2022医学课件宫颈癌及相关问题研究进展

1、武警总医院妇产科流行病学与发病因素在世界范围内：女性生殖系统恶性肿瘤之首 女性癌症发病率第2位, 仅次 于乳腺癌北美及欧洲：发病率甚至低于子宫内膜癌和 卵巢癌开展中国家：女性癌症发病率第1位 中 国： 女性癌症发病率第2位第一页，共六十六页。武警总医院妇产科WHO统计: 全世界每年新发宫颈癌约45万 1999年37.1万; 2000年46.8万 每年20万人死于宫颈癌中国: 新发病例13.2万, 约占世界的1/3 每年8万人死于宫颈癌 据估计全球子宫颈高度癌前病变的妇女有1000万例； 低度子宫颈病变的有3000万例。 流行病学与发病因素第二页，共六十六页。我国宫颈癌主要分布在中部地区，农村高

2、于城市 山区高于平原构成了秦岭山脉西段的高发地带1990-921973-75第三页，共六十六页。年龄分布呈双峰状 35-39岁 60-64岁第四页，共六十六页。武警总医院妇产科早婚、早育、多产性交过早、性伴侣多、性卫生差、吸烟、避孕药男性因素：性伴侣多、STD、包茎、阴茎癌HPV感染HSV-感染其它STD感染：CT等遗传因素：癌基因如c-myc基因扩增 RASSF1 、P53基因失活 错配修复基因突变 流行病学与发病因素第五页，共六十六页。508-516第六页，共六十六页。2022 Nobel prize in Physiology or MedicineHPVHIV第七页，共六十六页。GAR

3、DASIL-the first cancer vaccine Human papillomavirus GARDASIL第八页，共六十六页。武警总医院妇产科HPV：含8000个碱基对的DNA病毒具有高度的宿主和组织特异性 人类是其唯一宿主 严格的嗜上皮特点:皮肤和黏膜目前已确定的HPV亚型130余种高危型： 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68低危型:6,11,30,40,42,43,44高危型HPV E6/E7蛋白是宫颈癌的转化蛋白 病因: HPV感染第九页，共六十六页。武警总医院妇产科多数为一过性感染，经过平均8个月机体产生免疫后去除少数持续感染8-

4、24个月开展为CIN，平均10年后发生宫颈癌HPV感染后在上皮细胞内多呈游离状态,整合到DNA可诱导细胞转化致癌 关于HPV感染第十页，共六十六页。筛查开始时间：性生活开始后3年，不晚于21岁 终止时间：70岁筛查间隔：传统细胞涂片1次/年，TCT 1次/年。 30岁以后，连续3次正常，可1次/23年。 HPV DNA检测开始于30岁，间隔3年。 宫颈癌的筛查 美国2004年NCCN发布第十一页，共六十六页。宫颈病变防治和筛查革命性变化宫颈阴道细胞涂片技术TCT液基薄片技术CCT(计算机辅助断层扫描)TBS分类1988年出台1991年修改2001年重新修正2002年JAMA刊出HPV检测自动化

5、HPV DNA检测或杂交捕获HC ！亟待需要建立宫颈癌的筛查制度和方法第十二页，共六十六页。关于细胞学检查TBS分类意义不明的不典型鳞状细胞ASCUS不典型鳞状细胞ASC不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞ASC-H鳞状上皮癌SCC低度鳞状上皮内病变LSIL鳞状细胞4级高度鳞状上皮内病变HSIL第十三页，共六十六页。 关于阴道镜检查 组织学诊断是宫颈病变诊断的金标准阴道镜可以直接描述可做Reid评分3-5分： CIN23-4分：CIN12分：正常6-8分： CIN3第十四页，共六十六页。武警总医院妇产科第十五页，共六十六页。七、治 疗【 CIN消退与转归】第十六页，共六十六页。CIN1病理学诊

6、断一致性较差，有大样本临床试验显示，43% 符合CINI，41% 为正常，13% 为CIN II 或III。另一项研究指出宫颈活检诊断CINI 者，宫颈环形电切 LEEP术后有23%-55% 诊断为C IN II 或C INIII。CINI 的特点是大局部可自然消退。可见病灶：切除，冷冻或激光治疗。无明显病灶，可先按炎症处理，随访，23月后重复宫 颈刮片细胞学检查，必要时再次活检。CIN的处理CIN 1第十七页，共六十六页。有报道称43%的C IN II和32%CIN III 会自然消退，35%C IN II 和56% 的C INIII会持续，而22%的C IN II和12%的C IN III

7、会进展。需及时治疗。CIN ：电凝、冷冻、激光，或锥切。CIN ：年轻、希望生育者或无法手术者可行宫颈锥形切 除术注意切缘！，术后密切随访。无生育要求者行子宫全切术。建议：先锥切！CIN的处理第十八页，共六十六页。有报道称43%的C IN II和32%CIN III 会自然消退，35%C IN II 和56% 的C INIII会持续，而22%的C IN II和12%的C IN III会进展。需及时治疗。CIN ：电凝、冷冻、激光，或锥切。CIN ：年轻、希望生育者或无法手术者可行宫颈锥形切 除术注意切缘！，术后密切随访。无生育要求者行子宫全切术。建议：先锥切！CIN的处理第十九页，共六十六页。

