医学专题妊娠合并症、并发症处理

1、妊娠合并症和并发症的识别和处理庐城社区卫生服务中心12021/7/19 星期一妊娠期并发症妊娠剧吐流产异位妊娠妊娠高血压综合征前置胎盘 胎盘早剥早产过期产22021/7/19 星期一妊娠合并症贫血心脏病糖尿病阑尾炎尿道炎肾炎肝炎32021/7/19 星期一 停经后出现频繁恶心、呕吐，不能进食，以至发生体液失衡，代谢障碍、酸中毒、电解质紊乱、肝肾功能衰竭等，甚至危及生命，称妊娠剧吐。一、妊娠剧吐（Hyperemesis gravidarum ）42021/7/19 星期一临床表现恶心呕吐频繁，滴水不进，吃啥吐啥，呕吐物中带黄绿色胆汁，或咖啡色出血物。尿量明显减少。消瘦明显，体重下降52021/7

2、/19 星期一尿酮体阳性（与出生缺陷有关），有无蛋白尿、管型尿血电解质紊乱、酸中毒（血气分析）、血粘度增高肝肾功能：血清胆红素轻度升高，一般不超过正常值的4倍。ALT升高，但200U/L，极少超过1000U/L。生化检查特征62021/7/19 星期一危急征象面色苍白，消瘦明显，眼球凹陷，口唇干燥。体温升高至38以上，脉搏增快至120次/分钟以上，血压下降。呈现昏睡状态，意识模糊，谵妄甚至昏迷。巩膜皮肤黄染，化验血胆红素，转氨酶升高。尿中出现蛋白和管型，血肌酐、尿素氮升高。出血倾向增加，发生角膜下出血，视网膜出血。72021/7/19 星期一治 疗纠正电解质紊乱，补充水分，每日补液量不少于30

3、00ml，尿量维持在1000ml以上。纠正酸中毒静脉补充必需氨基酸、脂肪乳积极的保肝治疗严重者需终止妊娠82021/7/19 星期一二、流 产妊娠在28周前终止，胎儿体重在1000克以下。早期流产和晚期流产先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产92021/7/19 星期一先兆流产难免流产不全流产完全流产稽留流产102021/7/19 星期一各种类型流产的鉴别诊断类型 病 史妇 科 检 查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无轻无闭与妊娠周数相符难免流产中多加剧无扩张相符或略小不全流产少多减轻部分排出扩张或有物堵塞或闭合小于妊娠周数完全流产多少无无全部排出闭合正常或略大112021/7/

4、19 星期一早期流产的主要原因遗传基因缺陷，多见于染色体数目的异常和染色体结构的异常。 （占50%60%）早期流产不宜盲目和过度保胎，一定要了解胚胎存活情况，以免造成稽留流产。 稽留流产：胚胎在子宫腔内死亡已超过2个月，但仍未自然排出者。122021/7/19 星期一先兆流产处理 1一般治疗：卧床休息，禁止性生活，避免阴道检查 2药物治疗：多数情况下,使用黄体酮或hCG保胎没有效果?镇静剂苯巴比妥维生素E黄体功能不全者，应用黄体酮，20mg，肌注，每日1次，用到出血停止后一周左右再停药。固肾安胎中药3心理疏导：告之配合治疗仍可继续妊娠，减轻焦虑。4观察病情：复查B超，了解胚胎存活情况。 如腹痛

5、加剧或阴道流血量多于月经量，表明病情加重，不宜继续保胎，及时处理。132021/7/19 星期一难免流产处理1. 确诊后立即住院2. 促进宫内妊娠物及早排出早期流产，应及早刮宫，并将刮出物送病检；晚期流产，在静脉滴注催产素的同时，行吸宫术或刮宫术。3. 防止出血及感染142021/7/19 星期一不全流产处理： 流产后出血不净，如果超声检查发现子宫内容物厚度超过5mm,一定有组织残留。 一经确诊，及时抗感染和清官(吸宫术或刮宫术)，清除宫腔内残留的组织。但并不是所有的人都需要刮宫。完全流产处理： 继续观察，一般不需特殊处理。 排出物必须检查，确保胚囊及胚胎组织完全排出。152021/7/19

