外科医疗纠纷发生与防范

1、外 科 医 疗 纠 纷的 发 生 与 防 范严 峻 的 现 状 不断增多的医疗纠纷严重影响了医院的正常工作，牵制了医护人员的大量精力，阻碍了医学事业的发展。 卫生部2005年9月29日发布，6月至7月中华医院管理学会对全国270家各级医院的调查结果显示，有73.33%的医院出现过病人及其家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员；61.48%的医院发生过病人去世后，病人家属在院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂等。福建、湖南、江西等地还曾发生过患者杀医务人员的恶性事件。 2006年12月26日深圳山厦医院医生护士戴钢盔上班 医疗纠纷的现状及特点 目前本地区医疗纠纷涉及到各级医疗机构，几乎无一幸免，闹医疗纠纷的

2、患方以收入低、文化低、缺少医疗保障的群体为主。大医院的医疗纠纷主要是疾病严重、技术难度高的问题，小医院的医疗纠纷主要是一些突发性问题。医疗纠纷的现状及特点 医疗纠纷烈度愈演愈烈，医务人员及医务处工作人员被欧打、受恐吓屡屡发生，有的纠纷甚至动用公安干警。一些医疗机构虽然设立了警务室，但是不能从根本解决扰乱医疗正常秩序的事件发生。 医疗事故技术鉴定涉及的学科主要集中在骨科、妇产科、普外科，原先很少发生的争议如：肝硬化晚期病人、晚期肿瘤病人也纷纷加入到医疗事故诉讼中来，这说明医疗事故争议所涉及的学科在不断地扩大，这是值得卫生行政部门高度重视的问题。医疗纠纷产生原因第一，医院方面的原因，主要表现在以下

3、五点： 、医护人员在诊疗护理工作中的过失行为，直接导致患者产生不良后果造成的医疗事故，而少数医院的领导和医生对明显的事故却采取了遮遮掩掩的态度，回避矛盾，有的甚至采取推卸责任、蒙骗患者及家属的做法。医疗纠纷产生原因、由于诊疗护理工作中医护人员的过失，给患者带来了痛苦或延长了治疗时间，增加了治疗费用，有的虽然发生了不良后果，但并非是医务人员的过失行为直接造成的，而医方在诊疗护理过程中确有过错。 、医务人员医德医风下滑，服务态度生硬，对患者缺乏同情心，工作不认真，与患者及家属沟通不够，少数医务人员接受甚至索取患者财物，有的医疗机构多收取患者费用，使得患者及家属与医方产生敌对情绪。医疗纠纷产生原因、

4、医务人员的语言不慎，患者在不同医疗机构就诊时，接诊医生不负责任的议论、批评，使得患者对以往就诊的医院产生怀疑，以及治疗时不必要的随便议论，说者无心听者有意。 、病案书写以及管理不当，有的病史采集不认真，遗漏重要的阳性体征，记录不及时、不详细，时间姓名搞错，有的涂改、添加、删除、补记，甚至伪造销毁原始病历。医疗纠纷产生原因第二、患者方面的原因，主要表现在以下四点： 、广大群众的法律意识以及自我保护增强，对于医方存在的医疗缺陷讨一个说法。、多数群众缺乏医学知识的了解，对于疾病可能产生的并发症、后遗症以及自然转归认识不清，对于一些必要的诊断、检查、抢救措施（创伤性）不能理解，有的仅看了几本医书或者药

5、品说明就机械地对照医生的治疗措施，认为医生误诊误治。医疗纠纷产生原因、极少数患者及家属就医动机不良，子女推卸家庭责任，借故拖欠医疗费用，进行医疗敲诈。、最根本的问题，如今医疗费用上扬，看病国家和单位不再大包大揽，要从自己的口袋里掏钱。医疗纠纷产生原因第三、社会方面的原因，主要表现在以下五点：、随着社会的发展，人们对健康保障的要求也越来越高，患者对治疗的期望值过高，而国家对卫生事业的投入严重不足，医学发展无法满足患者过高的需求。、工伤、交通事故伤害的转嫁，患者（肇事者）往往希望通过医疗过程中的某些不足索取赔偿，从而减轻自己的责任。医疗纠纷产生原因、新闻媒体的炒作，一些媒体为了增加买（看）点，不对

