妊娠晚期出血性疾病课件

1、妊娠晚期出血性疾病新疆医科大学第一附属医院产科曲广第2008-4-271新疆医科大学第一附属医院前置胎盘胎盘早剥前置血管轮廓胎盘及有缘胎盘蜕膜息肉宫颈息肉子宫颈癌合并妊娠 2008-4-272新疆医科大学第一附属医院前置胎盘 定义：胎盘的正常附着位置在子宫体的前壁、后壁或侧壁，远离子宫颈内口。若胎盘附着在子宫下段，其下缘达到或覆盖子宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。据国内文献报道前置胎盘的发生率为0.24%1.57%，国外资料为0.3%0.9%。2008-4-273新疆医科大学第一附属医院病因胎盘面积过大：多胎妊娠时，胎盘面积大，可延伸至子宫下段，达子宫颈内口。胎盘异常：如副胎盘，主

2、要胎盘虽在宫体部，而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处。膜状胎盘大而薄，直径达30cm，能扩展到子宫下段，其原因可能与囊胚在子宫内膜种植过深，便包蜕膜绒毛持续存在有关。 2008-4-275新疆医科大学第一附属医院病因受精卵滋养层发育迟缓： 位于宫腔的受精卵尚末发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下方，并在该处生长发育形成前置胎盘。 吸烟及毒品影响子宫胎盘血供：国外报道吸烟及嗜可卡因诱发前置胎盘。尼古丁及可卡因可使血管收缩影响子宫胎盘血流量 ，刺激胎盘代偿性肥大，扩大面积以建立有效循环。 2008-4-276新疆医科大学第一附属医院临床分类 完全性前置胎盘 或称中央性前置胎盘：宫颈内口全部被胎盘

3、组织所覆盖。 部分性前置胎盘 宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。 边缘性前置胎盘 胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。2008-4-277新疆医科大学第一附属医院临床表现 症状：妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。 出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。 2008-4-278新疆医科大学第一附属医院诊断病史：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血。 查体：腹部检查：子宫软、轮廓清楚、无阵发性或强直性宫缩，其大小与长度符合妊娠周数。胎位清楚，胎先

4、露高浮或有骑跨现象（后壁胎盘），或前方似有膨胀的膀胱（前壁胎盘）。胎心音清楚，一般无胎儿宫内窘迫现象，除非孕妇已陷入休克状态。 2008-4-2710新疆医科大学第一附属医院阴道检查：近年大多采用B型超声检查确定胎盘位置，如诊断肯定，不必再做阴道检查，除非必须通过阴道检查明确诊断或为终止妊娠确定分娩方式，则可在输液、备血或输血以及可立即手术的条件下进行。一般仅行阴道窥诊及阴道穹隆部扪诊，不做子宫颈管内指诊，以防附着于子宫颈内口处的胎盘进一步剥离引起大出血。2008-4-2711新疆医科大学第一附属医院超声检查：B型超声断层显像可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，并根据胎盘边缘与宫颈内

5、口的关系进一步明确前置胎盘类型。经腹部胎盘定位准确率高达95%以上，并可重复检查，经阴道B型超声检查不需膀胱充盈，不需改变孕妇体位，也不需推动胎儿先露部，能清楚辨认胎盘与子宫颈内口的关系，准确率几乎达100%。但操作必须轻柔，避免损伤出血，并预防感染。2008-4-2712新疆医科大学第一附属医院对母儿的影响 对母体的影响 对胎儿的影响 2008-4-2714新疆医科大学第一附属医院对母体的影响 失血：前置胎盘不仅引起产前出血，亦多并发产后出血。分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，附着于此处的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合，故常发生产后出血。倘若产前失血性贫血未很好纠正，则产后出血更易使患