6、星期一稽留流产处理原则：诊断确立后，应尽早请宫。1凝血功能检查和纠正。胎儿死亡过久，胎盘释放凝血活酶入血循环，可引起凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血（DIC）。2口服己烯雌酚 510mg，每日3次，共5日3清宫术：妊娠3个月内，可直接行钳刮术。术前备血，术中用催产素促进子宫收缩。4引产：子宫大于妊娠3个月大小，可静脉滴注催产素引产或用乳酸依沙吖啶引产，促使胎儿、胎盘娩出，必要时清宫。162021/7/19 星期一习惯性流产习惯性流产定义：自然流产发生3次以上者。主要原因：胚胎异常、子宫颈机能不全、黄体功能低下等。寻找病因：夫妻双方均应进行必要的检查，查明引起习惯性流产的原因，并予以纠正和治疗

7、。1. 男女体检：包括生殖器官检查2. 卵巢和黄体功能检查 性激素测定、基础体温测定等3.精液检查4.男女血型测定5.女方甲状腺功能检查6.男女染色体检查172021/7/19 星期一习惯性流产预防预防：再次怀孕后为防止再发生流产，可用：维生素E，每次1020毫克，日服3次；黄体酮，每次深层肌肉注射1020毫克，每周注射34次。B超监测，了解胚胎存活情况。182021/7/19 星期一流产的处理1.先兆流产 多数情况下,使用黄体酮或hCG保胎没有效果?2.难免流产：住院处理3.不全流产：住院处理完全流产 192021/7/19 星期一流产后心理问题与处理知识方面的告知，并使之放弃内疚感。允许合

8、理的悲痛、悲伤和情绪的宣泄。给予适当的同情与支持。对下次妊娠可能性的介绍。建议如何将消息告知同事与亲友。建议如何以客观、积极的心态对待这一事件。202021/7/19 星期一三、异位妊娠 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠宫外孕212021/7/19 星期一222021/7/19 星期一 输卵管妊娠最常见占95% ：异位妊娠中输卵管壶腹部占55%60%，峡部占20%25%，伞端占17%，间质部占2%4%，其它还有卵巢妊娠、宫颈妊娠以及残角子宫妊娠。病因：主要为输卵管粘膜炎症或输卵管周围炎症。 其次有输卵管发育不良或功能异常等。232021/7/19 星期一输卵管妊娠结局

9、： 1、输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠；常发生于妊娠812周。 完全流产、不全流产 2、输卵管妊娠破裂 多见于输卵管峡部妊娠，常发生在妊娠6周左右；壶腹部妊娠破裂多发生在妊娠812周。输卵管间质部妊娠，可维持到34个月才破裂。 3、陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂后，有时出血停止，胚囊吸收或机化，积聚在盆腔的血块机化变硬，与周围组织粘连成包块，形成陈旧性宫外孕。 4、继发腹腔妊娠：破裂或流产后，胚囊仍存活，绒毛组织种植于原附着处或腹腔脏器、大网膜等处，继续生长发育，形成继发腹腔妊娠。242021/7/19 星期一临床表现manifestation 症状:停经腹痛阴道流血晕厥、休克腹部

10、包块体征:一般状况：贫血、面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克体征。腹部检查：压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音盆腔检查： 阴道后穹隆饱满，触痛，宫颈举痛、内出血多时，子宫有漂浮感。子宫的一侧或后方边界不清、大小不一、压痛明显的包块。252021/7/19 星期一3辅助检查(1)阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色、不凝固血液，说明腹腔内有内出血。 (2)妊娠试验：阴性不能排除宫外孕（陈旧性），阳性有助于诊断。 (3)B超检查：宫腔内无妊娠产物，宫旁可见轮廓不清的液性或实性包块，包块内见有胚囊或胎心搏动则可确诊。(4)子宫内膜病理检查：阴道流血多者，可进行刮宫术止血。将宫腔排出物或刮出物送病理检查，只见蜕膜