6、医疗事故争议进行核实就不负责任地报道，美其名说“舆论监督”，而卫生行政部门及医疗机构又不主动与媒体沟通。、部分律师出于一己私利，为了收取代理费，不进行调查取证，一边鼓惑患者滥诉，一边对医院进行敲诈。、法律、法规制定的偏差也是其中原因之一。医疗纠纷的防范医疗纠纷分为：有医疗过失纠纷 无医疗过失纠纷医疗事故最基本的防范措施在医疗活动中严格执行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。改善服务态度、提高医疗质量，加强与患者的沟通，是防范无医疗过失纠纷的重要途径。卫生法律1、医师法2、献血法3、药品管理法4、红十字会法5、国境卫生检疫法6、食品卫生法7、传染病防治法8、人口与计划生育法

7、9、职业病防治法10、母婴保健法医疗机构管理条例医疗事故处理条例麻醉药品和精神药品管理条例医疗废物管理条例疫苗流通和预防接种管理条例血液制品管理条例计划生育技术服务管理条例医疗器械监督管理条例中华人民共和国母婴保健法实施办法中华人民共和国传染病防治法实施办法卫生行政法规二一年十月二十三日施行全国医疗服务价格项目规范二七年五月二十五日施行专科护理领域护士培训大纲：重症监护、手术室、急诊、器官移植、肿瘤专业护士培训 二四年六月一日施行医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版 ）二六年八月二十二日卫生部关于修改突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管

8、理办法二六年七月二十一日卫生部发布关于严禁利用超声等技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的通知 二六年七月六日卫生部发布医院感染管理办法二六年六月十四日卫生部关于印发卫生系统开展法制宣传教育的第五个五年规划的通知 二四年四月十四日施行： 药品不良反应报告和监测管理办法卫生部办公厅文件卫办医发200537号立即停止使用苯甲醇作为青霉素注射溶媒的通知卫生部门规章诊疗护理规范、常规诊疗护理规范、常规：主要指卫生部，全国性行业，中华医学会、中国医师协会制定的，各种标准、规程、规范、制度的总称 ，也包括地方卫生局，地方医师协会，医学会制定的全国性：如临床输血技术规范、耳毒性药物使用

9、规范、临床诊疗规范、新生儿高压氧治疗规范等地方性江苏省地方规范病历书写规范第四版医院急诊科建设管理规范医院药学部门建设管理规范医院检验科建设管理规范医院麻醉科建设管理规范医院影像科建设管理规范急性中毒诊疗规范江苏省医院手术分级管理规范(试行)江苏省抗菌药物临床应用管理规范门诊建设管理规范病区建设管理规范手术室建设管理规范病理科建设管理规范与操作规范病案科(室)建设管理规范消毒供应中心(室)建设管理规范信息科建设管理规范医疗器械科建设管理规范医院后勤部门建设管理规范医院安全保卫工作管理规范病例一 诊治概要 患者XXX,女,23岁.因“停经38+3周，下腹坠痛4小时余”入住某中心卫生院，因胎位异常

10、为臀位，在持续硬膜外麻醉下行剖宫术，术中加行阑尾切除术。术后第2日起，患者持续发热，体温38.5，予抗炎、补液等治疗。术后第11天，患者病情无好转，转上级医院，确诊为结肠子宫阴道瘘。产后第14天在全身麻醉下行阑尾残端修补、肠粘连松解、部分肠切除、子宫瘘修补术。经治疗好转出院。半年后因“腹痛”再次入住该上级医院，予抗感染、解痉、活血化瘀等对症治疗，6天后出院。出院后1个月又因“上腹疼痛伴恶心呕吐”入院，诊断为粘连性肠梗阻，经胃肠减压等对症处理，病情好转出院。病例一 争议要点患方认为 由于术中阑尾切口没有处理好，导致产褥感染、盆腔炎、阑尾残端瘘。医方认为 剖宫产术加作阑尾切除术是患方要求，阑尾残端

