广西医科大学第一附属医院突发医疗纠事件应急处理预案5桂医大一附院200831号，广西医科大学第一附属医院反恐怖卫生准备工作应急预案6桂医大一附院200911号，关于调整广西医科大学第一附属医院信访应急处置工作领导小组成员的通知7桂医大一附院200930号，广西医科大学第一附属医院传染病暴发、聚集性症候群处理机制

25、与流程8桂医大一附院20104号，关于门诊医生停诊/替诊的应急管理办法条款级别评审要点支撑材料2.8.1.1【C】1有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。1已有现场照片2现场查看已有；建卡员、导医服务标准2有医院就诊指南。1已有现场照片2现场查看已有3有医院建筑平面图。1已有现场照片2现场查看已有4有清晰、易懂的医院服务标识。1已有现场照片2现场查看已有5有说明患者权利的图文介绍资料。1已有资料样本2现场查看已有6有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目。1已有现场照片2现场查看已有7有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。1已有现场照片2现场查看已有3青年文明号

26、材料8有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。1已有现场照片2现场查看已有9有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。1已有现场照片3现场查看已有10有适宜的供患者停放车辆的区域。1已有现场照片4现场查看已有11有通畅无障碍的救护车通道。1已有现场照片5现场查看已有12有电梯服务管理人员。有电梯规章制度及培训合格证等13有预防意外事件的措施与警示标识。1已有现场照片5现场查看已有14医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。1已有现场照片5现场查看已有【B】符合“”，并 1实行“首问负责制”。首问负责制文件2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1全

27、院病区环境设施检查汇总2督导反馈、整改记录【A】符合“”，并 持续改进有成效。1标识修改记录2B2项材料条款级别评审要点支撑材料2821【C】1有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。1有现场照片及标识制作效果图2现场查看已有2标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。1有现场照片及标识制作效果图2现场查看已有3有指定部门监管。1急诊科报告2标识管理制度【B】符合“”，并 根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。已有照片及修改、变更记录【A】符合“”，并 标识与服务区域功能或路径完全相符。1已有B、C项照片及修改、变更记录2现场查看已有条款级别评审要点支撑材料2831【C】1医院建筑布

28、局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。1院感科参与完善部分医院建筑布局符合医院感染管理需要的材料（手术室、ICU、供应室、污物电梯、血透室、急诊科等材料，仍需医院感染管理科提供）2门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。1现场照片2实地检查已有3有候诊排队提示系统。1现场照片2实地检查已有4有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。1现场照片2医院占地面积已有（土地证），住院诊疗要求标准未提供。5有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。1现场照片2实地检查已有6有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。1现场照片2实地检查已有7有安全管理、

29、保洁管理措施。1物业管理实施方案等保洁管理措施2安全保卫工作制度等安全管理措施【B】符合“”，并 对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。1消防、安防巡查记录2设备科巡查记录3物业巡查记录【A】符合“”，并医疗用房达到国家综合医院建设标准。医疗用房数量后勤办未提供统计数据，国家综合医院建设标准已有。条款级别评审要点支撑材料2.8.4.1【C】1有私密性良好的诊疗环境。1现场照片2实地检查已有2在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。1现场照片2实地检查已有【B】符合“”，并 1多人病室各病床之间有间隔设施。1现场照片2实地检查已有2有私密性良好的医患沟通及知情告知场所

30、。1现场照片2实地检查已有3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。全院病区环境设施检查汇总【A】符合“”，并持续改进有成效。医院标准化病房设置讨论会会议纪要、请示等条款级别评审要点支撑材料4.1.1.1【C】1医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。1院质量与安全委员会2医疗质量与安全管理委员会3病案质量管理委员会4输血管理委员会5药事管理与药物治疗委员会6器官移植技术临床应用于伦理委员会7护理质量管理委员会8医院感染管理委员会9医学装备委员会10医学伦理委员会2有医院质量管理组织架构图，能清

31、楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。11医院质量管理管理组织架构图3各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。各委员会文件，同C14院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。12领导班子定期研究医疗质量管理工作制度 13疗质量研究专题记录本 14器官移植技术临床应用管理委员会记录 15护理质量管理管委员会记录 16医院感染管理委员会记录 17医学装备管理委员会记录 其他： 医疗质量安全委员会记录（医务部留存） 病案信息管理委员会记录（医务部留存） 医学伦理委员会记录（科研部留存） 输血管理委员会记录（输血科留存） 药事管理与药物治疗委员会记录（药学部留存） 18201

