医院核心规章制度汇编资料

1、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清晰，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应

2、陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特不是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师或科主任)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师(副主任医师或科主任)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师或科主任)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观看病情变

3、化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师或科主任) 临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师或科主任)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的预备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可依照情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者

4、；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨专门检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师(副主任医师或科主任)查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗打算；决定重大手术及专门检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、

5、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严峻等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好预备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言预备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言及主持人小结意见等，确定性或结论性意见记录于当日病程记录中。五、疑难病例讨论每月至少进行1次。会诊制度

6、 一、急诊会诊 1急诊病人出现以下情形需要急诊室首诊医师请他科医师会诊： （1）通过问病史、查体初步排除本专科疾病； （2）依据病史、辅助检查差不多排除本专科疾病； （3）病人合并其它专科情况，需要综合治疗； （4）病人病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症； （5）危重病人抢救需多学科医师共同完成的情形。 2首诊医师请其他科室医师会诊的同时要做好以下工作： （1）依据患者或家属的主诉书写急诊病历，准确记录生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等； （2）为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（CT、MRI、超声等），为诊断提供参考依据； （3）视病情做必要的紧急处置：外伤止血包扎，骨折简单

7、固定，建立输血输液通路，心肺复苏等； （4）视当时病人的综合情况，可将病人送到被请会诊的医师处，也可将被请医师请来会诊； （5）向病人或家属做好解释讲明工作，取得理解与配合。 3会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作： （1）到达时限：会诊医师在急诊室值班的，应立即到场；会诊医师在病房值班的，应在10分钟内到场； （2）综合首诊医师的病情介绍、病人或家属的陈述、专科查体、各种检查结果，做出初步诊断，给予正确处置： 1）病情较轻的可留急诊用药观看； 2）病情较重或诊断不确切的，建议入院进一步检查治疗； 3）病情危重，现场实施抢救，如气管切开、气管插管、心肺复苏等； （3）出现以下情形，会诊医师要及

8、时请上级医师到场解决问题 1）不能确定诊断； 2）会诊后通过用药及处置，患者病情未见好转。 （4）会诊医师在签署会诊意见时应注明时刻（具体到分钟）。 二、科内会诊 1科内会诊，即全科会诊或全科查房，每月许多于2次，固定时刻进行。有急危重病例可随时进行全科会诊，由科主任或主任托付的主治医师及主治医师以上医师主持，做好记录。 2会诊病例的提出：（1）主管医师提出；（2）经三级医师查房，诊断和治疗仍不明确；（3）急、危、重病例，诊治不明确或治疗效果不行的病例；（4）外科系统的术前讨论也属科内会诊的一种形式，另行制定“术前讨论制度实施细则”。3会诊前预备：（1）主管医师预备病例资料，熟知患者病情，包括

9、入院情况、诊治通过、目前存在的问题、各种检查结果异常情况，及时完成病程记录，各种化验检查单附于病历中； （2）主持会诊的医师提早查阅被会诊患者的病历，结合会诊目的查阅相关文献资料；（3）其他医师也应了解立即会诊的患者的病情。4会诊中（1）主管医师汇报病历，内容包括：患者的病史、症状、要紧阳性体征、辅助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、目前存在的问题； （2）值班医师或上级医师补充诊治情况； （3）主持会诊者听取汇报，翻阅病历，带领参加会诊的各级医师进病房，与病人或家属沟通，进一步收集信息，详细查体，查体过程中注意爱护患者的隐私； （4）会诊讨论由查房者主持，常采纳先民主后集中形式，首先是主管医师

10、发表自己的意见，然后其他医师发表意见，最后，主持人总结分析，补充或更正诊断，提出进一步检查项目和治疗处置方案； （5）全科会诊也兼有教学查房的功能，是实习医师、进修医师等各级医师学习和交流的机会，应大胆发言讨论，提出问题，解决问题。 5.会诊后 （1）主管医师认真书写会诊记录，真实完整地表达全科讨论情况； （2）主管医师向患者或家属告知会诊结论，专门检查及治疗征得知情同意，签字后方可实施； （3）及时执行会诊确定的诊疗方案； （4）会诊主持者在24小时内检查主管医师记录情况和医嘱执行情况； （5）科室建立全科会诊记录本，指定专人将每次全科会诊内容记录下来。 三、科间会诊 1会诊的提出： （1）