6、者迅速陷入休克状态。2008-4-2715新疆医科大学第一附属医院植入性胎盘：子宫下段蜕膜的发育远逊于子宫上段，因此，有可能并发植入性胎盘。胎盘绒毛穿透底蜕膜或深入子宫下段肌层。胎盘全部植入罕见，产前无出血，胎儿娩出后，胎盘不剥离，亦不引起出血，如果胎盘部分植入，则致胎盘剥离不全而在胎儿娩出后发生大量出血而难以控制。2008-4-2716新疆医科大学第一附属医院羊水栓塞：羊水可通过前置胎盘附着处病理性开放的子宫静脉窦进入母体血循环。前置胎盘是羊水栓塞的诱因之一。产褥感染：前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入胎盘剥离面，多数产妇贫血、体质虚弱，容易发生感染。2008-4-2717新

7、疆医科大学第一附属医院对胎儿的影响 前置胎盘出血大多发生于妊娠晚期，且反复发作，孕妇失血过多可致胎儿宫内缺氧甚至死亡。若大量出血或期待疗法效果不佳，为保证孕妇安全必须紧急终止妊娠，故医源性早产发生率高。此外，由于出生前血氧供应不足，出生时手术操作可能损伤胎盘使胎盘小叶撕裂而胎儿失血，出生后常迅速死亡。2008-4-2718新疆医科大学第一附属医院期待疗法 适用于妊娠36周，胎儿估计体重110次/分，或收缩压下降15-20mmHg，应输血以维持正常血容量，改善胎儿宫内环境。 间断吸氧：每日3次，每次30分钟，提高胎儿血氧供应 2008-4-2721新疆医科大学第一附属医院受体激动剂：通过于子宫平

8、滑肌细胞膜上的2受体结合，激活腺苷环化酶，使肌细胞中的环磷酸腺苷（cAMP）含量增加，抑制肌质网释放钙，细胞质内钙含量减少，致平滑肌松弛而抑制子宫收缩。该类药物可抑制血管平滑肌而扩张血管，周围血管阻力下降，致母儿心率加速，孕妇感心悸、胸闷，血压下降。少数人可有恶心、呕吐、头晕、潮红、出汗等不良反应。常用沙丁胺醇（舒喘灵），首次剂量为4.8mg顿服，如无不良反应，每6-8小时口服2.4mg，直至宫缩停止。 2008-4-2723新疆医科大学第一附属医院促胎肺成熟：若妊娠34周，根据临床表现，估计近日需终止妊娠，可静注地塞米松10mg，每日1-2次，连用2-3日；或给予倍他米松2.5mg-5mg/

9、d口服，连用2-3日，可促进胎儿肺泡上皮型细胞成熟，分泌足量表面活性物质，防止出生后肺泡塌陷，发生新生儿呼吸窘迫综合征。如情况紧急，可经腹向羊膜腔内注射地塞米松10mg。2008-4-2724新疆医科大学第一附属医院终止妊娠 终止妊娠指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠；胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。 2008-4-2725新疆医科大学第一附属医院剖宫产：剖宫产能迅速结束分娩，达到止血目的，使母儿相对安全，是目前处理前置胎盘的主要手段。完全性前置胎盘必须剖宫产，部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，估计短时间内不能分娩者，近年亦倾向行

10、剖宫产结束分娩。2008-4-2726新疆医科大学第一附属医院切口选择：原则上应尽量避免切断胎盘，否则增加孕妇及胎儿失血。一般认为前壁胎盘，尤其胎盘主体位于子宫前壁下段时，应作古典式剖宫产术；后壁胎盘或前侧壁可行子宫下段剖宫产术。然而，对于前壁胎盘术式的选择存在争议，可根据患者的情况，选择子宫体纵切口、子宫下段纵切口或子宫下段横切口。胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂如麦角新碱、缩宫素，并将切口边缘以卵圆钳钳夹止血，如发现合并植入性胎盘，不可强行剥离胎盘，根据植入面积大小，分别处理缝扎局部病灶、梭形切除部分子宫肌壁或行子宫全切术。 2008-4-2727新疆医科大学第一附属医院止血方法：子宫下