11、瘘是手术并发症。病例一 专家分析1、患者系“孕第一胎38+3周临产、臀位”住院待产，因胎位不正行剖宫产术有手术指征。2、整份住院病案，从现病史、既往史、体格检查、术前诊断、术前小结，甚至于术后病程记录，均没有记载患者曾有过急性阑尾炎的表现及诊断，也没有阑尾其他病变的记载，另在手术记录中提及“术中家属提出要行阑尾切除术”（也没有家属的签字），便给患者切除阑尾，违反医疗常规。病例一 专家分析3、手术粗糙，阑尾残端未能处理好，术后造成盆腔感染、肠粘连、结肠子宫阴道瘘而导致二次行阑尾残端修补术、肠粘连松解术、部分回肠切除术及子宫瘘修补术，给患者造成不该发生的损害。病例一 经验教训行手术时是否可以附加切

12、除阑尾，一要看阑尾有无疾病，二要看腹腔的情况，三要看患者的原发病及所行手术类型。本例医方未分析上述情况，轻率地行阑尾切除术，致术后患者出现腹腔感染、结肠子宫瘘、结肠部分切除，虽然治疗后腹腔脓肿、结肠子宫瘘得以痊愈，但肠管粘连却不会消除，患者不时出现粘连性肠梗阻，给患者带来极大痛苦。一次毫无道理的手术，带来的沉重教训，值得深思。认真书写和保管病历，做好病情记录，充分做好术前准备严格掌握手术适应症、手术禁忌症和手术并发症。充分估计手术风险，严格控制和把握手术范围。病例二 诊治概要患者XXX，女，43岁。因“上腹部胀痛不适一天”入住某乡卫生院，入院体格检查：体温37.2，脉搏85次/分，呼吸20次/

13、分，血压120/75Hg，神志清楚，精神萎靡，皮肤无淤斑，淋巴结不肿大，心肺（-），脊柱四肢无异常。外科情况：腹部平坦，未见胃肠型，肝脾肋下未触及右上腹压痛明显，轻度反跳痛及肌卫感，Murphy征（+），无包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，直肠指检：未见明显异常。B超检查示：急性胆囊炎伴结石，胆囊增大，胆囊积液，胆总管1.0，初步诊断：胆囊结石伴胆囊炎，胆总管扩张。病例二 诊治概要经术前讨论，当日在连续硬膜外麻醉下行“胆囊切除术+胆总管探查术+T管引流”，顺利切除胆囊，但发现胆总管下段梗阻，探条不能进入肠腔，经 请外院会诊，并将几种可能告知家属，家属同意暂放T管处理。术后2天患者突感腹痛，烟卷引

14、流较多暗褐色液体，拔除烟卷，原位插入腹腔引流管，引出暗褐色液体400ml，查CT示：腹腔与胆囊窝未见积液，外院会诊考虑消化道瘘，建议行胃肠减压，必要时手术引流，征求家属意见后转上级医院治疗。转院后手术记录：“十二指肠球部前壁直径1.5唇状穿孔，见胆汁渗出，后腹膜轻度肿胀”术后行抗感染、支持治疗，痊愈出院。病例二 争议要点患方认为 手术导致肠穿孔，手术失败未告知家属，且医方不具备开展此类手术的资质。医方认为 诊断明确，有手术指征。手术探查中发现问题及时请上级医院会诊，没有违反医疗原则。患者十二指肠穿孔是应激性溃疡所致，不是手术直接损伤引起。病例二 专家分析1、医方术前诊断是急性胆囊炎、胆囊结石、