11、而无绒毛，有助于宫外孕的诊断。(5)腹腔镜检查：有助于异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者。262021/7/19 星期一阴道后穹隆穿刺272021/7/19 星期一诊断注意点：1无停经史不可排除异位妊娠；2妊娠试验阴性不可排除异位妊娠。3不规则阴道出血者要警惕异位妊娠。4上环、绝育术者不能忽视异位妊娠的可能。处理：联系、陪同转诊！不得延误！282021/7/19 星期一处理要点：1疑似病例 阴道流血、腹痛者转诊或入院观察，不可放走，以免发生危险；2紧急情况 实行绿色通道，处理要及时、果断，甚至可直接进手术室进行手术出血，纠正休克可开通两条以上输液输血通路，快速输

12、血、补液。3手术方式：剖腹或腹腔镜5保守治疗 做好抢救、输血和随时手术的各项准备292021/7/19 星期一四、妊娠期高血压疾病302021/7/19 星期一（一）概念 妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。 2003年以来，逐渐改变沿用20多年的妊高症（PIH）分类和诊断标准，与国际接轨，有利于科研和学术交流。312021/7/19 星期一1. 疾病特点：是孕妇特有且常见的全身性疾病。多发生在妊娠20周后，尤其是妊娠晚期

13、。三大症状：高血压、蛋白尿、浮肿，伴随症状：严重时出现头昏、头疼、抽搐、昏迷等。322021/7/19 星期一2. 结局：病情由轻度向重度发展，少数可突然恶化妊娠终止后病情很快好转；少数治疗不及时可引起慢性高血压；并发颅内出血、心肾功能衰竭等严重母婴并发症，甚至死亡。332021/7/19 星期一（二）好发因素精神过度紧张寒冷季节或气温骤变、气压过高年轻初产妇或高龄初产妇（18岁，35岁）合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、葡萄胎342021/7/19 星期一营养不良（贫血、低蛋白血症（缺乏白蛋白、钙、铁、镁、锌、硒）体形矮胖者（体重指数=体重kg身高2cm0.24者）子宫张力过大（多胎、羊水过

14、多、巨大儿）有高血压病家族史者；352021/7/19 星期一（三）病 因子宫胎盘缺血缺氧肾素肾素血管紧张素醛固酮系统活力 血压升高 蛋白尿 浮肿全身小动脉痉挛水钠潴留1、子宫胎盘缺血缺氧学说（经典学说）362021/7/19 星期一2、免疫学说：同种异体移植，胎盘、胎膜免疫屏障及母体自身免疫抑制作用的建立与稳定。 这种平衡一旦失去，即可导致一系列血管内皮细胞病变，引起妊高征。3、血管舒缩功能失调学说： 妊高征时血管收缩因子血浆内皮素 （ET） 、血栓素A2 （TX A2 ）和血管舒张因子 （EDRFS）、前列环素 （PGI2，舒张血管和抗血小板作用），失去平衡，血管收缩与舒张调节失衡。 4、

15、凝血与纤溶失调学说5、缺钙：372021/7/19 星期一（四）病理变化 1、妊高征基本病理变化全身小动脉痉挛 全身小动脉痉挛 肾小球血管痉挛 周围血管阻力增大 血管内皮损伤、通透性增加 血高压 蛋白尿、水肿全身各器官、组织缺氧、受损、病理变化 382021/7/19 星期一 妊高征预后与高血压、蛋白尿关系较大，与水肿关系不大。 392021/7/19 星期一2、主要脏器的病理变化脑部 小动脉痉挛，引起脑组织缺血水肿、点状或斑片状出血，血管内血栓形成和脑实质软化。血管破裂脑溢血。 心脏 冠状小动脉痉挛时，心肌缺血、间质水肿及点状出血与坏死。周围血管阻力的增加，加重了心脏负担，可导致心衰的发生。

16、肝 重症者门静脉周围组织内可发生出血，严重时肝包膜下出血。如小动脉痉挛持续时间超过2小时，缺血可引起不同程度、不同范围的肝细胞坏死。402021/7/19 星期一肾 重症者肾小球血管壁内皮细胞肿胀，体积增大，血流阻滞，可发生坏死，可有蛋白尿、管型甚至肾衰竭。胎盘 小动脉痉挛使胎盘血流量减少，影响胎儿的血液供应，损坏胎盘功能，导致胎儿发育迟缓。严重时可发生螺旋小动脉栓塞，蜕膜坏死出血，致胎盘早剥。 血液系统 全身小动脉痉挛，子宫胎盘缺血严重，释放促凝物质，血液浓缩，血浆粘稠度增加，影响微循环灌注，导致弥散性血管内凝血(DIC)。412021/7/19 星期一并发症及对母婴的损害：急性肾损害及衰竭