11、患者病情超出本科专业范围，需要其他科室协助诊疗者，可提出科间会诊； （2）主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，内容应真实，便于会诊医师充分掌握患者的信息，进行正确的分析； （3）一般情况下提一般会诊，一般会诊的含义是：1）其他科情况为次要矛盾，可择期诊疗；2）患者病情较轻，生命体征平稳。 （4）急会诊的条件：1）患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病；2）患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治疗；3）危重症患者抢救，需要他科协助；4）需要他科紧急会诊的其它情况。 2会诊前预备 （1）主管医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，各种检查结果附于病历中； （2）与病人或家属沟通，取

12、得理解与配合。 3会诊到达时限（1）一般会诊：当天完成，最迟不超过24小时；（2）急会诊：自接到急会诊单或电话请求，会诊医师必须于10分钟内到达现场。4对会诊医师的要求（1）必须为主治医师或主治医师以上医师；（2）如会诊医师对患者的诊治不明确，应请上级医师前来会诊，解决问题。5会诊进行（1）会诊医师到病房询问病史、查体，回到办公室翻阅病历，汇总信息，提出诊疗意见，在会诊单中详细记录；（2）主管医师、科主任应陪同会诊医师，并做必要的病史补充。如科主任有专门医疗工作不能陪同，需主管医师陪同会诊医师工作。6会诊后主管医师及时记录会诊情况，向患者或家属告知会诊意见，主管医师执行会诊意见，专门检查或治疗

13、应征得知情同意后方可进行。四、全院会诊1会诊提出：（1）患者病情复杂，需三个或三个以上学科共同参与诊治；（2）除急、危重症患者以外，至少提早1天，科室填写会诊申请单，送交医务科；会诊申请单内容包括： 1）患者病情介绍，在诊治上需解决的问题； 2）拟会诊时刻； 3）拟请会诊人员； 4）科室主任签字。（3）医务科负责通知相关会诊医师。2会诊前预备（1）向患者及家属告知，取得理解与配合；（2）主管医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像片收集齐全。3会诊进行（1）业务副院长或医务科长到达科室协调会诊，确认拟请的会诊医师均到场，及时联系未到场的医师，若有拟请会诊医师因故不能前来会诊，需立即落实，

14、更改会诊医师；（2）业务副院长或医务科长主持会诊，主管医师详细报告病历，提出拟解决的问题，科室上级医师做补充报告；（3）会诊医师到病房进一步询问病史，查体；（4）各位会诊医师回会诊室，提出各专科诊治意见；（5）业务副院长或医务科长总结发言。4会诊后（1）主管医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师批阅签字；（2）执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗方案；（3）主管医师向病人或家属告知会诊结论，并签署知情同意书后方可进行专门的检查及治疗。5、晚上或节假日的全院急会诊由提请会诊科室主任报告医院总值班，医院总值班通知带班领导或医务科长到院主持会诊。五、院际会诊1会诊提出（1）疑难复杂病例经

15、科内会诊、院内会诊后，诊断仍不明确，或治疗上仍存在困难的病例；（2）患者存在本院未开设的学科范围的疾病；（3）主管医师填写院际会诊申请单，经科主任同意，报医务科；（4）医务科与拟邀请会诊医师所在医院的电话联系，请求落实，并告知时刻与地点，简介患者病史等资料，陈述会诊目的。2会诊前预备（1）向患者及家属告知会诊的目的，征得同意并签字；（2）主管医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像片收集齐全；（3）科室医疗人员全部列席会诊，必要时护士长、护理人员列席参加。3会诊进行（1）业务副院长或医务科长协调并落实会诊人员；（2）业务副院长或医务科长主持，主管医师详细报告病历，提出拟解决的问题，科主任