8、CIN的妊娠期妇女，产后自然降级可能性相对较高达68%，而开展为浸润癌的几率极低，而且即使手术也有很高的残留病灶可能，有报道妊娠期LEEP治疗C IN II/III产后发现47%有残留病灶。妊娠期手术出血多及流产率增加。妊娠期CIN的治疗仅限于不能排除浸润癌者。一般观察至足月分娩后处理。妊娠期CIN的处理第二十页，共六十六页。宫颈癌是女性生殖器 的恶性肿瘤。原位癌高发年龄为30-35岁，浸润癌为50-55岁。发病率和死亡率均明显下降。子宫颈癌可防、可治。最常见宫颈癌第二十一页，共六十六页。多数宫颈癌起源于宫颈移行带。癌前病变原位癌早期浸润癌浸润癌810年第二十二页，共六十六页。武警总医院妇产科

9、明显年轻化：生育前及绝经前比例增加 19551964：56.278.45岁 3.42% 35 19952004：43.818.90岁 24.91% 35临床早期-期比例升高非鳞癌的比例升高 宫颈癌发病的新趋势第二十三页，共六十六页。武警总医院妇产科 手术、放疗、化疗以及多种方 式联合的综合治疗。宫颈癌的治疗宫颈癌的临床实践指南 NCCN 2022版解读第二十四页，共六十六页。NCCN的组成21家美国顶尖肿瘤中心组成的学术联盟。NCI指定的综合癌症中心NCI designated Comprehensive Cancer Center，NCI CCC和NCI指定的癌症中心NCI designat

10、ed Cancer Center是在NCI指导下进行工作、 代表美国癌症研究和治疗最尖端水平的癌症中心。宗旨：为医生和患者提供当前最佳答案的治疗建议，改善和提高对肿瘤患者的治疗水平。NCCN建立了“制订和定期更新NCCN指南宣传推广指南建立数据库收集临床反响根据反响针对性推动临床应用指南的体系，来推动临床肿瘤诊治水平的标准和提高。 第二十五页，共六十六页。与FIGO指南等一起，成为中国妇瘤医生临床工作的好帮手推动中国妇瘤临床诊治的标准化，造福妇瘤患者推动国际先进诊疗技术和理念，与中国国情及中国专家的技术、经验相结合NCCN 中国版指南的目标第二十六页，共六十六页。宫颈癌 FIGO 2022新分

11、期 第二十七页，共六十六页。宫颈癌 FIGO 2022新分期 第二十八页，共六十六页。临床分期CERV-1 病史和体检全血细胞计数，血小板检宫颈活检，病理检查如有指征，行锥切活检胸片，PET扫描，CT/MRIIB1期者可选择性做肝/肾功能检查选择性检查工程IB2期：麻醉下检查 膀胱镜/直肠镜检查IA1期IA2期IB1期IIA期4 cm局部巨块型：IB2期，IIA期IIB期IIIA, IIIB期IVA期单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌见初始治疗CERV-2见初始治疗CERV-2见初始治疗CERV-4见初始治疗CERV-7检查临床分期IB2期IIA期4 cm见初始治疗CERV-2NCCN第二十

12、九页，共六十六页。治疗分类A1期A2期B1期，A1(4cm)B2期，A2(4cm)B期意外发现浸润性宫颈癌第三十页，共六十六页。IA1期：首次治疗无淋巴血管腔隙浸润：筋膜外子宫切除术有淋巴血管腔隙浸润：次广泛子宫切除 + 盆腔淋巴结切除 有生育要求或无法手术：切缘阴性锥切后随访观察第三十一页，共六十六页。几个概念筋膜外子宫切除术型次广泛子宫切除术型广泛子宫切除术型第三十二页，共六十六页。第三十三页，共六十六页。IA2期：首次治疗可选择广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样近距离放疗+盆腔放疗(A点剂量: 75-80 Gy)要求保存生育功能：广泛宫颈切除术+盆腔淋巴切除主动脉旁淋巴结取样

13、第三十四页，共六十六页。淋巴结切除的几个概念盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结切除术淋巴结切除、取样、活检第三十五页，共六十六页。盆腔淋巴结包括宫旁、骶前淋巴结主动脉旁淋巴结第三十六页，共六十六页。淋巴结手术的几个概念切除清扫取样活检第三十七页，共六十六页。切除取样第三十八页，共六十六页。活检第三十九页，共六十六页。在NCCN宫颈癌指南中盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样第四十页，共六十六页。B1和A1期:首次治疗可选择 广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样类盆腔放疗+近距离放疗(A点剂量: 80-85 Gy)要求保存生育功能B1期病灶：广泛宫颈切除术+盆腔淋巴切除主动脉旁淋巴结取样未绝经

