系统性血管炎

1、关于系统性血管炎第一张，PPT共六十八页，创作于2022年6月Friedrich Wegener，1930尸检发现：具有肉芽肿性坏死性炎症及坏死性肾小球肾炎：韦格纳肉芽肿 第二张，PPT共六十八页，创作于2022年6月肉芽肿necrosis激活的多形核细胞集聚, 包括巨噬细胞 (可融合形成巨细胞）。肉芽肿形成提示病变的慢性化。第三张，PPT共六十八页，创作于2022年6月 New Engl J Med. 2005;352:392 Arthritis Rheum. 2008;58:834. 同时具有炎症和肉芽肿，不同于MPA第四张，PPT共六十八页，创作于2022年6月LungCrescenti

2、c GN第五张，PPT共六十八页，创作于2022年6月早期阶段以中性粒细胞浸润、坏死为突出表现的微脓肿形成之后多核巨细胞浸润形成非典型肉芽肿性炎症上述两种改变不是绝对的主要病理特征：第六张，PPT共六十八页，创作于2022年6月Friedrich Wegener，19071990 德国纳粹党的早期成员 第七张，PPT共六十八页，创作于2022年6月2007年：美国胸科医师学会委员会投票一致同意收回授予韦格纳的临床大师奖，并建议更名2009年：CHEST发表专文提出用“坏死性肉芽肿性血管炎（NGV）”的新命名取代WG，但未获广泛认同第八张，PPT共六十八页，创作于2022年6月2011年： AC

3、R EULAR ASN (American Society of Nephrology) 上述三个学术机构的风湿病、肾病和病理专家建议：将荣誉性命名的疾病逐渐改成基于疾病特点或疾病病因的命名。A & R；2011. 63, 863864第九张，PPT共六十八页，创作于2022年6月肉芽肿性多血管炎（Granulomatosis With Polyangiitis，GPA）：Wegeners Granulomatosis明确和MPA具有相似的病理特点（多血管炎）强调和MPA不同（肉芽肿）ARTHRITIS & RHEUMATISMVol. 63, No. 4, April 2011, pp 86

4、3864Nat. Rev. Rheumatol. 8, 7476 (2012)第十张，PPT共六十八页，创作于2022年6月巨细胞坏死组织第十一张，PPT共六十八页，创作于2022年6月microscopic polyarteritis（MPA）改为microscopic polyangiitis Clinical and Experimental Immunology, 2011：164, 710第十二张，PPT共六十八页，创作于2022年6月系统性血管炎（SV）的重新命名SV的治疗策略变化：诱导缓解，巩固维持生物制剂的使用第十三张，PPT共六十八页，创作于2022年6月第十四张，PPT共六

5、十八页，创作于2022年6月第十五张，PPT共六十八页，创作于2022年6月Large Vessel Vasculitis (LVV): Takayasu Arteritis (TAK) and Giant Cell Arteritis (GCA) Medium Vessel Vasculitis (MVV): Polyarteritis Nodosa (PAN) and Kawasaki Disease (KD) Small Vessel Vasculitis (SVV): ANCA-Associated Vasculitis (AAV) including: Microscopic Pol

6、yangiitis (MPA), Granulomatosis with Polyangiitis (Wegeners) (GPA) and Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (Churg Strauss) (EGPA) Immune Complex SVV including: Anti-GBM Disease, Cryoglobulinemic Vasculitis, IgA Vasculitis (Henoch-Schnlein) (IgAV) and Hypocomplementemic Urticarial Vasculiti

7、s (Anti-C1q Vasculitis) (HUV). 第十六张，PPT共六十八页，创作于2022年6月Variable Vessel Vasculitis (VVV): Behets Disease (BD) and Cogans Syndrome (CS). Single Organ Vasculitis (SOV): Cutaneous Leukocytoclastic Angiitis, Cutaneous Arteritis, Primary CNS Vasculitis and Isolated Aortitis. Vasculitis Associated with Sys