16、做病情补充；（3）会诊医师到病房查病人，进一步询问病史，查体；（4）各位会诊医师回到会诊室讨论，提出各自的诊治意见；（5）业务副院长或医务科长依照各位会诊医师的意见做总结发言；（6）主管医师做好会诊记录。4会诊后（1）主管医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师批阅签字；（2）执行会诊意见，进一步辅助检查，或更改治疗方案； （3）主管医师或以上医师向病人或家属告知会诊结果，得到知情，并签署同意书后方可进行专门的检查及治疗。 六、远程会诊 按照宝丰县人民医院远程会诊治理制度（修定）执行。 七、会诊登记及奖励 科间会诊由会诊医师将会诊单副页交医务科备案，全院会诊由医务科登记备案。科间会诊及全院

17、会诊每次会诊给予会诊医师20元补助。危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时刻由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时刻或专门情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。三、主管医师应依照患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要紧密配合，口头医嘱要求准确、清晰，护士在执行口头医嘱时必须复述

18、一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时刻应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以讲明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员治理、定期消毒灭菌、定期检查维修。手术分级治理制度依照卫生部医疗机构手术分级治理方法（试行）（卫办医政发201294号），制定本制度。一、本制度所称手术是指医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。二、医院重点开展二、三级手术，具备开展四级手术的人员、设备、设施等

19、必要条件时方可开展四级手术。三、依照风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。手术具体分级按卫生部及省卫生厅意见执行，专门情况医院研究决定。四、择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级不相应提升一级。五、医院依照手术级不、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，组织医院专家组对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。实行动态治理，每年评估，适

20、时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案治理。（一）医师资格分类1、住院医师（1）低年资住院医师：在二级甲等以上医院从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾在二级甲等以上医院从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资住院医师：在二级甲等以上医院从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾在二级甲等以上医院从事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：在二级甲等以上医院从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、在二级甲等以上医院从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：在二级甲等以上医院从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临

21、床博士学位、在二级甲等以上医院从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：在二级甲等以上医院从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、在二级甲等以上医院从事副主任医师岗位工作2年以上者。（2）高年资副主任医师：在二级甲等以上医院从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师: 在二级甲等以上医院受聘主任医师岗位工作者。（二）手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4、高年资主治

22、医师：可主持三级手术。5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或依照实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。8、对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术 HYPERLINK /view/259212.htm t _blank 主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（三）手术审批一级手术：主治医师以上医师审批，确定手术的术者和助手名单，报手术通知单。二级手术：高年资主治医师以上医师审批，确定手

23、术的术者和助手名单，报手术通知单。三级手术：科主任审批，确定手术的术者和助手名单，报手术通知单。四级手术：科主任审批，确定手术的术者和助手名单，报手术通知单。各专业新开展或高难度的重大手术、邀请上级专家参加的手术、预知预后不良或危险性专门大的手术、可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术、外宾、港澳台同胞的手术、干部病人（省、市、县领导，县内外知名人士）的手术、可能导致毁容或致残的手术、器官移植手术等手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，手术科室科主任负责审批。六、手术中依照病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。七、除正在进行

24、的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。八、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。九、进修医师不得主刀进行手术。十、急诊手术若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级不时，应紧急报告相应级不医师审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师临时不能到场主持手术期间，值班大夫在不违背上级大夫口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。医师越级开展手术应做好以下工作：（一）维护患者合法权益，履行知情同意的相关程序；（二）请上级医师或医院

25、进行急会诊；（三）手术结束后24小时内，向核发医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。 十一、禁止出现以下现象：（一）开展卫生行政部门废除或者禁止的手术项目的；（二）未经准入擅自开展的手术项目的；（三）擅自开展卫生行政部门明确要求立即停止的手术项目的；（四）擅自开展应当申报并获准入方能开展的其他手术项目的；（五）违反卫生行政部门其他相关规定的。十二、违反本规定的，医务科责令其立即改正；造成严峻后果的，由科室及责任人承担全部经济损失，并依法追究科主任、上级医师和直接责任人的责任。术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医

26、师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项预备工作的完成情况。讨论情况记入病历。四、关于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提早23天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前预备。死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；专门病例(存在医疗纠纷的病例) 应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出

27、后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救通过、死亡缘故初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗通过、死亡缘故、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等，并将形成一致的小结意见于当日记入病程记录中（另页书写）。查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性不、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对

28、床号、姓名、药名、剂量、时刻、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要通过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度六、查对制度)确保输血安全。二、手术室1、接患者时，要查对科不、床号、姓名、年龄、住院号、性不、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点