32、2年上半年三二一活动总结 192011年三好一满意活动总结 202011年抗菌药物临床应用专项整治活动总结 212010年广西医疗服务质量大检查活动总结 222009年医疗质量万里行活动总结 【B】符合“”,并1各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。见材料12-222院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到 领导作用。见材料12-22【A】符合“”，并1依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。23成立医院质量管理办公室文件 24医院质量管理办公室人员的办公会决议执行单（2012-8-06）2医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行

33、三个层次见材料11条款级别评审要点支撑材料4.1.2.1【C】1院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。2各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理会、护理质量管理委员会等。3各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与 伦理委员会。1医院质量与安全委员会文件2医疗质量与安全管理委员会文件3病案质量管理委员会文件4输血管理委员会文件5药事管理与药物治疗委员会文件6器官移植技术临床应用于伦理委员会文件7护理质量管理委员会文件8医院感染管理委员会文件9医学装备委员会文件10医学伦理委

34、员会文件【B】符合“”,并1有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。12领导班子定期研究医疗质量管理工作制度13医疗质量研究专题记录本 2各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。14器官移植技术临床应用管理委员会记录 15护理质量管理管委员会记录16医院感染管理委员会记录 17医学装备管理委员会记录 其他： 医疗质量安全委员会记录（医务部留存）病案信息管理委员会记录（医务部留存）医学伦理委员会记录（科研部留存）输血管理委员会记录（输血科留存）药事管理与药物治疗委员会记录（药学部留存）【A】符合“”，并在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关

35、委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。182012年上半年三二一活动总结192011年三好一满意活动总结202011年抗菌药物临床应用专项整治活动总结212010年广西医疗服务质量大检查活动总结 222009年医疗质量万里行活动总结 23医院感染管理科持续改进材料 条款级别评审要点支撑材料4.2.5.1【C】1医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。12009-2011年中层干部培训通知、课件、培训讲义、培训照片22010年西部地区医院管理义务讲演课件 3职能部门工作流程42011年陈俊强主任个职能部门培训课件5院领导与职能部门接受质量管理培训教育、中层干部培训、

36、外请专家培训资料2医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。1围手术期预防性抗菌药物使用管理案例分析2压疮预防持续改进案例分析 3跌倒防范管理持续改进案例分析 4医患沟通问题防范管理案例分析 5深静脉置管血栓防范管理案例分析 6护理部品管圈材料 7护理质量管理评价、分析及持【B】符合“”,并医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。同2【A】符合“”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。同2护理质量管理评价、分析及持续改进条款级别评审要点支撑材料4.10.1.1【C】1有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。2依据相关发挥，完

37、善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。3承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。4承担本单位医院感染管理工作1桂医大一附院【2009】38号，关于将“院内感染监控委员会”更名为“医院感染管理委员会”并对其成员进行调整的通知2桂医大一附院【2009】19号，关于成立甲型H1N1流感防治工作领导小组及医疗专家组成员的通知 3桂医大一附院【2009】19号，关于成立人感染猪流感防治领导小组及医疗专家组的通知4附院发文200323号，关于我院传染性非典型肺炎防治领导小组下设办公室的通知 5附院发文200365号 ，关于调整我院传染性非典型肺炎防治工作领导小组人员的通知 6附院发文20

38、0344，关于成立我院职业病防治领导小组的通知7医务人员发生经血液或其他体液传播性疾病职业暴露事故处理的工作制度5开展相关制度、规范的培训医院感染管理科、感染性疾病科学习、培训、记录及学习材料【B】符合“”,传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。1院感相关的制度、职责2各科感控员日常工作中落实相关制度的实例【A】符合“”，有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。医院感染科与相关职能部门间协调机制、流程等材料条款级别评审要点支撑材料4.25.1.1【C】1有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目 1放射诊疗执业许可证

39、正、副本2大型医用设备配置许可证书3辐射安全许可证书（未变更法人）2机房建筑已取得国家的合格证书3有定期的核准与校验 1广西壮族自治区疾病预防控制中心检验/检测报告（原材料在设备科）2射线装置性能检测报告清单（原材料在设备科）3环评与竣工验收项目清单（原材料在设备科）【B】1符合“C”，并主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改工作年度评估报告书【A】符合“B”，并无超核准的“放射治疗”诊疗科目条款级别评审要点支撑材料6.1.1.1【C】1依法登记取得医疗机构执业许可证并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。1医疗机构执业许可证正、副本2医院实际