8、temic Disease: Lupus Vasculitis, Rheumatoid Vasculitis and Sarcoid Vasculitis. Vasculitis Associated with Probable Etiology: Hepatitis C Virus-Associated Cryoglobulinemic Vasculitis, Hepatitis B Virus-Associated Vasculitis, Syphilis-Associated Aortitis, Serum Sickness-Associated Immune Complex Vascu

9、litis, Drug-Associated Immune Complex Vasculitis, Drug-Associated ANCA-Associated Vasculitis and Cancer-Associated Vasculitis. 第十七张，PPT共六十八页，创作于2022年6月Chapel Hill 2012年新分类大血管炎（LVV）：大动脉炎（TAK）和巨细胞动脉炎（GCA）中等血管炎（MVV）：结节性多动脉炎（PAN）和川崎病（KD）小血管炎（SVV）:ANCA相关性小血管炎（AAV）：显微镜下多血管炎（MPA）,肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸细胞性肉芽肿性多血管

10、炎（Churg Strauss，EGPA）免疫复合物性小血管炎：抗GBM性疾病，冷球蛋白血症性血管炎，IgA血管炎（Henoch- Schnlein）（IgAV）,低补体性荨麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）（HUV）变化血管的血管炎（variable vessel vasculitis，VVV）：白塞氏病（BD）和Cogan 综合征（CS）单器官的血管炎（SOV）：皮肤白细胞破碎性血管炎，皮肤动脉炎，原发性中枢神经系统血管炎，孤立性主动脉炎与系统性疾病相关的血管炎：狼疮性血管炎，类风湿性血管炎，结节病性血管炎与可能的病因相关的血管炎：丙肝病毒相关性冷球蛋白血症性血管炎，乙肝病毒相关性血管炎，梅毒

11、相关性主动脉炎，血清病相关性免疫复合物性血管炎，药物相关性免疫复合物性血管炎，肿瘤相关性血管炎第十八张，PPT共六十八页，创作于2022年6月较为全面的分类逐渐去除荣誉性命名缺陷之一：将来要重视影像学检查的新技术，尤其对中大血管炎的诊断和分类以及活动性判断的评估Chapel Hill 2012年新分类第十九张，PPT共六十八页，创作于2022年6月血管造影第二十张，PPT共六十八页，创作于2022年6月女31岁，低热伴咳嗽4月。辅查：ANA、抗dsDNA、抗ENA、ANCA、RF-，ESR100，CRP 60，各项感染、肿瘤筛查-CT血管重建第二十一张，PPT共六十八页，创作于2022年6月第

12、二十二张，PPT共六十八页，创作于2022年6月第二十三张，PPT共六十八页，创作于2022年6月女57岁，发热伴关节肿痛2月辅查：ANA、抗dsDNA、抗ENA、ANCA、RF-，ESR140，CRP 100，各项感染、肿瘤筛查-PET-CT第二十四张，PPT共六十八页，创作于2022年6月应用 FDG PET-CT 评估LVV的疾病活动性LVV: TA, GCA, 特发性主动脉炎FDG摄取与多种活动性评估指标强相关：ITAS (Indian Takayasu activity score), and Kerr/National Institute of Health IndexESR, C

13、RP, IL-6 结论：PET/CT对LVV的诊断和活动性检测是一有价值的工具血管对FDG 的摄取采用四级半定量方法：grade 0=no uptake, grade 1=less than liver uptake, grade 2=similar to liver uptake, grade 3=higher than liver uptakeACR Abstract#: 2362. 第二十五张，PPT共六十八页，创作于2022年6月第2,3,4指固有动脉闭塞(栓塞) 对比增强核磁共振血管造影（MRA）: 简便安全无肾毒、无创、无辐射，适于中大血管受累血管节段性狭窄伴小动脉瘤(短箭头)第2