29、所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。三、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科不、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时，要查对科不、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查

30、对科不、姓名、性不、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科不、病房。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性不、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、放射科及CT、MRI室1、检查时，查对科不、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科不、病房、姓名、部位、条件、时刻、角度、剂量。3、发报告时，查对科不、病房。八、理疗科、康复科及疼痛科1、各种治疗时，查对科不、病房、姓名、部位、种类、剂量

31、、时刻、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、功能检查科1、检查时，查对科不、床号、姓名、性不、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科不、病房。其他科室亦应依照上述要求，制定本科室工作的查对制度。大夫交接班制度病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师或科主任，三线值班人员为院级医疗总值班。二、病区均实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍

32、，同意交班医师交办的医疗工作。三、关于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清晰，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时刻。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观看及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的专门问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅

33、自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士讲明去向及联系方法。二线医师原则上留宿值班室，个不科室人员紧张，二线医师不能留宿值班室的，必须保持联系通畅，接到一线医师通知后，15分钟内赶到科室。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。新技术、新业务治理方法依照医疗技术临床应用治理方法、平顶山市卫

34、计委关于加强二、三类技术临床应用备案的通知的要求，结合我院实际，特修订本治理方法。一、新技术、新业务项目的范围 凡我院原来未开展的技术项目（包括医疗、医技和护理技术），均属新技术、新业务。二、新技术、新业务分级一级：一级手术及要紧依靠医学装备完成的检验、检查项目;二级：二级手术及一般的非手术项目;三级：三级手术及较难的非手术项目;四级：四级手术及限制（备案）类医疗技术。手术按卫生部手术分级标准分类，卫生部手术分级标准未包含的手术项目及非手术项目由医院学术委员会讨论确定其级不。三、新技术、新业务准入的必备条件（一）拟开展的新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。（二）拟开展的新项目应具有科学

35、性、有效性、安全性、创新性和效益性。（三）拟开展的新项目需配备使用的医疗仪器及药品材料等必须符合国家的相关规定。四、新业务、新技术的准入程序 （一）申报1、每年1月、7月共两次申报本年度开展的新项目。2、以科室为单位进行申报,申报前须经本科室讨论，充分调研后形成新技术（新业务）可行性研究报告，以纸质版及电子版形式同时报送医务科。（二）审核医务科对新技术（新业务）可行性研究报告初审后报医院学术委员会、伦理委员会审核。审核内容包括：是否符合新技术、新业务准入标准；是否具备项目开展的条件（人员、技术力量和设施）；项目开展的安全性、有效性和科学性是否能得到有效保障。审核通过后报院长办公会研究，对同意开

36、展的项目正式下发文件，予以确认。五、实施过程的治理医务科负责对项目实施的监管，审核物价科负责向物价部门申报收费标准及日常价格治理，农合医保办负责报送上级医保部门审批纳入医保报销范围，医学装备科负责相关医学装备的配置及治理，药学科负责相关耗材、试剂、药品的供应，涉及其它行政治理或后勤保障等相关部门工作的，积极协调相关部门解决。每半年项目负责人需递交新技术、新业务项目进展报告，医务科对存在的问题进行督促整改。新技术、新业务项目涉及急危重症病人，诊疗技术复杂、风险高，在技术实施前必须向医务科备案。重大问题如阻碍医疗技术安全和质量时，对该项目进行重新评议，必要时予以终止。对不能按期完成的新项目，项目申

37、请人须向医务科提交书面讲明。新技术、新业务项目每年年底须向医务科提交项目总结报告，预备原始档案备查。新技术、新业务开展1-2年后转为常规技术，按常规技术治理。奖励方法每年新技术、新业务原则上只奖励1次，当年度未完成的项目可推迟至下一年奖励。（一）分值确定。由医院学术委员会对新技术新项目进行评价，采取百分制计分，其中技术等级30分、社会效益30分、专家综合评定40分。1、技术等级分值。一级新技术、新业务2分，二级15分，三级25分，四级30分。2、社会效益分值。一级新技术、新业务每完成1例计1原始分，二级每完成1例计100原始分，三级每完成1例计150原始分，四级每完成1例计200原始分。以最高