17、：蛋白尿、管型、血尿素氮、肌苷升高。颅脑并发症：脑出血、脑梗塞、脑栓塞。妊高征性心肌病：心肌缺氧、水肿、出血、坏死 ，严重者可导致心力衰竭。肝损：黄疸，严重者肝包膜下出血死亡。422021/7/19 星期一眼底：视物模糊、视网膜剥离，引起失明。胎盘：胎儿发育迟缓、胎儿窘迫、胎盘早剥死胎、死产、新生儿死亡等。HELLP综合征：（溶血肝酶升高血小板减少综合征）：出血、血小板进行性下降、GPT、凝血因子及纤维蛋白原下降，3P 试验阴性。432021/7/19 星期一（五）妊娠期高血压疾病分类与临床表现分类临床表现妊娠期高血压BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（）

18、；患者可伴有头痛、上腹部疼痛或血小板减少，产后方可确诊。442021/7/19 星期一分类 临床表现子痫前期 轻度： 血压140/90mmHg，160/ 110mmHg ；孕20周以后出现 尿蛋白：300mg/24h、 2.0g/24h或（+）； 可伴有上腹不适、头痛等症状 重度： 收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg 蛋白尿2.0g/24h或持续（+）以上 血肌酐106mol/L 血小板100109/L 血清LDH（乳酸脱氢酶）升高、血清ALT（转氨酶）升高 持续性头痛或脑功能或视觉障碍 持续上腹部不适 子痫 在子痫前期的基础上有抽搐发作，或伴有昏迷452021/7/19 星期一 分

19、类 临床表现慢性高血压 1.高血压孕妇，孕20周以前无尿蛋白，并发子痫前期 若出现尿蛋白300mg/24h； 2.高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血 压进一步升高或血小板100109 /L。妊娠合并 1.孕前或孕20周前出现BP140/90mmHg（除外慢性高血压 滋养细胞疾病）；妊娠期无明显加重； 2.妊娠晚期首次发现高血压并持续到产后12周后462021/7/19 星期一高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。血压升高至少应出现两次以上，间隔6小时。尿蛋白：尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量300mg或在至少相隔 6小时的两次随机尿液检查中

20、尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+)，其准确率达92%。472021/7/19 星期一危急征象头痛、眼花、胸闷、视物不清。无原因的恶心，右上腹疼痛。夜间不能平卧。抽搐或昏迷。482021/7/19 星期一（六）治 疗492021/7/19 星期一目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化502021/7/19 星期一妊娠期高血压可住院也可在家治疗休息镇静密切监护

21、母儿状态间断吸氧饮食：充足的蛋白质、热量，对全身水 肿者适当限制盐的摄入。512021/7/19 星期一子痫前期应住院治疗、休息药物治疗：解痉、镇静为主、降压、扩容、利尿为辅。在解痉的基础上降压，在扩容的基础上利尿。镇静：地西泮、冬眠药物（少用，仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者）解痉：首选药物为硫酸镁适时终止妊娠。522021/7/19 星期一硫酸镁的应用 硫酸镁是预防和控制子痫发作的首选药物。应注意剂量、滴数、毒性反应。使用方法：首次负荷量：25%硫酸镁20ml（5g）+ 50%葡萄糖20ml，静脉慢推（510分钟）； 维持量：25%硫酸镁60ml（15g） + 5%葡萄糖500ml，静脉滴注，