14、,3,4手指血管闭塞 (长箭头)常规血管造影对比增强MRAAnn Rheum Dis , May 6,2010 doi:10.1136/ard.2009.119032结节性多动脉炎 (中等血管)第二十六张，PPT共六十八页，创作于2022年6月ENT-limitied GPA；renal-limitied MPAGPA/MPA的治疗反应和预后与ANCA密切相关：PR3-ANCA vasculitis/MPO-ANCA vasculitis2012年新分类有待解决的问题第二十七张，PPT共六十八页，创作于2022年6月系统性血管炎（SV）的重新命名SV的治疗策略变化：诱导缓解，巩固维持生物制剂的

15、使用第二十八张，PPT共六十八页，创作于2022年6月GPA（WG）: CTX的使用是治疗史上的里程碑 干预 平均存活 无 ( 1970) 第二十九张，PPT共六十八页，创作于2022年6月 皮质激素 CTX 血浆置换奠定了SV的传统治疗：第三十张，PPT共六十八页，创作于2022年6月系统性血管炎的治疗 主要受累血管Chapel-Hill定义 治疗方案 大血管 巨细胞动脉炎 大动脉炎 中型血管 多动脉炎 中小血管 韦格纳肉芽肿Churg-Strauss综合症 显微镜下多血管炎 小血管 过敏性紫癜 (RPGN 新月体 50%) 特发性混合性冷球蛋白血症 血浆交换 GC + CTX GC + C

16、TX GC + CTX WG: 抗CD20单抗第三十一张，PPT共六十八页，创作于2022年6月CTX的毒性：出血性膀胱炎和膀胱癌 Finding (N=158) Frequency ( % ) CYSTITIS50 BLADDER CA 5 （随访8年）(16% at 15 yr)Hoffman et al. Ann Intern Med 92;Talar-Williams et al. Ann Intern Med 96第三十二张，PPT共六十八页，创作于2022年6月第三十三张，PPT共六十八页，创作于2022年6月CTX治疗后发生持续停经的比例short-CY： CYC (0.5 to

17、 1.0 g/m2)/月，7次long-CY： CYC (0.5 to 1.0 g/m2)/ 1-3个月，15-24次short-CY组，停止CY后，3名患者在1年内恢复月经Ann Intern Med 1993;119:366-926岁之前接受CTX治疗女性，发生卵巢早衰可能性低于年长者第三十四张，PPT共六十八页，创作于2022年6月CTX治疗AAV非常有效，但由于其副作用，长期使用应该避免！替代CTX长期使用的药物或方法？第三十五张，PPT共六十八页，创作于2022年6月EUVAS：欧洲血管炎研究小组 如何使用CTX副作用更少？ 有无替代CTX的药物？ 有无更好的治疗策略？ 第三十六张，

18、PPT共六十八页，创作于2022年6月CTX：连续口服还是冲击治疗好？Harper, L, et al. Clin Exp Immunol 2011;164 (s): 56. deGroot K et al. Ann Intern Med. 2009; 150: 670-80. AAV：149 例，随访平均4.3年 两组18个月时缓解率无差别 但是 CYCLOPS研究第三十七张，PPT共六十八页，创作于2022年6月两组缓解率无差异起效速度相差无几Ann Intern Med. 2009;150:670-680.第三十八张，PPT共六十八页，创作于2022年6月CYCLOPS研究: 口服复发率

19、更低死亡率、ESRD和副作用无差别PR3 ANCA + 者更易复发Harper, L, et al. Clin Exp Immunol 2011;164 (s): 56第三十九张，PPT共六十八页，创作于2022年6月CTX：限制疗程可以吗（3-4个月内）？Jayne et al. for EUVAS. NEJM. 349;36.2003 - AZAPagnoux C et al. for FVSG. NEJM. 2008; 359: 2790. AZA vs. MTX.Hiemstra et al. for EUVAS. JAMA. 2010; 304: 2381. MMF vs. AZA