38、原始分为基准折合为30分，其它按比例折算。3、专家综合评定。项目负责人汇报新技术、新业务开展情况。专家成员进行综合评定，总分40分。（二）奖励等级及奖励金额依照评定总分结果分设一、二、三等奖及鼓舞奖若干名，一等奖奖励2000元，二等奖奖励1000元，三等奖奖励600元，鼓舞奖奖励300元。专门情况奖励由院长办公会决定。 病历治理制度第一部分 住院病历质量治理一、健全和强化四级质量操纵和评价体系（一）一级质量操纵评价组织：各临床科室成立由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组，科主任为组长。职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。（二）二级质量操纵评价组织：由医务科（病案

39、室）、药学科、护理部、院感科、防保科等职能科室组成考核小组，医务科负责人为组长。职责：医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和病历书写差不多规范落实情况的检查；药学科负责合理用药的检查；护理部负责护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；院感科负责医院内感染的操纵和上报检查；防保科负责传染性疾病的操纵和上报检查。（三）三级质量操纵评价组织：由病案室治理人员和终末质控人员组成，逐步做到对每份入档病历进行质量操纵，业务院长为组长。职责：负责对病案首页的专项检查（如要紧诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各项诊断符合的推断是否正确，要紧医疗信

40、息有无漏填、错填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决的项目检查。（四）四级质量操纵评价组织：由病案治理委员会委员和院外特聘专家组成，病案治理委员会主任为组长。 职责：每年对运行病历和出科病历的随机检查，对病历质量进行综合检查。二、质控方法（一）环节质量操纵：将质控的重点放在对环节质量操纵中，狠抓病历形成的各个环节。1、临床科室：建立在即时质控的基础上，要紧通过以下几个环节来实现。（1）各科室在科主任统一安排下，依照卫生部病历书写差不多规范、电子病历病历书写差不多规范和河南省病历书写差不多规范实施细则（试行）的要求，对本科室所使用的电子病历模板做一次全面、完全

41、的检查、修改。电子病历模板使用中发觉问题应随时修改，计算机中心做好技术支持。（2）经治医师书写病历后进行认确实自检、自控。每次书写病历后自查2遍，发觉问题及时修正。（3）上级医师随时检查下级医师书写病历的客观性、真实性、准确性、及时性、完整性、规范性，检查无问题后方可签名。（4）每个夜班医师检查本科室病历3-5份，对存在的问题在第二天的晨会上反馈，相关人员认真填写运行病历质量操纵记录。科主任对记录内容审核并填写改进效果评价，改进效果评价分为三级：A级为及时整改并符合书写规范；B级为及时整改但仍有缺陷；C级为未及时整改。（5）各科主任、医疗组长或质控医师经常抽查运行病历书写情况，对出院病历进行全

42、面检查，严格把关，评定病历质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。（6）科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行分析和讨论，提出整改措施和处理意见。科主任把病病历量治理作为科室治理工作的一项重要内容去抓，随时检查科室质控记录，抽查运行病历，及时发觉并解决问题。2、医务科（病案室）每月抽查运行病历书写情况。重点抽查新入院病人、危重病人、手术病人的病历书写情况和医疗核心制度的落实情况。3、药学科每月抽查运行病历合理用药情况。4、防保科、院感科检查所有病历，检查医师是否有漏报传染病和院内感染的情况，并采取相应措施。写情况。5、护理文书质控(1)依照卫生部病例书写规范和河南

43、省医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)的通知，各科室认真、及时、规范书写护理文书。(2)责任护士书写护理文书后进行认确实自查、自控，发觉问题及时修正。(3)上级护士随时检查下级护士记录的及时性、准确性、完整性、合法性，检查无误后方可签名。(4)高级责任护士每日对所负责小组的护理文书进行质控，发觉问题及时反馈、修正，并记录在护理质量安全检查登记本上。(5)质控护士对每份出院病历进行终末质控，对查出的缺陷随时反馈、及时修正，并记录在护理质量安全检查登记本上。(6)护士长每周抽查护理文书两次以上。每月对科室护理文书书巧缺陷进行分析、制定改进措施、进行跟踪检查，并做好记录。(7)护理部每月抽查运行病