11、段胎盘剥离面出血，可采用以下方法：热盐水纱布垫压迫；在明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，置出血部位再加纱垫压迫10分钟；用可吸收线8字缝扎开放的血窦；纱条填塞宫腔，自宫底向下，依次紧紧填塞至子宫下段，观察一段时间，如不出血，缝合子宫切口，24小时后经阴道抽出；结扎双侧髂内动脉；切除子宫。 2008-4-2728新疆医科大学第一附属医院 胎盘早剥 定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。 国内报道的发生率为0.46%-2.1%,国外的平均发生率为0.5%。2008-4-2730新疆医科大学第一附属医院病因 高血压与血管病变：重型胎盘早剥半数以上与孕妇

12、高血压有关。妊娠并发妊娠期高血压疾病时，全身小动脉痉挛，子宫底蜕膜螺旋小动脉亦痉挛。原有慢性高血压、慢性肾脏疾病，其螺旋小动脉可有硬化，当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。 2008-4-2731新疆医科大学第一附属医院病因 机械性因素：外伤(特别是腹部直接受撞击)，外转胎位术矫正胎位、脐带30cm或脐带绕颈，均可引起胎盘早剥。 羊膜腔穿刺：经腹穿刺羊膜腔抽取羊水测定胎儿成熟度；羊水过多穿刺减压，应在B超引导下进行。盲目穿刺可刺伤前壁胎盘，引起出血而导致底蜕膜血肿形成，造成胎盘早剥。 2008-4-273

13、2新疆医科大学第一附属医院病因 宫腔内压力骤减：双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。子宫静脉压突然升高： 晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发生仰卧位低血压综合征。此时巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。2008-4-2733新疆医科大学第一附属医院病因吸烟、嗜可卡因：尼古丁及可卡因均致肾上腺素积聚而使血管收缩。子宫血管发生痉挛，底蜕膜内的螺旋小动脉堵塞，引起远端毛细血管缺血坏死、破裂出血。 2008-4-2734新疆医科大学第一附

14、属医院病理生理 胎盘后血肿的形成：胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。若剥离面积小，出血停止血液很快凝固，临床多无症状。2008-4-2735新疆医科大学第一附属医院若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血。 2008-4-2736新疆医科大学第一附属医院若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离或内出血。2008-4-2737新疆医科大学第一附属医院子宫胎盘卒中：胎盘早剥发

15、生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。此时肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱。有时血液还可渗入阔韧带及输卵管系膜，甚至经输卵管流入腹腔。2008-4-2738新疆医科大学第一附属医院临床表现 轻型： 以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3，分娩期多见。主要症状为阴道流血，量较多，色暗红，伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征不显著。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多胎心可有改变。

16、腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛(胎盘剥离处)。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。有的病例症状与体征均不明显，仅在检查胎盘母体面时发现凝血块及压迹才诊断胎盘早剥。 2008-4-2739新疆医科大学第一附属医院重型： 以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征，主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关，严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱、血压下降等休克征象。可无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，以胎盘附着处最显著，若胎盘附着于子宫后壁，则

17、子宫压痛不明显，但子宫比妊娠周数大，宫底随胎盘后血肿增大而增高。偶见宫缩，子宫多处于高张状态，子宫收缩间歇期不能放松，因此胎位触不清楚。若剥离面超过胎盘面积的1/2，胎儿因缺氧死亡，故重型患者的胎心多已消失。2008-4-2740新疆医科大学第一附属医院辅助检查 B型超声检查：若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧。若血液渗入羊水中，见羊水回声增强、增多，系羊水混浊所致。当胎盘边缘已与子宫壁分离时，未形成胎盘后血肿，见不到上述图像，故B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性。

18、2008-4-2741新疆医科大学第一附属医院化验检查：主要了解贫血程度与凝血功能。重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力。若并发DIC时进行筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。 2008-4-2742新疆医科大学第一附属医院并发症DIC与凝血功能障碍：胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍的最常见原因。胎盘早剥处的坏死胎盘绒毛和子宫蜕膜组织释出组织凝血活酶进入母体血循环，激活凝血系统，导致DIC。肺、肾等脏器的毛细血管内均可有微血栓形成，造成脏器损害，血小板及纤维蛋白原等凝血因子大量消耗。病程继续进展，DI