15、胆总管扩张，拟行手术是胆囊切除+胆总管探查术，作为一级医院，该类手术超出了“手术分级管理规定”范围。2、医方术前已明确诊断胆总管扩张，但没有做进一步的检查寻找胆总管扩张的原因；拟行胆总管探查，术前也没有充分考虑如果切开胆总管，发现问题怎么处理。事实证实医方没有处理胆总管病变的能力，临时 会诊，结果只能放一个T管引流结束手术。病例二 专家分析3、十二指肠瘘的发生是手术粗暴、解剖不清（分离胆总管时电灼或钳夹管壁造成的损伤，其后坏死破溃，迟发性穿孔）的结果，是医源性损伤，用应激性溃疡解释依据不足。医方对上腹部手术的迟发并发症，病情观察不仔细，病程记录不详细；出现并发症后没有及时分析原因，并采取有效的

16、补救措施。病例二 经验教训有的手术（例如胆道手术）看似简单、常见，但有时会非常复杂，因此要提高对手术复杂性的认识。作为医务人员，无论对待常见病还是疑难杂症，均应严肃认真，以减少对患者不必要的损害。遵守医疗法律、法规，杜绝非法行医手术过程中既要胆大心细、果断从事，又不过分自信、盲目操作充分做好术前准备，认真做好术后处理病例三 诊治概要患者XXX，男，42岁。因“被重物砸伤致右膝疼痛、畸形伴活动障碍半小时”收住某医院。入院后专科检查：右膝肿胀，内侧压痛明显，右膝上段见局部皮肤擦伤，面积约26，无活动出血。远断端向内侧移位，屈伸等活动障碍。左内踝肿胀压痛明显，伴淤血淤斑，活动无障碍，末梢血运好。右膝

17、及左踝正侧位片示：右胫骨平台粉碎性骨折、左内踝骨折。右膝MRI检查示：右胫骨平台骨折，前后交叉韧带未见明显异常。予消肿止血抗炎治疗，左踝石膏固定。病例三 诊治概要入院后第5天在连续硬膜外麻醉下行右胫骨平台粉碎骨折切开复位内固定+取髂骨外侧平台重建手术，术后予石膏托外固定。术后第1天右下肢肿胀明显，疼痛逐渐加重，在连续硬膜外麻醉下行右小腿筋膜间室综合征深筋膜切开减压手术，术中示小腿内侧肌间隔内压力明显增高；术后6小时患者诉右下肢疼痛明显加重，查足背动脉搏动消失，考虑为血管痉挛血栓形成，即在全身麻醉下行血管探查，术中见腘动脉及以下血管广泛血栓，经会诊，认为无法移植血管保肢，遂予右膝关节离断截肢术。

18、病例三 争议要点患方认为 因医方误诊误治，造成患者肢体坏死、被迫截肢，应构成医疗事故。医方认为 诊断明确，医疗行为规范，不构成医疗事故。病例三 专家分析患者右胫骨平台粉碎性骨折、左内踝骨折诊断明确，采取切开复位内固定手术有指征。医方存在的过失：1、术前医方对患者可能合并腘动脉损伤及血栓形成的并发症存在疏忽，预见性不足，对伤肢血供情况未能做到仔细观察或作进一步检查加以排除，缺乏文字记录。若能在术前发现腘血管损伤的蛛丝马迹，则最终结果可能就大不一样了。病例三 专家分析2、第一次手术后数小时内，患者即出现伤肢剧痛伴明显肿胀，医方未能对此情况进行深入探讨便诊断为筋膜室综合征，没有进一步明确病因而行急诊

19、减张术，违反医疗常规，错过了对腘血管探查的最佳时机。病例三 经验教训腘动脉由于紧贴股骨下端的腘面和胫骨平台后缘的唇状突起处，位置比较固定，因此当发生膝关节周围骨折或膝关节脱位时，腘动脉很容易遭受损伤。本例患者为胫骨平台粉碎性骨折，原始创伤严重，存在腘动脉损伤合并血栓形成的可能性。患者术前4天多的时间内，伤肢血供无明显异常，手术后突然发生筋膜间隙综合征，是否医源性损伤？医方截肢前血管探查证实腘动脉有损伤伴广泛血栓形成。充分做好术前准备，认真做好术后处理认真书写和保管病历，做好病情记录病例四 诊治概要患者XXX，因“上腹痛一周”至某医院门诊就诊。体格检查：巩膜无黄染，心肺检查无异常，腹平软，右上腹