44、历或终末质控后的病历，发觉缺陷时填写护理质量检查改进反馈表，及时反馈科室、提出整改建议，并进行跟踪检查。检查结果与科室绩效挂钩。（二）终末质量操纵终末质控人员在院内外特聘，负责对出院病案质量检查，认真填写住院病历终末质量检查评分表（见附件1）及住院病历评价反馈表（见附件2），质控率逐步达到100%。对查出的问题及时反馈、整改。对已被复印的病历即使查出缺陷也不再返修，幸免纠纷发生。质控一份病历补助质控人员30元。各层级质控检查中发觉问题属电子病历系统不完善的，计算机中心24小时内予以解决，不能解决的报主管领导解决。三、病案质量评价依据以卫生部病历书写差不多规范和河南省病历书写差不多规范实施细则（

45、试行）为基础，依照上级有关要求制定医院住院病历终末质量检查评分表（附件1）。四、对病案质量检查结果及时反馈1、病案终末质控人员检查出的问题随时反馈并整改，失去整改时机的必须告诫本人，使其引以为戒，幸免类似问题再次出现。2、各职能科室检查发觉问题汇总后反馈给各相关科室，并在科主任例会上进行讲评。3、病案委员会定期召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行。4、医务科等职能科室每月督查科室病历质控记录本，目的是为了让科室更好的落实医院的病历治理制度，不断提高病历书写质量，对科室做的好的进行通报表扬，不行的进行处罚。五、奖惩措施杜绝出现丙

46、级病历，若发觉一份扣款500元：科主任承担50元、上级医师承担50元（无上级医师主管医师本人承担）、科室承担100元、主管医师承担300元，除扣款外主管医师离岗培训至考核合格。若发觉一份乙级病历扣款200元：科主任承担20元、上级医师承担30元（无上级医师主管医师本人承担）、科室承担50元、主管医师承担100元，全院通报批判。如系护理记录问题或医护记录不一致阻碍病历质量的，酌情对责任护士及护士长扣款。其他违反本通知精神，酌情给予责任人10-200元扣款。以往规定与本通知不一致的以本通知为准。第二部分 住院病历归档规定 一、患者达到出院条件时，由医师开具出院医嘱，护理人员将患者信息详细登记于出院

47、病人登记本中，开具出院通知单，护理人员在出院通知单通知栏上签名后，交患者到住院收费处办理结帐手续。 二、住院收费处凭出院通知单为患者办理出院手续，并在出院结帐回执单上签名、盖章，交患者回科室办理其他出院手续。 三、病从出院后临床科室三日内（节假日顺延）要做好病历整理，达到以下标准：1、完整性及排列顺序。保证病案首页、出院小结、入院记录、病程记录、告知同意书、手术医疗文书、会诊单、护理文书、检查单、影像学检查报告单、医嘱单、体温单等规范、完整，并按照河南省病历书写规范实施细则（试行）“病案排序”中“出院病案排序”规范排列。2、医患沟通及各类同意书。医师应检查各类告知同意书及签名是否齐全完整，缺失

48、的应及时补齐。3、检查及化验报告单。医师应对各类检查及化验报告单与医嘱逐一核对，做到无遗漏、无缺失。科室迟归档的检查及化验报告单由主管医师在接收到当日负责补送至病案室，入档于病历中。4、护理记录文书。病历归档前，应做为对护理评估、告知书、护理记录单、体温单等文书进行完整性质控。四、临床科室派专人将整理完毕的病历送至病案室（同时带出院病人登记本）。符合入档病历标准者病案室工作人员在出院病人登记本上签收。不符合标准者，病案室有权拒收。病历应在患者出院三日内归档（节假日顺延）。专门缘故不能按时归档者，科室提出书面申请，经医务科批准适当延长归档时限，超过归档时限未交病案室的，病案室在催收的同时报医务科

