急诊“危险性”上消化道出血诊治

1、“危险性” 消化道出血的急诊临床诊治与临床思维北京协和医院 郭树彬概述定义急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道出血包括食管、胃、十二指肠、胆道胰管等病因分类1 静脉曲张性出血2非静脉曲张性出血 常见病因（前三位）1胃溃疡2食管静脉曲张3十二指肠溃疡各种因素导致急性胃肠粘膜完整性破坏引起出血均属于消化道出血，对于危及器官功能的出血为危险性消化道出血！美国住院 30万/年死亡率 5-10%80-85%UGIB是自限性的可自行停止15-20%持续出血或反复出血引起并发症甚至死亡消化道出血是常见致命性急症消化道出血病因 上消化道 上或下消化道 下消化道 十二指肠溃疡 肿瘤 痔 胃溃疡 动脉 - 肠

2、瘘 肛瘘 吻合口溃疡 血管异常 憩室炎 食管炎 血管发育不良 缺血性肠病 胃炎 动静脉畸形 炎症性肠病 贲门撕裂症 血液疾病 Meckel s憩室 食管静脉曲张 弹力组织疾病 溃疡性结肠炎 胆道出血 假性黄色瘤 肠套叠 血管炎综合征“危险性”上消化道出血血管性出血（包括其他原因所致的血管性出血）临床发病急、出血量大、致死率高是急诊医生需要重点关注的上消化道出血。合并严重基础疾病急性上消化道出血；合并出凝血机制异常的上消化道出血 “危险性” 消化道出血为什么危险？快速循环衰竭继发脏器损害重反应时间不足治疗反应差临床鉴别病史明确如肝硬化食道静脉曲张、胃肠粘膜血管扩张症、基础疾病。诱因进食粗糙或刺激

3、性食物缺少明显的“前驱症状”胃部疼痛不适、反酸、嗳气，胀满不适等。临床表现会有以下特点：典型的呕新鲜血、新鲜血便或暗红色血便，量较多并同时伴有周围循环功能衰竭表现。体征肝硬化失代偿的相应体征，肝掌、蜘蛛痣、脾大、黄疸及腹水等。一部分病人没有任何体征，而表现为循环衰竭的相应体征。有鉴别意义的辅助检查急诊内镜血管造影。对出血后很快表现为循环衰竭的消化道出血的病人首先要考虑到血管性出血。病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评估急性上消化道出血（或疑似）紧急评估：意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细

4、血管再充盈时间紧急处置：气道保护，机械通气液体复苏、输血经验性联合用药：静脉生长抑素PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素广谱抗生素二次评估：病史、查体、实验室和辅助检查病情严重程度评估是否存在活动性出血预后的评估药物内镜联合治疗无反应，大动脉搏动消失心肺复苏紧急评估病情稳定不稳定急性消化道出血急诊诊治流程 急性消化道出血急诊诊治流程急性消化道出血（疑似）紧急评估紧急处置二次评估介入或外科手术治疗病情稳定，门诊或住院治疗药物+内镜联合治疗治疗后再评估紧急评估（1）对于意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患者，立即开始心肺复苏气道AB 呼吸呼吸频率、质量、氧饱和度 循环意识判断血压、脉搏

5、、毛细血管再充盈时间气道是否缺乏保护C紧急评估（2）意识判断对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态的判断Glassgow评分8分，表示病人昏迷（见表1），应当对呼吸道采取保护措施。眼睛运动 语言 肢体运动 6按要求活动肢体 5准确对答 疼痛能定位躲避 4自主睁眼文不对题 疼痛躲避运动 3呼唤时可睁眼 能说断续词语 疼痛刺激肢体屈曲 2刺痛时可睁眼 能发音，不成词 疼痛刺激肢体强直 1不睁眼 无语言 无运动 表1. 意识状态评分表（Glassgow 评分）气道评估（A）：气道是否通畅，是否丧失了对气道的保护的能力，呼吸评估（B）：呼吸频率、呼吸节律、呼吸窘迫的表现（如三凹征）氧合不良（血氧

6、饱和度下降）等及时实施气管插管，机械通气支持。血流动力学状态（C）：脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量（见表2）血流动力学状态不稳定液体复苏心率100次/分，收缩压90 mmHg，四肢末梢冷发作性晕厥或其他休克的表现持续的呕血或便血紧急评估（3）急性消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（疑似）紧急评估紧急处置二次评估介入或外科手术治疗病情稳定，门诊或住院治疗药物+内镜联合治疗治疗后再评估对紧急评估高度怀疑“危险性” 消化道出血的病人常规采取“OMI”，即：吸氧（Oxygen, O）、监护（Monitoring, M）和建立静脉通路（Intravanous, I）同时进行限制性复苏。液