19、C继续发展，即激活纤维蛋白溶解系统，产生大量FDP（纤维蛋白降解产物），FDP具干扰凝血酶/纤维蛋白原反应、纤维蛋白多聚作用及抑制血小板功能等复杂的抗凝作用。由于凝血因子的大量消耗，最终导致凝血功能障碍。临床表现为皮下、黏膜下或注射部位出血，子宫出血不凝或血尿、呕血及咯血。2008-4-2743新疆医科大学第一附属医院并发症急性肾功能衰竭：重型胎盘早剥由重度妊娠期高血压疾病引起者居多。重度妊娠期高血压疾病时，肾内小动脉痉挛引起组织缺氧，肾小球血管壁内皮细胞肿胀、体积增大，使血流阻滞；内皮细胞下有纤维样物质沉积，使肾小球前小动脉极度狭窄。肾脏缺血，再加上胎盘早剥失血过多、休克时间长及DIC等因素

20、严重影响肾血流量，可导致双侧肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。2008-4-2744新疆医科大学第一附属医院并发症羊水栓塞：胎盘早剥时，剥离面的子宫血管开放，若胎盘后出血穿破羊膜，血液溢入羊水，则羊水亦可反流入开放的子宫血管至母体血循环，引起羊水栓塞。临床表现肺栓塞及肺动脉高压、呼吸衰竭、循环衰竭、DIC及继发性纤溶等一系列症状和体征。多在胎儿娩出前发病。 2008-4-2745新疆医科大学第一附属医院并发症产后出血：胎盘早剥可致子宫肌层发生病理改变影响收缩而易出血，一旦发生DIC，产后出血不可避免，必须提高警惕。 2008-4-2746新疆医科大学第一附属医院处理 纠正休克：对处于

21、休克状态的危重患者，积极开放静脉通路，快速补充血容量，争取输新鲜血，可补充凝血因子，若发生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。2008-4-2747新疆医科大学第一附属医院处理 及时终止妊娠：胎盘早剥危及母儿生命，其预后与处理的及时性密切相关。胎儿娩出前胎盘剥离可能继续加重，难以控制出血，时间越长，病情越重，因此一旦确诊重型胎盘早剥，必须及时终止妊娠。 2008-4-2748新疆医科大学第一附属医院处理 经阴道分娩：以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。先行破膜使羊水缓慢流出，用腹带包裹腹部，压迫胎盘使其不再继续剥离，并可促进子宫收缩，必要时静

22、脉滴注缩宫素缩短产程。分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，仔细听取胎心，用胎儿电子监测仪监护。宫口开全后，酌情缩短第二产程。胎儿娩出后，立即人工剥离胎盘，应用缩宫素。产后按摩子宫，密切观察子宫缩复情况及子宫出血量、有无凝血块。2008-4-2749新疆医科大学第一附属医院处理 剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜及静脉滴注缩宫素后产程无进展者，均应及时行剖宫产术。 2008-4-2750新疆医科大学第一附属医院处理 剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及

23、时给予宫缩剂并按摩子宫，宫缩良好可控制出血，若发现为子宫胎盘卒中，在取出胎儿后，子宫肌壁内注射宫缩剂，配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳、若不奏效可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大8字缝合卒中部位的浆肌层，多能止血而保留子宫。若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子宫切除。2008-4-2751新疆医科大学第一附属医院Lynch suture B-1234562008-4-2752新疆医科大学第一附属医院2008-4-2753新疆医科大学第一附属医院 剖宫产手术对缝针缝线的选择2008-4-2754新疆医科大学第一附属医院剖宫产手术对缝线的选择 妊娠子宫的特点 产妇的子宫

24、为膨大的充血的空腔，血供丰富，肌纤维被充分拉长，对缝线的切割非常敏感，粗糙的缝线容易造成缝合处的渗血。因此，尤其需要缝线表面光滑。子宫愈合很快。可吸收缝线最适合采用连续缝合或间断缝合，90cm，70cm 或45cm线长 0号或1号根据缝合子宫组织的厚薄 2008-4-2755新疆医科大学第一附属医院缝针专利横纹爱惜康缝针在针体上有特殊的横纹处理，帮助持针器更稳固的持住缝针2008-4-2756新疆医科大学第一附属医院缝针夹持安全地带2008-4-2757新疆医科大学第一附属医院 -全球唯一的抗菌缝线 抑菌原理:在薇乔涂层中加入三氯生,形成抑菌区抗菌薇乔 VICRYL PLUS2008-4-27