20、压痛，无肌紧张，无反跳痛，未及包块。B超检查提示：胆囊结石、胆囊炎、胰腺肿大、胰腺炎。诊断：胆囊炎、胆囊结石。予山莨菪碱、硫酸镁、头孢噻肟钠、西米替丁等静脉输液治疗。次日患者腹痛减轻，有发热，其后两日治疗同上。加替硝唑静脉滴注。病例四 诊治概要四天后患者因“上腹部疼痛十天”转院治疗。体格检查：腹平、上腹部压痛，无肌紧张及反跳痛，未及包块，移动性浊音阳性。B超检查示：胆石症、胆囊炎、胰腺炎。血淀粉酶106u，腹部CT提示：胰腺炎、后腹膜水肿明显；腹穿抽出少量淡血性液体；予山莨菪碱、头孢噻肟钠、替硝唑、盐酸左氧氟沙星等药物治疗。诊断为急性重症胰腺炎。入院后，予补液、抗炎、解痉、止痛、抑制胰酶等治疗

21、。八天后CT提示：重症胰腺炎、胰周渗出、腹水；左侧胸腔积液，右下肺炎性实变。经治疗后患者无特殊不适，饮食正常，大小便正常，好转出院。病例四 争议要点患方认为 医方漏诊急性胰腺炎，导致病情加重。医方认为 医方诊疗行为符合医疗常规，与病情发展无关。病例四 专家分析B超检查报告明确提示除胆囊结石、胆囊炎外，还有胰腺肿大、胰腺炎。但接诊医生对病情的重视不够，未及时做必要的实验室检查，如血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶等；门诊病历书写不够规范。医方对病情观察不仔细，没有及时明确胰腺炎的诊断，治疗不力，对急性胰腺炎没有很好地控制。胰腺炎病变进一步发展与此有关。病例四 经验教训胰腺位于腹膜后，发生病变时腹部表现出

22、来的体征不典型。上腹痛为主的急腹症，不论有无明确的胆道系统疾病，要警惕胰腺病变。不要因为已经明确了一种疾病而满足，同时要作血、尿淀粉酶的检查，B超检查和CT检查都对急性胰腺炎有诊断价值。医生的疏漏都会给患者造成一定的损害。病例五 诊治概要患者XXX，男，18岁。因“右侧睾丸肿痛数小时”在某卫生院就诊。患者称前一天曾有打篮球运动，次日凌晨感到右睾丸痛。诊断：急性睾丸炎。予头孢三嗪静脉滴注3天（首次就诊未挂号，也未写门诊病历）。患者3天后右睾丸肿痛未见好转，再次在该卫生院就诊，门诊记录查：右侧睾丸肿大如鸡蛋大小，压痛。左侧睾丸不肿，无压痛。诊断：急性睾丸炎。抗炎症治疗。患者因疼痛剧烈，到某二级医院

23、就诊，诊断：右睾丸扭转可能。再转上级医院诊治。病例五 诊治概要患者后因“右侧睾丸肿痛4天”入住医院。检查示：阴囊右侧皮肤发红水肿，右侧睾丸附睾体积增大，触痛，抬起时加剧。彩色B超检查示：右睾丸无血流，伴鞘膜少量积液。诊断：右侧睾丸扭转。在连续硬膜外麻醉下行急症探查术，睾丸在鞘膜内扭转360度，色黑褐色呈坏死状态，鞘膜内约10ml陈旧暗色血液，热敷，封闭观察30分钟颜色无改善，遂行右睾丸切除。术后病理诊断：右睾丸弥漫性出血坏死。病例五 争议要点患方认为 医方误诊误治造成严重后果，应负全责。医方认为 基层医院条件差，诊断水平低，及时转院，未违反医疗原则。病例五 专家分析睾丸扭转是泌尿外科中少见的急