49、。五、科主任请假外出期间，应向医务科提出书面授权申请，由授权的科室副主任或高年资医师负责对病历的审核及签署，并在医务科备案。六、病历在患者出院后至交病案室期间，由护理人员专柜负责保管。七、归档病历一般不得带离病案室。本院经治医师因病例讨论、总结临床经验、开展科学研究等需借阅病历的，必须本人申请、科主任签字、医务科批准后，病案室方可办理借阅手续。八、医务科负责住院病历归档的日常监督检查。九、违反本规定的给予以下处理：1、病人出院病历应于3日内归档，超时归档的，每份每天扣科室5元。2、遗失住院病历或毁坏病历致不能修复的，每份扣责任科室500元，由此引起的一切后果由当事人负责。3、出院病人登记本填写

50、不全、各相应栏目未签名、中途结算者未标注等，每处每次扣5元。4、病案室发觉问题未及时报告医务科或漏报、错报，每人每次扣病案室5元。第三部分 出院记录书写若干规定依照病历书写差不多规范等要求，经医院病案质量治理委员会研究，对出院记录书写要求细化规定如下：一、差不多要求出院记录是经治医师对患者住院诊治情况的总结，是出院告知沟通的书面材料，是再诊（或随访）时重要的参考资料，须由经治医师专页书写（未取得执业资格人员不能书写），在患者出院后24小时内完成。住院医师书写的，须由上级医师审核签名。出院记录书写在“出院记录”专页上。死亡病人书写“死亡记录”代替“出院记录”。二、出院记录要紧内容（一）一般项目：

51、姓名、性不、年龄、床号、门诊号、住院号、入院时刻、出院时刻、住院天数等。（二）入院情况：包含主诉，要紧既往史，现病史（要紧内容），体格检查（要紧阳性及阴性体征），辅助检查（指入院前、门诊）结果（三）入院诊断：尽量按照ICD-10标准命名，第一诊断应与主诉相符。（四）治疗通过：包括入院后的检查结果（以时刻先后书写，假如同一项目检查次数专门多，一般取2-3次能反应病变化的指标即可，然而出院前最后一次的结果需记录）、给予的治疗（要紧药物名称及目的、要紧操作/手术日期及名称）、病情的演变/转归、病理报告（含病理号）等内容。出入院诊断不一致时，应记述确诊方法或病情变化缘故。转科的要记述转科前后的情况及转

52、科缘故。（五）出院诊断：尽量按照ICD-10标准命名，第一诊断能够与主诉不符（第一诊断为本次住院对生命威胁最大或医疗费用最多的疾病，如患者入院为胆石症行腹腔镜手术，术后出现急性心肌梗死，则出院后第一诊断应该为急性心肌梗死）。（六）出院情况：出院时生命体征情况，主诉症状、阳性体征、阳性检查结果、入院后并发症的转归，重要的阴性体征，切口愈合情况，是否带有引流管等，家属可能有的意见等。（七）出院医嘱：饮食指导（交代起居、饮食、生活适应及戒除什么不良嗜好）；用药指导（交代出院后用药，如XX药 每次XX 每天X次共XX天）；康复指导（如每天运动方式；功能锻炼或康复要求等）；病情及随访指导（如什么时刻XX

53、科门诊随诊，进行XXX检查; 交代预约电话：xxxxxxxxxx等）；注意事项（如出现XX情况尽快我院急诊科03756558120或XX科0375655xxxx联系；日常生活忌过劳、憋气等内容）等。第四部分 住院病历医师签名规定依照病历书写差不多规范、河南省病历书写差不多规范实施细则（试行）的要求，结合我院具体情况，经医院病案质量治理委员会研究，制订住院病历医疗文书医师签名规定如下：一、差不多要求本规定的医师指已在我院注册的经医院考核合格授予处方权的医师。医师应该在病历相应的位置签名，签名须签全名（姓氏+名称），必须清晰可辨认，禁止模仿或代替他人签名。其他经医院授权能够书写日常病程记录的进修、

54、实习、试用期医务人员，只能在日常病程记录按规定的格式签名。二、笔和墨水要求一般使用黑色0.5mm中性签字笔书写签字，需要复写的病历资料能够用蓝色油水的圆珠笔书写。上级医师（主治和主治以上医师，下同）批阅修改下级医务人员书写的病历、取消临时医嘱，签名时用红色0.5mm中性签字笔书写签字，姓名前注明职称。三、单页书写的病历文书签名麻醉前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、专门检查专门治疗同意书、病危（重）通知书等单页书写的病历文书，在设定位置由相应级不医师签名。四、非单页书写的各种记录签名各种记录书写完成