22、滴速11.52g/小时，每分钟滴速1733滴夜间：25%硫酸镁20ml（5g）+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射1次。剂量：每日2530g。532021/7/19 星期一硫酸镁中毒症状：膝反射消失全身肌张力减退呼吸减慢心脏骤停。542021/7/19 星期一使用硫酸镁的条件：膝反射存在呼吸次数 16次/分尿量25ml/小时或24小时不少于600ml 准备好解毒剂（10%葡萄糖酸钙10ml）552021/7/19 星期一对子痫前期孕妇的指导必须及时转院处理，转出后一定要随访落实；定期做产前检查，严密随访病情；左侧卧位休息，每天要左侧卧位休息10-12小时；高蛋白、低盐饮食，但不严格限盐；如果血压

23、进一步升高，水肿和蛋白尿加重，则需及早住院治疗甚至转院；一旦出现头痛、眼花、胸闷、视物不清，无原因的恶心，右上腹疼痛，夜间不能平卧，甚至抽搐和昏迷等危急症状，需紧急处理（静脉推注硫酸镁、安定或杜非合剂）迅速抑制和控制抽搐，并立即急诊护送转院。562021/7/19 星期一转诊注意事项1通知家属：在紧急处理同时，通知家属或社区有关人员进行转诊，使之做好精神及经济的准备。 2通知上级医院：与上级单位联系、报告病情，使上级单位做好接待准备，以便尽早得到恰当治疗。 3转送要求：运送要快速、平稳，少刺激，安静，黑布盖眼，少颠簸，如遇颠簸处可将担架抬起减少震动。 4转运医生职责：途中进行输液、给氧、注射等

24、治疗，并随时观察病情，量血压，注意有无阴道出血、宫缩或胎盘早剥等问题发生。携带必要药物（如硫酸镁、镇静剂、止血药等）及设备（氧气袋、接血盘、导尿包等）为途中治疗用。572021/7/19 星期一五、早产中国：妊娠满28周至不满37足（196-258天）间分娩者，此时娩出的新生儿体重1000-2499 克。 国外不少学者提议，将早产定义的时间上限提前到妊娠20周582021/7/19 星期一早产是围产儿死亡的主要原因之一。早产儿存活率相对较低，并发症多，如呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫等。感染是导致早产发生的主要原因之一防治早产是降低围产儿死亡的关键。 592021

25、/7/19 星期一早产的高危因素1.早产史；2.晚期流产史；3.年龄40岁；4.患有躯体疾病和妊娠并发症；5.体重过轻（体重指数18Kg/m2）；6.无产前保健，经济状况差；7.吸毒或酗酒者；8.孕期长期站立，特别是每周站立超过40小时；9.有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传播疾病如梅毒等；10.多胎妊娠；11.助孕技术后妊娠；12.生殖系统发育畸形。602021/7/19 星期一早产的诊断妊娠28周-37周，出现规律的子宫收缩(20分钟内宫缩4次或60分钟内8次)伴有宫颈改变或宫颈管缩短75-80 或宫颈口扩张1-2cm。612021/7/19 星期一早产的预测产科研究热点之一早产预

26、测指标和方法有：超声检测宫颈长度及宫颈内宽度已成为预测早产的主要手段。 阴道后穹窿分泌物胎儿纤维连接蛋白(fetal fibronectin，fFN)检测622021/7/19 星期一（1）超声检测宫颈长度及宫颈内口宽度：有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度。首选经阴道测量，可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应选择经会阴测量或经腹测量。妊娠期宫颈长度正常值：经腹测量为3.25.3cm；经阴道测量为3.24.8cm；经会阴测量为2.93.5cm。宫颈长度3.0cm是排除早产发生的较可靠指标。漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴有宫颈长度的缩短才有临床预测意义。632021/7/19 星期一（2）阴道

27、后穹隆分泌物胎儿纤维连接蛋白（fFN）的测定：fFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到黏附作用。正常妊娠：20周前阴道后穹隆分泌物中fFN可以呈阳性改变，但妊娠2235周间应为阴性，孕36周后可以为阳性。fFN阳性预测值：孕2435周先兆早产者，fFN阳性，预测早产的敏感度50左右，特异度为8090。1周内分娩的敏感度为71，特异度为89。fFN阴性预测值：孕2435周先兆早产者，fFN阴性，1周内和2周内不分娩的阴性预测值分别为98、95%。注意事项：fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声检测，24小时内禁止性交。642021/7/19 星期一（3）宫颈长度和fFN检测联合应用