24、症常发生于先天性睾丸系膜过长，睾丸系带发育不良，隐睾，睾丸下降不全，附睾与睾丸接合不全，附睾与部分精索过度活动，精索过长，阴囊过大等情况。65发生在青春发育期，且多发生在春秋交替季节，此时昼夜温差大，外界温度下降使精索过度活动或痉挛，容易诱发睾丸扭转。常在夜间发生，剧烈活动也可能是一个诱因。病例五 专家分析睾丸扭转发病率低，较易误诊。但医方在诊治过程中，未书写病历，初诊医生对此病缺少认识，没有进行相关检查，导致误诊误治，诊疗行为违反了医疗管理规定、诊疗常规，延误了患者睾丸扭转治疗时机，以致右侧睾丸坏死被切除。睾丸扭转一经确诊应积极手术探查，争取时间挽救睾丸，同时可预防性对侧睾丸固定，以免也发生

25、扭转。病例五 经验教训临床医生必须根据就诊的程序询问病史，认真进行体格检查，并详细记录。病例六 诊治概要患者XXX，男，54岁。因“下腹部疼痛3天”收住某卫生院。入院体格检查：生命体征平稳，专科情况：腹部平坦，未见胃肠型蠕动波及腹壁浅表静脉曲张，下腹部肌紧张，右下腹压痛（+），反跳痛（+），未及包块，肝脾未及，结肠充气试验（+），腰大肌试验（-），叩呈鼓音，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，无气过水音。血常规示：血红蛋白（Hb）161g/L，白细胞计数（WBC）18.6109/L。腹部透视：右下腹大量积气。初步诊断：腹痛待查，急性化脓性阑尾炎合并穿孔？当天在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见阑

26、尾已化脓，尾部穿孔，予切除阑尾，术后患者腹痛、腹胀加重。第8天患者转上级医院，诊断为“弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿”，行腹腔冲洗引流术，感染控制后出院。病例六 争议要点患方认为 导致术后并发症是医方手术不当造成的。医方认为 诊疗行为无过错。病例六 专家分析患者因右下腹痛就诊，医方对其诊断正确，诊断为急性阑尾炎。考虑阑尾已化脓穿孔，手术时选择了右下腹直切口，阑尾虽切除，但由于腹腔未冲洗，未放置引流，术后弥漫性腹膜炎加剧；二次手术时，发现腹腔内严重感染，经冲洗引流后痊愈。医方对弥漫性腹膜炎处理不力，是腹腔感染加剧，而再次手术的主要原因。本病例中，医方在术前、术后的诊断中始终没有急性弥漫性腹膜炎这一诊断，

27、说明对腹腔感染这一严重病情的忽视。病例六 专家分析手术时医方选用了右下腹直切口，是为了切除阑尾时容易操作，其实这一切口的设计是为了便于探查腹腔。认识上的错误，导致手术中没有针对弥漫性腹膜炎进行规范处理，只是用纱布将视野下的脓汁蘸掉，错误的处理使腹腔感染加重，这提示手术只是外科的治疗方法之一，更重要的是对疾病有深入正确的认识，根据患者具体情况分析病情，作出正确的判断，选择合理的治疗方案。病例六 专家分析本例患者除了急性阑尾炎化脓穿孔，还有因此而引起的弥漫性腹膜炎，所以除了要切除阑尾，还要对弥漫性腹膜炎进行全身的和局部的治疗，全身治疗包括抗生素治疗，监测和维持内环境稳定，外科营养治疗等；局部治疗就