40、提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊疗科目相符2医院执业效验材料3医院及科室命名规范，与医疗机构执业许可证登记的内容一致3桂医大一附院201267号文件医院科室规范及教研室命名4医院组织机构图【B】1诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门诊部明显处所，接受社会与公众监督检查1诊疗科目已经悬挂住院大楼大厅2医院内命名为中心或研究所等机构均有卫生行政部门审批文件2医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生厅审批文件【A】符合“B”，并无对外出租、承包科室及“院中院”条款级别评审要点支撑材料6.1.2.1【C】1根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。医疗机构执业许可证正、副本2开展的

41、诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求医院医疗工作规章制度3有医疗技术准入及监督管理的相关制度1医院临床诊疗规范共32册（原件放在1.2.1.1盒）2临床护理技术操作规范和标准2册（原件放在1.2.1.1盒）3医疗技术监督管理相关制度4评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件20092011年医疗纠纷总结5卫生行政部门督查中未达到要处罚程度违规行为能及时整改【B】符合“C”，并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故材料2诊疗活动进行全程管理的文件【A】符合“B”，并职能部门对诊疗活

42、动进行全程管理，发现问题，及时整改条款级别评审要点支撑材料6.1.2.2【C】1有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。2每年至少开展2次法律法规全员培训。3新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗1关于印发广西医科大学第一附属医院关于开展法制宣传教育的第六个五年规划的通知 2关于印发2011-2012学年下学期广西医科大学第一附属医院职工理论学习安排意见的通知 32006-2011年“五五”普法工作总结 4医院2010年-2012年上半年医疗法律法规培训工作总结 5医院普法工作相关材料 6医疗法律法规、规范培训通知及材料72009-2012年医院法律法规知识培训相关新闻8新员工岗前培训材

43、料 9新员工法律法规考试成绩 【B】【】符合“”，并1进行培训教育评价，提高培训效果。2员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。1培训总结 【A】【】符合“”，并员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。1员工对岗位相关常用法律法规学习签到表 2员工法律法规考试资料（尚未提供） 条款级别评审要点支撑材料6.1.4.1【C】根据规定按时进行医疗机构年度校验。医疗机构执业许可证正、副本【B】1符合“C”，有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理2根据医疗实际情况及时更新服务信息医疗美容发布管理制度2新闻各类公告健康宣传教育知识等信息发布流程图【A】符合“B”，并职能部门关于医疗广告审

44、核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告条款级别评审要点支撑材料6.1.5.1【C】1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。1职责与制度（2006年版、2010年版、2012年版）；诊疗规范在文件盒1.2.1.12开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。2下发全院各科室的学习职责与制度通知3各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求，知晓率80%。3抽查的部分科室学习职责与制度登记表【B】符合“”，并1各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。2职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题

45、及时反馈，有改进措施。1监管：医院对违反规范管理人员的处罚决议2改进措施：2010、2011“专项活动”方案；2012“三、二、一”活动方案【A】符合“”，并规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。1修订职责与制度通知2职责与制度2006、2010、2012年版前言条款级别评审要点支撑材料6.2.1.1【C】1实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。2院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论，决策医院发展相关问题。3院领导深入科室，开展行政查房。4院领导定期将工作情况向职代会或全体成员述职，接受职工的评议。1职责与制度P:143院长工作制度：院长负责制2桂医大一附院【2008】1

46、6号，关于印发领导班子定期研究医疗质量工作制度的通知 3桂医大一附院200844号,关于印发广西医科大学第一附属医院行政查房制度的通知4广西医科大学第一附属医院院领导接待日制度 5赵劲民院长到新门诊大楼现场办公会议纪要（2011年7月5日）6临床教学大楼现场办公会议纪要（2011年12月7日）7中医科调研座谈会会议纪要（2011年3月24日）8普通外科调研座谈会会议纪要（2011年2月24日）9心胸外科调研会议纪要（2011年2月23日）10普通外科调研座谈会会议纪要（2011年2月24日）11心胸外科调研会议纪要（2011年2月23日）12新领导班子与老同志座谈纪要（2012年6月21日）1