28、： 有先兆早产症状者，胎膜早破，宫颈长度3.0cm者可以进一步检测fFN，如果fFN阳性，则早产风险增加。652021/7/19 星期一对早产孕妇的指导左侧卧位休息，减少自发性宫缩，抑制宫缩：舒喘灵2.44.8mg每日三次口服；或盐酸利托君静滴。必要时予安定2.5mg每日三次口服。促胎肺成熟：地塞米松5mg，肌注，每12小时1次，连续2天；抗生素不能延长孕周及降低早产率，应结合病情个体化地应用抗生素。对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染。症状不缓解者，立即落实转院。662021/7/19 星期一六、胎盘早剥定义：孕20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥

29、离。病因：1、血管病变：如妊高征、慢性高血压、慢性肾脏病等全身血管疾病2、机械性因素：外伤、 脐带过短或绕颈（30cm） 宫内压力骤降等3、子宫静脉压突然升高：孕晚期长时间仰卧位672021/7/19 星期一类型682021/7/19 星期一临床表现症状：腹痛阴道出血（可有、可无）。出血有内出血和外出血体征：腹肌紧张不放松，重者板状腹，应与宫缩相鉴别贫血程度与阴道出血量不相符宫底随胎盘后血肿增大而升高胎位扪不清，胎心消失692021/7/19 星期一轻型：胎盘剥离面小，l3胎盘；多见于分娩期，以外出血为主，容易与见红混淆！重型：胎盘剥离面大，l3胎盘，以内出血为主，胎盘后血肿较大多见于重度妊高

30、征患者702021/7/19 星期一并发症1. 子宫胎盘卒中2. 弥散性血管内凝血(DIC)3、重要脏器损害712021/7/19 星期一前置胎盘与胎盘早剥的鉴别前置胎盘胎盘早剥主要病因子宫内膜损伤、炎症80%为妊高征腹痛无腹痛阴道流血有，反复性无/ 有贫血休克与阴道流血成正比与阴道流血不成正比子宫胎儿软，胎位清楚软/ 硬如板样，胎位不清B超诊断胎盘位置异常：子宫下段或宫口有胎盘组织胎盘位置正常，子宫与胎盘之间有液性暗区722021/7/19 星期一对胎盘早剥孕妇的指导立即B超进行诊断宫底位置做标记，观察内出血情况立即落实转院。一经确诊，在抗休克同时，必须及时终止妊娠。732021/7/19

31、星期一七、前置胎盘 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，胎盘位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。发生率逐年升高！ 正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。742021/7/19 星期一病因(一)子宫内膜病变（胎盘大而薄） 子宫内膜炎症或子宫内膜损伤，导致受精卵血供不足而扩大胎盘面积，延伸至子宫下段。(二)胎盘面积过大 多胎妊娠（胎盘大而厚）前置胎盘的发生率高于单胎妊娠。 副胎盘时，副胎盘常延伸至子宫下段而发生前置胎盘。752021/7/19 星期一(三) 滋养层发育迟缓 当受精卵已到达子宫腔时，滋养层尚未发育到着床阶段，故受精卵继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎

32、盘。 762021/7/19 星期一分类 以胎盘边缘与子宫颈内口的关系，可将前置胎盘分为3种类型：完全性(中央性)前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖。 部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。边缘性(低置性)前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘不超越宫颈内口。772021/7/19 星期一782021/7/19 星期一临床表现 manifestation 症状: 无痛性阴道流血 贫血、休克 胎位异常 体征:一般状况腹部检查阴道窥诊评估阴道出血量：称重法。792021/7/19 星期一辅助检查及确诊B超 或MRI 检查：诊断并明确分型。产后检查胎盘胎膜：胎盘边缘有紫黑色陈旧血块附着，如胎