25、58新疆医科大学第一附属医院并发症处理 产后出血：分娩后及时应用子宫收缩药，如缩宫素、马来酸麦角新碱、米索前列醇、卡前列甲酯等，持续按摩子宫；若仍有不能控制的出血，应考虑行子宫切除;若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍，立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。 2008-4-2759新疆医科大学第一附属医院并发症处理 凝血功能障碍：在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续入母血循环的基础上采用以下方法抗凝治疗：应用肝素治疗虽有很大争议，但多主张在DIC的高凝阶段及早应用，可阻断DIC的发展。已发生凝血障碍而有活动性出血的患者，不用肝素，否则会加重出血。 2008-4-2760新疆医科大学第一附属医

26、院并发症处理 补充凝血因子：及时、足量输入新鲜血是补充血容量及凝血因子的有效措施。库存血超过4小时，血小板功能即受破坏，为纠正血小板减少，可输新鲜血小板浓缩液。在不能获得新鲜血时，可用新鲜冰冻血浆应急，1升的新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3g，若输入新鲜血效果不佳，仍有活动性出血且血不凝，血纤维蛋白原每分钟10g/kg）时主要作用于1受体，引起周围血管收缩，外周阻力增加。临床用于各种类型的休克，对肾功能不全、心排血量降低、周围血管阻力增加而已补足血容量的患者特别有效。 2008-4-2767新疆医科大学第一附属医院并发症处理 间羟胺（阿拉明）：20-40mg加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，用量及

27、滴速根据血压调节。主要激动受体，升压效果比去甲肾上腺素稍弱，但作用较持久。有中等程度加强心肌收缩的作用，可增加脑及冠状动脉的血流量，与多巴胺合用效果较好。2008-4-2768新疆医科大学第一附属医院并发症处理 防止心力衰竭：心率120次/分时，可用毛花苷c（西地兰）0.2-0.4mg加入25%葡萄糖液20ml静脉推注，以加强心肌收缩，必要时可重复使用。 纠正酸中毒：常用5%碳酸氢钠250l静脉滴注，及早应用可较快纠正休克及代谢失调。 利尿：呋塞米20-40 mg静脉推注，有利于消除肺水肿，并防止急性肾功能衰竭。 2008-4-2769新疆医科大学第一附属医院 前置血管脐带附着于胎膜上，脐血管

28、呈扇形分布，在羊膜与绒毛膜之间通过，进入胎盘边缘，称为脐带帆状附着，亦称帆状胎盘。当脐血管横越子宫下段，在胎先露之前方，跨过子宫颈内口时，为前置血管。当前置血管被胎先露压迫时，可致胎儿循环受阻而发生胎儿宫内窘迫，甚至死亡。当胎膜自然破裂或人工刺破时，前置血管亦可破裂，使胎儿迅速失血死亡。2008-4-2770新疆医科大学第一附属医院2008-4-2771新疆医科大学第一附属医院2008-4-2772新疆医科大学第一附属医院病因 脐带帆状附着的病因不清。在胚胎发育过程中，体蒂是脐带的始基，正常情况下，体蒂从与血管最丰富的蜕膜接触之绒毛膜伸向胎儿。有学者认为，开始时脐带附着正常，随后叶状绒毛为寻找血供较好的蜕膜部位，以摄取更多的营养单向生长伸展，脐带掉队，其附着处的绒毛因营养不良而萎缩，变为平滑绒毛膜。2008-4-2773新疆医科大学第一附属医院诊断 应用经阴道超声产前诊断可降低胎儿死亡率。若产前疏漏，临产后识别的要点在于：1 阴道检查时，通过扩张的子宫颈，在胎先露前的胎膜上扪及索状、有搏动