20、下楼梯治疗（ Step-down therapy） 从CTX到AZA、MTX或MMF 诱导（CTX），维持（AZA、MTX或MMF）第四十张，PPT共六十八页，创作于2022年6月CyclophosphamideAzathioprineMonths after study entryProportion of surviving patients without relapse36912151800.60.70.80.91.0Jayne et al. for the European Vasculitis Study Group. NEJM. 349;36.2003Aza 1.5mg/kg/d

21、, prednisolone 7.5mg/d* CYC 2mg/kg/d + pred 1mg/kg/d. (84.5%)(86.3%)155例 WG(61%) MPA(39%)第四十一张，PPT共六十八页，创作于2022年6月Pagnoux C et al. for French Vasculitis Study Gp. NEJM. 2008; 359: 2790-2803.第四十二张，PPT共六十八页，创作于2022年6月Hiemstra et al. for EUVAS. JAMA. 2010; 304: 2381. MMF vs. AZA 第四十三张，PPT共六十八页，创作于2022年

22、6月AAV必须用CTX诱导缓解吗？de Groot et al. for the European Vasculitis Study Group (EUVAS).A&R. 52: 2461. 2005.第四十四张，PPT共六十八页，创作于2022年6月缓解比例（6个月）89.893.5p = 0.39%de Groot et al. for the European Vasculitis Study Group (EUVAS). A&R. 52: 2461. 2005.轻中度的AAV可以完全不用CTX第四十五张，PPT共六十八页，创作于2022年6月缓解后停药？复发率高Months from

23、remissionRemission to relapsep= 0,023, log rankMTXCYC(Pts who never achieved REM excluded)70%46.5%Treatment withdrawn两组停药后复发率均高，CTX组复发率相对较低第四十六张，PPT共六十八页，创作于2022年6月AAV：如何维持？长期！ Continued long-term therapy - persistent remissions (18 mos) Jayne et al. for the European Vasculitis Study Group. NEJM. 34

24、9;36. 2003Azathioprine vs. MTX for maintenance of remission Pagnoux C et al. for French Vasculitis Study Gp. NEJM. 2008; 359: 2790-2803. 73% relapses occurred after MTX or Aza was discontinued. MMF vs. AZA. Hiemstra for EUVAS. JAMA. 2010; 304: 2381. Most relapses followed dose reductions of MMF and

25、AZA 第四十七张，PPT共六十八页，创作于2022年6月AAV维持期治疗的药物/viewarticle/772174 第四十八张，PPT共六十八页，创作于2022年6月 诱导缓解 巩固维持（长期） 标准治疗（SOC）系统性血管炎的现代治疗策略尽可能减少CTX的使用，但：黄种人的耐受好，CTX应更宽松和更长期的使用第四十九张，PPT共六十八页，创作于2022年6月AAV的治疗 (EUVAS)： 诱 导 维 持 局限型 MTX和激素（15-25mg/w)低剂量激素+AZA或LEF或MTX (WG也可加TMPco) 早期全身型 重型或难治性 MTX或CTX和激素 CTX（RTX） 同上 同上Rev

26、 Nephrol, 2009,5(5):278286.激素:服强的松/强的松龙 1mg/(kg.d),3个月内渐减到15mg/d以下EUVAS=欧洲血管炎研究小组第五十张，PPT共六十八页，创作于2022年6月分 类 定 义局限性 仅有上下呼吸道狭窄而无系统受累或全身症状早期系统性 无器官受累，或无威胁生命的疾病系统性 肾脏及其他器官严重受累， 血肌酐500mmol/L (5.6 mg/dl)难治性 对环磷酰胺和激素不敏感的进展性疾病EUVAS关于ANCA相关血管炎分类第五十一张，PPT共六十八页，创作于2022年6月LEF治疗难治性TA：15例激素(100%) 、MTX (100%) 、AZ