28、是手术中大量生理盐水冲洗腹腔，特别注意膈下、肝下等处及放置有效的、充分的引流。腹膜炎是外科的常见病，基层医院的医生应熟练地掌握治疗方法。病例六 经验教训急性阑尾炎是外科常见疾病。根据炎症发展的情况不同，处理方法也不一样。基层医院应加强多发病、常见病诊治关键知识的学习，做到及时根据病情调整治疗方案。充分估计手术风险，严格控制和把握手术范围。手术过程中既要胆大心细、果断从事，又不过分自信、盲目操作。认真做好术后处理。病例七 诊治概要患者XXX，男，38岁。因“反复右上腹疼痛4年，加重3天”住入某医院。专科检查：腹部平坦，右上腹压痛（+），Murphy征（）。B超检查示：大胆囊、胆囊炎、胆结石。初步

29、诊断：慢性胆囊炎急性发作、胆石症。次日在连续硬膜外阻滞麻醉下行胆囊切除术。术中见：右上腹被大网膜、十二指肠等粘连包裹，稍分离后见有混浊液体流出约50ml。分离胆囊与周围粘连，胆囊约57 13 ，张力高，暗紫色，胆囊壁厚。予逆行切除胆囊，分离中见胆囊黏膜坏死，胆囊颈部结石嵌顿，因胆囊颈部黏膜坏死，组织溃烂，并呈炎性肿块状，胆囊管无法辨认，查找胆总管时见肝十二指肠韧带炎性水肿明显，直径0.2-0.3，故行胆管空肠Roux-Y吻合术，胆管置入支架引流。14日后患者带引流管出院。2月后T管造影示：未见异常。5月后拔除支架引流。病例七 诊治概要此后，患者因“胆囊手术后9月，右上腹胀痛1月”再次住院治疗。

30、B超检查示：胆总管上段轻度扩张。初步诊断：胆道感染、胆管炎伴肝功能损害、胆肠吻合口狭窄待排。予抗炎 、保肝等对症治疗后出院。MRI检查示：左右肝内胆管轻度扩张，考虑吻合口轻度狭窄。病例七 争议要点患方认为 医方擅自违反术前告知而行扩大手术，诊断没有依据。医方认为 诊断明确，手术指征掌握确切。术中因为胆道损伤才行胆肠吻合术，是医疗意外，术后出现的症状是胆肠吻合术后的并发症胆肠吻合口狭窄所致，无违规行为。病例七 专家分析慢性胆囊炎急性发作、胆石症诊断明确，手术指征掌握确切。存在过失：1、患者病发已经3天，病情在加重，右上腹压痛明显，胆囊增大，白细胞计数升高，提示胆囊炎症较严重。医方没有考虑到一期手

31、术胆囊切除可能很困难，术前小结和手术同意书中都没有提到胆囊不能切除时行胆囊造瘘术，说明医方没有掌握胆囊结石、急性胆囊炎的手术治疗原则。病例七 专家分析2、医方术中发现胆囊局部炎症水肿严重，解剖不清，术式选择欠佳，致胆道损伤，损伤后处理欠妥。医方一方面讲虽为坏疽性胆囊炎，但还可分离，为其施行胆囊切除术作辩解，另一方面又说局部炎症严重，Calot三角区炎症粘连成肿块，解剖结构紊乱致分离困难，以致损伤胆总管，两种说法自相矛盾。3、医方没有认识到医源性胆总管损伤后的严重性。患者所受到的损害，是由于医方采取术式不当、对常见病治疗原则了解不够造成的。病例七 经验教训1、外科疾病手术前应认真分析病情，充分考

32、虑综合治疗措施，而不可盲目手术，急功近利。需要手术治疗的疾病，手术时机选择不当，也会造成严重的后果。2、严格执行术前讨论制度，对术中可能发生的情况应准备好应对措施，并在术前谈话中充分告知。严格执行告知制度，维护患者知情权严格掌握手术适应症、手术禁忌症和手术并发症。充分估计手术风险，严格控制和把握手术范围。手术过程中既要胆大心细、果断从事，又不过分自信、盲目操作80%的医疗纠纷与服务态度、语言沟通和医德医风有关 在2004年6月27日开幕的中国医院院长大会上，中国医师协会会长殷大奎公布了最近一次统计的“医患关系调研报告”。调研数据显示，医患关系的紧张度正逐年增加，医患矛盾有激化趋势。 报告显示，