33、膜破口距胎盘边缘110次/分,呼吸20次/分。（3）夜间不能平卧，需坐起或到窗前呼吸新 鲜空气。（4）肺底部有持续性少量湿罗音，咳嗽后不消失932021/7/19 星期一对妊娠合并心脏病孕妇的指导有心脏病史或心脏病症状的孕妇，早孕期必须立即转院，心功能、者应终止妊娠。心功能、级者，督促其定期随访，妊娠20周前每2周一次，20周后尤其32周后每周一次。指导孕妇避免体力劳动和情绪激动，保证睡眠时间、充分休息，需高蛋白、高维生素、低盐低脂肪饮食，预防体重增加过多。942021/7/19 星期一九、妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病: 妊娠期首次发生或发现的糖尿病,包括一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断

34、的患者。占80%以上糖尿病合并妊娠: 在原有糖尿病的基础上合并妊娠。不足20%952021/7/19 星期一妊娠合并糖尿病对母儿健康的影响妊娠合并糖尿病往往因机体代谢紊乱导致高血糖，对母儿危害较大，孕妇容易并发妊娠期高血压疾病、羊水过多、早产、难产、产后出血、产褥期感染等。胎儿容易发生先天畸形、巨大儿、胎儿窘迫和围产儿死亡。962021/7/19 星期一诊断糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM)妊娠期糖耐量受损（gestational impaired glucose tolerance，GIGT)972021/7/19 星期一糖尿病

35、筛查空腹血糖测定（ FPG）50g葡萄糖负荷试验(GCT)葡萄糖耐量实验（OGTT)982021/7/19 星期一糖尿病合并妊娠妊娠前已确诊为糖尿病孕期有以下表现高度怀疑：1.妊娠20周前空腹血糖(fasting Plasma glucose，FPG)7.0mmol/L2.孕期出现多饮、多食、多尿，体重不增加或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖11.1mmol/L992021/7/19 星期一50g葡萄糖负荷试验(50g glucose challenge test，GCT)方法：随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水 中，5分钟内服完），1小时后抽取 静脉血或微量末梢血检查血

36、糖。 血糖7.8mmol/L GCT异常1002021/7/19 星期一Who&When 非糖尿病孕妇：妊娠24-28周常规GCTGDM高危因素的孕妇： 首次孕期检查时即做GCT，血糖正常者， 妊娠24周后重复GCT2007年第六期中华妇产科杂志：中华医学会妇产科学分会产科学组以及围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组推荐指南1012021/7/19 星期一GDM高危因素肥胖糖尿病家族史多囊卵巢综合征GDM史巨大儿分娩史早孕期空腹尿糖阳性死胎、胎儿畸形、无明显原因多次自然流产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史 1022021/7/19 星期一GCT异常GCT11.1mmol/L FPG FPG5.8m

37、mol/L（不做OGTT） FPG正常 GCT 7.8-11.1mmol/L OGTT 1032021/7/19 星期一葡萄糖耐量实验（oral glucose tolerance test，OGTT) OGTT前3天正常饮食，每天碳水化合物量在150200g以上，禁食814小时后查FPG，然后将75g或100g葡萄糖溶于200300 ml水中，5分钟内服完，服后1、2、3 小时分别抽取静脉血，检测血浆葡萄糖值。1042021/7/19 星期一OGTT诊断标准中 国美国ADAmmol/Lmg/dlmmol/Lmg/dl空腹5.8105空腹5.3951小时10.61901小时10.01802小时

38、9.21652小时8.61553小时8.11453小时7.81401052021/7/19 星期一妊娠期糖尿病（GDM）的诊断 符合下列标准之一即可诊断：两次或两次以上FPG5.8 mmolLOGTT 4项值中二项达到或超过上述标准50g GCT 1小时血糖111 mmolL，以及 FPG58 mmolL1062021/7/19 星期一妊娠期糖耐量受损GIGTOGTT 4项指标中任何一项异常即可诊断，如果为FPG异常应重复FPG检查。1072021/7/19 星期一糖尿病患者计划妊娠前的咨询糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白(HbA1C)，确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。HbAlc降至6.5以下。在孕前停用口服降糖药，改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠。1082021/7/19 星期一糖尿病患者可否妊娠的判断可以妊娠：器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。糖尿病肾病者，如果24小时尿蛋白定量50mmHg孕妇出现体重增加迟缓、不增加甚至下降近端肌无力、突眼、手震颤甲状腺肿大伴血管杂音实验室检查是诊断甲亢的重要方法。1562021