27、A (30%)、CyA(30%)、MMF(25%)和TNFa (7%)拮抗者LEF 20mg/d， 15例中12例显效Curr Opin Rheumatol.2013;25(1):3-9 第五十二张，PPT共六十八页，创作于2022年6月ANCA相关性小血管炎:LEF2030mg/d可以替代硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，适用于前二者疗效不佳或不能耐受的维持期 ANCA 相关性血管炎患者。第五十三张，PPT共六十八页，创作于2022年6月系统性血管炎（SV）的重新命名SV的治疗策略变化：诱导缓解，巩固维持生物制剂的使用第五十四张，PPT共六十八页，创作于2022年6月传统的生物疗法：IvIg血浆置换和免疫

28、吸附抗胸腺免疫球蛋白（ATG）第五十五张，PPT共六十八页，创作于2022年6月重症AAV（PEXIVAS研究）：血浆置换：3次/周，持续3周提高生成率，改善肾功能第五十六张，PPT共六十八页，创作于2022年6月依那西普治疗WG：无效疾病生物制剂(剂量) 治疗数/安慰数(随访)好于安慰剂 与安慰剂无差别推荐等级韦格纳肉芽肿依那西普(25mg)89/85(26wk) 无病情持续缓解(BVAS/WG=0),复发率和复发数,持续低水平病情活动(BVAS/WG3)患者数,缓解患者百分比(BVAS/WG=0),BVAS/WG曲线下总面积,生活质量 4(不推荐)Etanercept plus stand

29、ard therapy for Wegeners granulomatosis. Wegeners Granulomatosis Etanercept Trial (WGET) Research Group. N Engl J Med, 2005,352:351-361第五十七张，PPT共六十八页，创作于2022年6月英夫利昔治疗难治性AAV：部分有效疾 病研究类型 例 数有效率 副作用 推荐 等级难治性WG非对照(4) 38例 76%24% 22=尝试性推荐Ramos-Casals M, et al. Medicine (Baltimore),2008,87(6):345-64 感染发生率高

30、治疗时间和随访时间短 难治性MPA 非对照(1) 13例 77%23% 2第五十八张，PPT共六十八页，创作于2022年6月New Horizons for Treatment of ANCA-associated VasculitidesTime to Oust Cyclophosphamide and Opt for Rituximab?Rheumatology.2012;51(4):583-584.CD20单抗治疗AAV：最有希望第五十九张，PPT共六十八页，创作于2022年6月RITUXVAS研究RAVE研究2011年4月，FDA 批准Rituximab用于 GPA (WG) 和MPA

31、的治疗第六十张，PPT共六十八页，创作于2022年6月维持缓解的可能性自完全缓解至复发的天数不同治疗组完全缓解的时间CR的定义：BVAS/WG=0, 泼尼松=0 P=0.7CYC-AZA (N=70)RTX (N=76)Specks U. and Stone JH. RAVE 研究组. 在初始方案治疗后的任何时候完全缓解率：利妥昔单抗 77%CTX/AZA 71%但第18个月的总体缓解率仅36%第六十一张，PPT共六十八页，创作于2022年6月RTX治疗AAV： 获得完全缓解或部分缓解的患者： 90%表现为难治性血管炎； 仅58%表现为肉芽肿。 不同病变有效率不同： 肺部病变：83.4% 反应

32、率，其中16.7%患者达到CR 眶周肿块：44.4%反应率，其中无患者达到CR 硬脑膜炎：50.0%反应率，其中8.3%患者达到CRNat. Rev. Rheumatol. 8, 7476 (2012)第六十二张，PPT共六十八页，创作于2022年6月如何使用RTX：Non-protocolized re-treatment 2002-2006375mg/m2 x 4 or 1g x 2Re-treatment based on clinical relapseProtocolized re-treatment 2006-2010 Immunosuppressive agents other than steroids withdrawn at time 0 and steroids taperedTime (months)0 6 12 18 24Rituximab (1g)第六十三张，PPT共六十八页，创作于2022年6月第六十四张，PPT共六十八页，创作于2022年6月ReferenceNumber of pat