7、体复苏两条甚至以上的静脉通路中心静脉穿刺置管，并积极配血绝对卧床意识障碍的患者要将头偏向一侧，避免呕血误吸肝硬化，食道胃底静脉曲张出血立即给与三腔双囊管压破即刻止血早期应用能改善患者的预后、降低死亡率紧急处置一、限制性液体复苏容量复苏同型血及血浆之前可以暂时应用生理盐水、平衡液、人工胶体等。复苏的目标血压收缩压接近90 mmHg，较基础收缩压下降不超过30 mmHg。紧急处置（1）一、限制性液体复苏输血相关问题第一时间内备血及输血要求各类医院都应有紧急输血预案、特殊情况输血预案输血指征应放宽失血可能持续存在即使临床化验血色素高于7g/L或在正常范围，也应积极备血和输血紧急处置（2）二、药物治疗

8、血管活性药物的使用：在积极补液的前提下患者的血压仍然不能提升到正常水平选用血管活性药物（如多巴胺）紧急处置（3）药物治疗：急性消化道出血：“经验性联合用药” 方案为：静脉应用生长抑素质子泵抑制剂（PPI） 高度怀疑静脉曲张性出血时，联用血管加压素抗生素。血管性消化道出血：优先静脉应用生长抑素或血管加压素PPI类抑酸剂所起的作用不像非血管性消化道出血治疗中所起的作用重要。一般止血药物疗效尚不确定，不推荐作为一线药物使用 对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K1对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8 mg，加入冰生理盐水100200 ml)。紧急处置（4）急性消化道出

9、血急诊诊治流程急性消化道出血（疑似）紧急评估紧急处置二次评估介入或外科手术治疗病情稳定，门诊或住院治疗药物+内镜联合治疗治疗后再评估二次评估全面评估通过此次评估，对患者病情严重程度、可能的疾病诊断、有无活动性出血及出血预后作出判断。 病史 全面查体实验室检查病情严重程度的评估 活动性出血的评估 出血预后的评估 病史：既往消化道疾病以及消化道出血病史；对消化系统有影响药物的使用，如NSAID；抗凝药物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等；全面查体：血流动力学状态：腹部查体：慢性肝脏疾病或门脉高压的体征：直肠指诊。二次评估（1）3实验室和影响学检查：血常规、血型：肝功能：肾脏功能和电解质：血尿素氮浓度增

10、高，称为肠源性氮质血症。凝血功能：心电图：胸片：腹部超声等二次评估（2）4病情严重程度的评估：急性消化道出血患者的病情严重度与失血量呈正相关（见表2） 二次评估（3）表2 消化道出血病情严重程度分级分级 失血量（ml） 血压（mmHg） 心率（次/min） 血红蛋白（g/L） 症状 休克指数 轻度 500基本正常正常 无变化 头昏 0.5 中度 500-1000下降100 70-100 晕厥、口渴、少尿 1.0 重度 1500收缩压80120 70 肢冷、少尿、意识模糊 1.5 5是否存在活动性出血的评估： 呕血或黑便次数增多，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，红细胞计数

11、、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高； 血尿素氮持续或再次增高；胃管抽出物有较多新鲜血。二次评估（4）6出血预后的评估：（1）Rockall评分系统评估再出血和死亡危险性。积分5分为高危，34分为中危，02分为低危(见表3) 。（2）Blatchford评分：适合在急诊早期应用积分6分为中高危，6分为低危（见表4）。 （3）Child-Pugh分级： 评价肝硬化门静脉高压症病人肝储备功能的最常用手段有重要的预测预后价值。3分预后较好，8分死亡率高（见表5）。二次评估（5）表4 急性上消化道出血病人的Blatchford评分项目 检测结果 评分 收缩压（mmHg） 100109

12、 19099 290 3血尿素氮（mmol/L） 6.57.9 28.09.9 310.024.9 425.0 6血红蛋白（g/L） 男性 120129 1100119 3100 6血红蛋白（g/L） 女性 100119 1100 6脉搏100次/min 1其他表现 黑便 1晕厥2肝脏疾病 2心力衰竭 2注：积分6分为中高危，6分为低危分数 123肝性脑病（级） 无 12级 34级 腹水 无 轻中度，对利尿药有反应 张力腹水，对利尿药反应差 胆红素（mol/L） 34 3451 51 白蛋白（g/L） 35 2835 28 凝血酶原时间延长（秒） 4 46 6 或国际标准化比值（INR） 1.