33、认为当前医师执业环境“较差”和“极为恶劣”的分别达到47.35%和13.28%.近3年来，平均每家医院发生医疗纠纷66起，发生患者打砸医院事件起，打伤医师5人；单起医疗纠纷最高赔付额达300万元，平均每起赔付额为万元。 “74.29%的医师认为自己的合法权益不能得到保护，希望参加医事法律培训的医生超过六成” 调研显示，在频发的医疗纠纷中，因技术原因引起的占不到20%，其他80%均缘于服务态度、语言沟通和医德医风问题。病例八 诊治概要患者XXX，女，30岁。因下腹痛三日在某医院妇科就诊，经诊断为宫外孕并收住院治疗。当日即在全麻下行“电视腹腔镜右侧输卵管切除术”。术后给予抗菌素、止血剂、补液等对症

34、治疗后出院。出院后20天患者因失血性休克入住市医院治疗。入院诊断为“失血性休克、血腹待查，右输卵管切除术后”，经行急症剖腹探查，发现宫角妊娠行右侧宫角部楔形切除，后治愈出院。 病例八 争议要点患方认为 医方误诊误治，应承担责任。医方认为 处理符合医疗常规。病例八 专家分析术前对异位妊娠治疗方式选择告知不到位术者经验不足，对采取右侧输卵管切除不够慎重 术后病理诊断不完全支持临床诊断的情况下没有引起医方足够重视，未进行HCG、B超等检查，从而导致异位妊娠未得到及时、恰当的治疗，发生异位灶破裂、失血性休克等不良后果 外科常见医疗纠纷防范一、严格执行告知制度，维护患者知情权二、认真书写和保管病历，做好

35、病情记录三、严格掌握手术适应症、手术禁忌症和手术 并发症。充分估计手术风险，严格控制和把握手术范围。四、充分做好术前准备，认真做好术后处理五、手术过程中既要胆大心细、果断从事，又 不过分自信、盲目操作六、遵守医疗法律、法规，杜绝非法行医关于病历问题病历的定义：“病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和”。医患双方争议焦点主要在病历问题上。首先，关于病历完整性的问题；其次，无病史记录的问题；第三，字迹潦草的问题；第四，病历记载不全的问题； 第五、改动病历的问题。病历完整是相对的不是绝对的；无病史记录问题，按照举证责任倒置，无病史记录医疗机构必须承担举证不能的责任，只要患方举

36、证医疗机构有过错，即过错成立。字迹潦草的认定，应当以三个完成九年义务教育的初中生来识别。字迹潦草成立即可认定违反卫生部病历书写规范。人民法院可能会认定医疗机构无证据提供，承担举证不能的责任。病历记载不全，以是否影响鉴定为准，如果因病历记载不全导致无法鉴定，推定医疗机构与患者伤害后果之间存在因果关系。通常改动病历有四种情形，一是按规定正常修改；二是未按规定进行涂改；三是事后发现病历书写不符合规范进行篡改；四是伪造病历资料。如何界定这四种情形？第一种情形符合国家规范，二、三、四均违反国家规范。第二种情形有可能因为医生在书写病历时习惯性地随手涂改错别字，与原来病历记载的内容无原则上区别，只是轻微的违规行为。篡改和伪造病历属于主观上的故意行为，如果为了达到甲级病历进行改动还有情可愿，为了隐瞒事实真相篡改病历甚至伪造病历，不仅违反了病历书写规范，这种行为触犯了刑法，构成伪造文书罪。人民法院病历管理对医方的规定 医疗机构拒绝提供由其保管的病历资料，或者伪造、隐匿、销毁病历资料的，推定医疗机构具有过错。 医疗机构涂改或者违反规定修改病历资料，导致不能作出鉴定结论的，推定医疗机构具有过错及过错与损害后果之间具有因果关系。人民法院病历管理对患方的规定 患方拒绝提供其保存的门诊病历资料或抢夺医疗机构保存的病历资料后篡改、销毁