55、后，书写医师另起一行，靠右书写签名，姓名前注明职称。上级医师签名另起一行靠右书写，姓名前注明职称。正文和签名之间不留空行。（一）入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、上级医师查房记录：经治医师或值班医师书写后签名（住院医师XXX）,审核的上级医师签名（主治医师XXX，红笔）。（二）首次病程记录、交接班记录、转科记录、时期小结、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前小结、死亡病例讨论记录：经治医师或值班医师书写后签名（住院医师XXX）。（三）日常病程记录：经治医师或值班医师书写后签名（住院医师XXX）。如为授权书写日常病程记录的进修、实习、试用期医务人员书写，

56、带教医师审核后红笔签名，斜线后进修、实习、试用期医务人员签名（主治医师XXX/XXX）。五、医嘱签名长期医嘱内容及起始、停止时刻由医师在设定位置签名。假如多项同一日期和同一时刻开具的医嘱，在起始行和终末行签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。危险值治理制度一、危险值是指可能危及病人生命安全的某些重要检查结果的危象界限值。二、危险值报告项目及报告范围（一）检验科：钾3.0mmol/L或6.0mmol/L钠125mmol/L或155mmol/L氯90mmol/L或160mmol/L钙1.5mmol/L或3.5mmol/L葡萄糖2.5mmol/L或20.0mmol/L尿素氮35 mol/L肌酐6

57、00umol/L淀粉酶正常参考值上限3倍以上U/L血红蛋白50g/L或180g/L白细胞2.0109/L或28.0109/L血小板30109/L凝血活酶时刻（PT ）30S 活化部分凝血活酶时刻（APTT）150S细菌培养及药敏培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌血液、骨髓、脑脊液等无菌部位标本细菌培养阳性（二）、超声室1、腹部闭合性损伤：肝破裂、脾破裂、肾破裂、胰破裂2、胆囊穿孔3、急性胰腺炎4、胃肠穿孔5、小儿肠套叠6、急性阑尾炎7、盆腔疾病：异位妊娠、黄体破裂、卵巢囊肿扭转8、引起严峻心功能不全

58、疾病：扩张型心肌病、高血压心脏病、冠心病9、急性心包填塞10、升主动脉瘤11、四肢血管疾病：急性动脉栓塞、深静脉血栓12、腹股沟嵌顿疝13、睾丸扭转14、前置胎盘、胎盘早剥（三）、心电图室1、急性期心肌梗塞2、变异性心绞痛3、重度低血钾、高血钾引起的心律失常4、显著窦性心动过缓，心率40次分5、窦房阻滞6、阵发性室上性心动过速7、房颤伴度房室传导阻滞、快速心房纤颤8、心室扑动、心室抖动9、度房室传导阻滞10、预激综合征伴心房抖动(四)、放射科及CT、MRI室1、中枢神经系统：严峻的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急

59、性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15以上。2、脊柱、脊髓疾病：脊柱骨折；脊柱长轴成角畸形；椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。3、呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸；肺栓塞、肺梗死。4、循环系统：心包填塞、纵隔摆动；急性主动脉夹层动脉瘤。5、消化系统：食道异物；消化道穿孔、急性肠梗阻；急性胆道梗阻；急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血。6、颌面五官急症：眼眶内异物；眼球破裂、内容物脱出；颌面部、颅底骨折。（五）胃镜室1、消化道大出血2、消化道穿孔（六）病理科1、冰冻结果出来后。2、专门情况

60、（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时刻超过30分钟时。3、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。4、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。三、危险值报告与工作流程（一）、医技科室工作人员发觉危险值，按以下程序进行处理：1、立即电话联系病人所在临床科室，告知值班护士病人的危险值结果，询问相关医务人员该结果是否与病情相符。2、如不相符，立即检查室内质控是否在控、操作是否正确、仪器传输是否有误、确认标本采集与运输是否符合要求。3、查看历史记录。4、必要时重新采集标本再进行检查。5、将危险值电话通知临床科室护理值班人员后，要将危险值病人的姓名、性不、年龄、科室、住院号、