13、7 1.72.3 2.3 注：A级6分；B级79分；C级10分表5 肝硬化肝功能损害严重程度的Child-Pugh分级急性消化道出血急诊诊治流程急性消化道出血（疑似）紧急评估紧急处置二次评估介入或外科手术治疗病情稳定，门诊或住院治疗药物+内镜联合治疗治疗后再评估治疗一、药物治疗以联合应用生长抑素质子泵抑制剂为主，生长抑素为250g/h持续泵入；而PPIs为40mg静脉注射，每12小时一次严重病例PPI 8mg/小时静脉泵入明确病因后的治疗可参照相关消化专业指南 二、推荐的止血措施优先考虑：气囊压迫止血急诊内镜检查和治疗介入治疗必要时外科手术治疗(1)气囊压迫止血：正确地使用三腔双囊管即刻止血或

14、减少出血的作用，为进一步治疗（内镜止血、介入及手术）赢得时机进行气囊压迫时，根据病情824 h放气1次。拔管时机应在血止后24 h，一般先放气观察24 h，若仍无出血即可拔管 。治疗(2)治疗（3）急诊内镜检查和治疗：急诊内镜：内镜检查+止血治疗消化道出血病因诊断及治疗首选的方式尽量在出血后2448h内进行大部分的血管性消化道出血可以通过内镜进行诊断并止血（如钛夹、硬化剂注射、套扎、微波治疗等）。内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描。治疗（4）介入治疗（选择性血管造影及栓塞治疗）：介入选择时机：出血量较大考虑为下消化道无法做内镜止血的患者介入治疗在诊断的同时也

15、可以进行止血治疗选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，无效者可用明胶海绵栓塞 治疗（5）经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）：适应症：出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效果不佳外科手术后再发静脉曲张破裂出血终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理特点：短期内明显降低门静脉压，创伤小、成功率高、可控制分流道直径、能同时行断流术（栓塞静脉曲张）、并发症少等优点。TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达9099%，但其中远期（1年）疗效尚不十分满意。治疗（6）外科手术治疗：适应症：对于出血不能控制、出血一度停止

16、后24h内复发出血手术方式选择：HVPG20 mmHg（出血24 h内测量）但Child-pugh A级者行急诊分流手术有可能挽救患者生命（见表2）；Child-pugh B级者多考虑实施急诊断流手术；Child-pugh C级者决定手术应极为慎重（病死率50%）。注意：外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，增加肝性脑病风险与内镜及药物治疗相比并未改善生存率。肝移植是可考虑的理想选择急性消化道出血急诊诊治流程急性消化道出血（疑似）紧急评估紧急处置二次评估介入或外科手术治疗病情稳定，门诊或住院治疗药物+内镜联合治疗治疗后再评估再次评估1、病情稳定，出血控制，转诊专科病房治疗原发病或随访2、仍存

17、在活动性出血，重复内镜治疗或外科手术治疗。3、对严重出血或因脏器低灌注而引起相应并发症者应尽快收入ICU病房进行加强监护治疗。急性非静脉曲张性上消化道出血诊治急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVU GIB ）系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血,包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。急性上消化道出血内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶下列情况可误诊为ANVU GIB :某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管,服某些药物(如铁剂、铋剂等) 和食物(如动物血等) 引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。ANVU GIB 的

18、诊断小结消化道出血的绝大部分病人预后较好对于少部分的“危险性” 消化道出血有着独特的临床病理生理学变化。对其诊断和治疗是急诊医生的重点。早期判断及正确的临床决策对改变患者预后有着十分重要的意义。消化道出血临床诊断思维2022/8/2845胃肠功能完整性的条件完整的解剖结构正常的血运供应协调的神经支配调节正常的激素内分泌调节肠道局部微环境女性，82岁。因咳嗽、咳痰十天，喘息不能平卧1周入院，呕血伴黑便3小时。既往史：COPD病史30余年。十天前出现咳嗽，咳痰为白粘痰，喘息不能平卧一周。入院后诊断为COPD急性加重，II型呼衰，CAP，给予机械通气，抗炎、扩张支气管、祛痰对症治疗。两天前给与脱机，但仍有CO2潴留。PaCO2可达90mmHg。3小时前出现呕血伴黑便，并有血压下降。经给予输血、制酸、止血治疗止血效果不理想，加用生长抑素。急诊病情分析-病例白细胞12.3*109/L,红细胞2.59*1012/L，血红蛋白88g/L，中性粒细胞% 85.20%，中性粒细胞 17.10*109/L。血糖 5.5mmol/L，尿素氮7.26mmol/L，肌酐95.0umol/L，谷丙转氨酶31.5U/L，谷草转氨酶29.1U/L，总蛋白49.0g/L，白蛋白29.0g/L，球蛋白20.0g/L，前白蛋白230.3mg/L，钾4.33mmol/L，钠135.5m