47、3西院现场办公纪要（2012年7月5日）14旧门诊南北楼现场办公纪要（2012年7月11日）15中医科和西院现场办公纪要（2012年8月8日）16医院环境治理督导现场办公纪要（2012年9月4日）172009-2011 行政夜查房、调研、下基层（新闻稿、图片）18周会内容（2012年1月31日通报行政夜查房情况）192009-2011年度医院领导班子述职报告202009-2011年度院长述职报告【B】符合“”院长充分授权，尊重职能部门职责和意见1院领导分工文件：药事委员会不做主任；财务、设备分管2职能科室工作例会记录【A】符合“”，鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。1院级领导班子民主生

48、活会征求汇总（2012年1月）2院级领导干部民主生活会征求意见汇总（2011年1月）3院级领导干部民主生活会征求意见汇总（2010年5月）4院领导接待日接待工作记录本条款级别评审要点支撑材料6.2.1.2【C】1集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督1“三重一大”监督管理实施办法党政201111号2医院办公会议、党政联系会议相关记录3医院举办中层干部管理培训班的通知关于举办2011年上半年经济分析会暨2011年度中层干部管理培训班的通知关于举办2010年上半年经济状况分析会暨2010年度中层干部管理培训班的通知4医院召开年终工作总结暨职工代表大会的通

49、知关于召开2011年工作总结2012年工作布置会暨第五届职工代表大会第三次会议的通知关于召开2010年工作总结2011年工作布置会暨第五届职工代表大会第二次会议的通知关于召开2009年工作总结、2010年工作计划大会的通知关于召开2008年工作总结2009年工作计划暨第四届职工代表大会第5次会议的通知5职工代表大会新闻图片2重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。1讨论事项关于医院行政综合楼建设项目议案关于西院科教综合楼建设项目议案关于西院首期筹建职工住宅集资办法关于岗位设置实施方案细则（征求意见稿）讨论议案2决议第五届职工代表大会暨第八届工会会员代表大会关于新建住院大楼的决议第五届

50、职工代表大会暨第八届工会会员代表大会关于中层以上干部岗位绩效奖金方案的决议 第五届职代会第三次会议决议 第五届职代会第四次会议关于岗位设置实施方案细则议案决议3“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示1网络公告、通知发布记录2部分公示内容【B】符合“”1多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率80%1院务公开栏图片2职责与制度：经费支出审批规定 3职责与制度：重大经济项目决策制度2相关重大事项应事前充分论证1同C12大型医疗设备申购论证相关材料3医院新信息系统采购论证材料【A】符合“”，相关事项应充分论证并尊重员工意见。1同C22第五届职代会第二次会议讨论记录条款级别

51、评审要点支撑材料6.2.2.1【C】有组织架构图，能清楚反映医院组织架构。组织架构图【B】符合“”，并组织架构及职能院内公示并传达到全院职工1在网上院务公开专栏公开2医院规范命名通知3下发职责与制度学习通知【A】符合“”，并医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新。医院新成立职能科室文件：1医院质量管理办公室2投诉管理办公室3对外联络办公室条款级别评审要点支撑材料6.2.2.2【C】1有全院性工作制度和流程各部门职能划分明确。2有各部门工作制度和流程。3能依据组织架构和职能调整，及时更新。1职责与制度（2012年版）教务部工作指南、门诊就诊流程、预约诊疗流程2职能部门工作流程20

52、07年版、2012年版3组织机构图，修订职能部门工作流程通知【B】符合“”，并1医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。2有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅。1职能部门工作流程2007年版、2012年版封底2已在网上院务公开专栏公布职能部门工作流程【A】符合“”，并管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。学习职能部门工作流程通知条款级别评审要点支撑材料6.2.3.1【C】1定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需要，召开跨部门工作会议如职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协调机制1职能部门联席会议

53、记录及签到表 2院领导调研、现场办公会议纪要（7份） 3医护联系沟通会议记录（4份） 4急诊科“三甲”预评审反馈整改会议记录 5临床与医技科室沟通协调工作会议记录（4份）2有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议，研究重大事项贯彻落实及协调等工作，每季度至少召开1-2次，并有记录查询。现场办公会会议纪要3每次会议有明确议题和明确牵头部门。同上【B】符合“”,并1会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。2效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。同上【A】符合“”，并1沟通效果良好，促进团队协作无2执行会议决议有成效更换西院LED屏幕的办公会决议及网上招标公告条款级别评审要点支撑