14、45岁早期鳞癌：可保存卵巢第四十一页，共六十六页。根治性宫颈切除术适应症2022 NCCN 指南重大修订 从Ib12cm扩大到所有Ib1期4cm ！第四十二页，共六十六页。B2期和A2:首次治疗可选择广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样(2B)盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗(A点剂量85 Gy)1类盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗(A点剂量75-80 Gy)+辅助性子宫切除术(3类)第四十三页，共六十六页。术后处理：淋巴结阴性观察原发肿瘤大、深层间质浸润和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放疗 顺铂同期化疗第四十四页，共六十六页。术后处理：盆腔放疗+顺铂同期化疗经阴道近距离放疗阴道切

15、缘阳性 盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性第四十五页，共六十六页。术后处理：主动脉旁淋巴结阳性先做胸部CT/PET无远处转移：主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗近距离放疗有远处转移：可疑处活检活检阴性：主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗近距离放疗活检阳性：全身治疗/个体化放疗 第四十六页，共六十六页。B, A, B, A手术分期：腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除直接放疗+化疗：盆腔放疗+近距离放疗+ 顺铂同期化疗主动脉旁放疗第四十七页，共六十六页。单纯子宫切除术时意外发现为浸润性宫颈癌IA1期无淋巴血管腔隙浸润：随访监测IA1期有淋巴血管腔隙浸润或IA2期：全身评估第四十八页，共六十六页。单

16、纯子宫切除术时意外发现为浸润性宫颈癌 IA1期有淋巴血管腔隙浸润或IA2期： 全身评估切缘阴性/影像学阴性盆腔放疗+近距离放疗顺铂同期化疗宫旁广泛切除阴道上段切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样第四十九页，共六十六页。单纯子宫切除术时意外发现为浸润性宫颈癌IA1期有淋巴血管腔隙浸润或IA2期：切缘阳性影像学淋巴结阴性：盆腔放疗+假设主动脉旁淋巴结阳性行主动脉旁放疗顺铂同期化疗经阴道近距离放疗阴道切缘阳性 影像学淋巴结阳性：切除淋巴结后盆腔放疗+主动脉旁淋巴结放疗顺铂同期化疗经阴道近距离放疗阴道切缘阳性 第五十页，共六十六页。宫颈癌的化疗第五十一页，共六十六页。宫颈癌化疗主要指征同期放化疗晚期

17、和复发宫颈癌的综合治疗新辅助化疗第五十二页，共六十六页。宫颈癌化疗主要指征同期放化疗疗效优于单纯放疗在放疗同时应用增加放疗敏感性常用顺铂单药化疗文献：40-50mg/m2，qw5推荐：30mg/m2，qw5第五十三页，共六十六页。晚期复发宫颈癌化疗方案紫杉醇顺铂:紫杉醇：135-175mg/m2DDP：60mg/m2紫杉醇单药周疗：80mg/m2，d1、d8、d15 顺铂单药：40-60mg/m2 qw6-8次第五十四页，共六十六页。晚期复发宫颈癌化疗方案异环磷酰胺顺铂:IFO：1.2-1.5mg/m2, iv d1-d3 Mesna：1/4 IFO用量DDP：50mg/m2, iv或泵入吉西

18、他滨+顺铂吉西他滨：1g/m2，30min，d1，d8顺铂：50-60mg/m2，d1第五十五页，共六十六页。晚期复发宫颈癌化疗方案博莱霉素+异环磷酰胺+顺铂BLM：15mg, iv d1-d3IFO：1.2-1.5mg/m2, iv d1-d3 Mesna：1/4-1/5 IFO用量DDP：30mg/d, 或20mg/m2 d1-d3注意BLM的终身剂量为250mg/m，单次剂量30mg第五十六页，共六十六页。晚期复发宫颈癌化疗方案和美新+顺铂和美新：0.75mg/m2 d，iv泵入，d1-d3DDP: 50mg/ m2, iv，d1和美新周疗和美新2-4mg/m2 iv，d1、d8、d15

19、 第五十七页，共六十六页。宫颈癌新辅助化疗始于80年代 术前或放疗前进行23疗程的化疗，再实施根治性手术或放疗主要用于巨块型病灶的术前化疗Neoadjuvant chemotherapy, NACT第五十八页，共六十六页。新辅助化疗常用方案5-FU与顺铂:5-FU：4000mg/m2, 连续点滴96hDDP: 60mg/ m2 iv或泵入 或 30mg/d, d1-d5第五十九页，共六十六页。新辅助化疗常用方案紫杉醇顺铂:紫杉醇：135-175mg/m2DDP：60mg/m2紫杉醇单药周疗：80mg/m2，d1、d8、d15 低剂量、短疗程方案：紫杉醇：60mg/m2DDP：60mg/m2 间隔10-14天第六十页，共六十六页。新辅助化疗目前研究较多的方案和美新+顺铂和美新：0.75mg/m2 d