54、材料6.2.4.1【C】1.医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训。1.2009-2012年中层干部管理培训课件、新闻报道。2.医院“五五”“六五”普法规划、总结。3.医院20082012上半年医疗法律法规培训工作总结、培训课件及新闻报道。2相关管理人员接受培训人数80%，培训时数每人每年12个学时。相关培训通知、日程安排、签到表、课程表。【B】符合“”并医院至少能运用一至二项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。1.运用了RCA、TM、QCC、PDCA等方法及工具，附有：清洁切口围手术期抗菌药物预防性应用管理医患沟通问题的防范管理等5个案例。2.职能部门工作流程。

55、【A】符合“”，并医院对有关法律法规有效执行，将管理工具运用于工作实际并取得良好成效，有总结或医院管理论文、专著发表。2009-2011年医院各方面管理论文汇总目录几部分论文杂志打印稿。有临床路径管理的实践与思考创新工作思路彰显医院管理年活动特色等20多篇论文。条款级别评审要点支撑材料6.3.1.1【C】1医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划1医院员工手册 2医院十二五规划、科学发展三年计划及实施方案 3近三年工作计划及总结 4年终总结会通知 5院务公开资料（见6.10.1） 2医院宗旨、愿景与目标及功能任务，应用多种途径有效地教育全体员工，并向患者、社会宣传同上【B】符合“”,

56、并1医院宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工共同讨论参与制定1年终总结会通知 2讨论记录（另盒存放） 3十二规划领导及各部门反馈原件（太多另盒存放） 4员工手册2医院宗旨、愿景与目标及功能任务员工知晓率80%【A】符合“”，并1员工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵，并能被患者感受和认可2各项工作围绕功能任务开展，并取得成效。条款级别评审要点支撑材料6.3.2.1【C】1根据医院的愿景与目标以及功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。1医院十二五规划 2近三年医院工作计划和总结 3医院2010-2020年中长期改革与发展规划2医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致

57、。同上3根据医院计划制定各科室的年度计划。科室工作计划汇编（2011） 【B】符合“”,并1、1医院的远期与中长期规划以及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。1年终总结会通知 2年终讨论记录（太多，另盒存放） 3十二规划领导及各部门反馈原件（太多，另盒存放） 2规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等。同上3科室员工对本科室计划的主要目标知晓率80%。【A】符合“”，并1医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。1年终讨论记录本 2各科室计划汇编2各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率90%。条款级别

58、评审要点支撑材料6.7.4.1【C】1开展医院文化调研活动。1医院文化调研报告。2院党委到各支部调研会议纪要。3青年思想状况调研报告、青年思想状况调查问卷。2有医院文化建设方案或计划。1医院文化建设发展规划（2011-2016）2医院文化建设具体措施3医院文化建设纳入医院建设发展规划。1广西医科大学第一附属医院“十二五”发展规划2医院科学发展三年计划实施方案【B】符合“”，并有指定部门负责文化建设工作，有具体落实措施。指定（党）院办负责文化建设工作。落实：1举行各类球类比赛活动通知、总结。2青年文化艺术节。3向蓝云同志学习活动方案。4纪念建党、国庆征文、歌咏等比赛。5“医院精神”征集活动、医疗

59、卫生职业精神大讨论实施方案。6道德讲堂档案材料。72009-2011医院文化活动新闻汇总。8院报汇编。【A】符合“”，并医院文化建设有成效，促进医院发展。12009-2011医院党委工作总结。22009-2011年医院科学发展成果汇总。3全国医院文化建设先进单位申报材料条款级别评审要点支撑材料6.7.4.2【C】1文化建设能够体现以病人为中心导向、根植于本院服务理念（如开展“优质护理服务”、“志愿者活动”等）。1. 1优质护理服务“十二五”规划、活动方案。2. 2优质护理服务创建进程、表彰。3“志愿服务在医院”、“学雷锋志愿活动”活动方案、总结。2有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达

60、到90%。1新职工岗前培训大纲、考试成绩。2员工手册学习通知。3岗前培训、其他各级人员各类培训新闻汇编。【B】符合“”，并1医院环境、员工行为规范体现医院文化特色。医院宣传画册、员工手册、标志使用手册、医院环境照片及部分标识设计稿。2医院文化建设相关活动获得省级表彰。卫生厅关于党风廉政和行风建设责任制考核考评一等奖、先进基层党组织、法制宣传先进单位等奖状照片【A】符合“”，并1医院在该地区社会评价高。医德医风信息简报、社会监督员座谈会议纪要（评价）、区内各大媒体报道汇编。2医院文化建设相关活动获得国家级表彰第三届全国医院（卫生）文化建设奖状及各类全国奖项奖状照片。条款级别评审要点支撑材料6.1