2022医学课件冠心病(修改)

1、冠心病的概念 一支或多支心外冠脉因AS斑块及/或痉挛性狭窄或闭塞，导致所属心肌急性或慢性缺血或坏死。第一页，共三十二页。急性冠脉综合症Acute Coronary Syndrome (ACS)ACS 冠脉内不稳定AS斑块破裂 激发血栓形成 相关冠脉突然闭塞、严重狭窄 急性缺血综合症 猝死、急梗、不稳定心绞痛 第二页，共三十二页。InflammationAtherosclerosisThrombosisThrombusQuiescentplaquePlateletsand thrombinPlaque ruptureAcute Coronary Syndromes Evolving Unders

2、tanding of Pathophysiology第三页，共三十二页。1.ACS临床分类及病变根底ST抬高的ACS ST抬高性急性心肌梗死STEMI 无ST抬高的ACS 无ST抬高的AMI 不稳定性心绞痛unstale angina UA 第四页，共三十二页。CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation第五页，共三十二页。2.急性心肌梗死Acute Myocardial Infarct

3、ion(AMI)1AMI的病理生理急性血栓性冠脉闭塞后心肌损伤的程度40 Minutes3 Hours6 HoursNonischemicIschemic (Viable)Necrotic第六页，共三十二页。5AMI的临床表现 胸痛起病 突发胸骨后压榨样疼痛，伴出大汗，用硝酸甘 油含服不能缓解 胸痛放射到颈部、肩部、上肢、牙齿、嚼肌、 背部、上腹部 伴随病症 晕厥、休克、急性左心衰第七页，共三十二页。6AMI的心电图改变 心肌缺血 相邻两个以上导联新出现ST V1V2或V30.2mv，其他0.1mv 或 无ST，新出现ST和/或T0.1mv 心肌坏死 相邻2个以上导联Q波30ms，深度至少 1

4、mm；新出现L / RBBB及/或出现新Q波 ECG正常不能排除MI微MI 第八页，共三十二页。急性广泛前侧壁心肌梗死第九页，共三十二页。7AMI的血清心肌标记物 肌红蛋白最早出现，数小时达顶峰； CK-MB 连续两个样本超过正常； 肌钙蛋白T或 IcTnT, cTnI绝对的特异性和敏感性， 生化标志增高程度与临床危险程度呈正相关，不建议用总CK、AST、LDH及其同功酶 第十页，共三十二页。AMI的血清心肌标记物 肌红蛋白 肌钙蛋白 CK CK-MB cTnT cTnI 出现时间 h 12 24 6 34 100%敏感h 48 812 812 峰值时间 h 48 1024 24 1024 持

5、续时间 d 0.5-1.0 5-10 5-14 34 24 第十一页，共三十二页。7关于AMI的诊断 缺血性胸痛 ECG 血清标记物 肌红蛋白、cTnT/cTnI、CK 、CK-MB、 GOT同时查GPT，GOTGPT才符合 以上三项具备2项 第十二页，共三十二页。 泵衰竭的Killip分级 I 级：无明显心衰 II级：左心衰III级：肺水肿IV级：心源性休克第十三页，共三十二页。1、心绞痛鉴别诊断1、部位胸骨体上段或中段，手掌大小，界限不清，放射至左肩、臂尺侧; 可上至下颌，下达腹部。2、性质压迫，闷，紧缩，也可烧灼，或形容不出的难受; 可有频死恐惧感，常被迫停止活动; 不会是针刺、刀割样。

6、3、持续时间呈正弦曲线，35分钟消失，多1分。4、诱因劳累、紧张、冲动、饱食、寒冷、吸烟的当时，不会是过后，可重复性很强。5、缓解方式停止诱因或口含硝酸甘油后23分钟缓解。AMI时间30分，硝酸甘油不缓解，频死感，血压。第十四页，共三十二页。2、急性心包炎A、病症: 疼痛+发热+心包摩擦音; 咳嗽及呼吸加重胸痛 B、心电图: ST提高但弓背向下;无异常Q波 除aVR其余导联均抬高;C、酶学: 无 酶学改变第十五页，共三十二页。3、急性肺动脉栓塞A、病症: 疼痛+咯血+呼吸困难+体循环淤血表现B、心电图: S I QIIITIIIC、酶学: GOT可轻度升高第十六页，共三十二页。4、夹层主动脉瘤

7、A、病症: 疼痛剧烈+腹部背部放散痛+ 上肢血压差异+偏瘫B、心电图: 多无明显改变C、酶学: 可升高, 但不符合酶峰曲线D、超声心动图、CT、核磁共振: 有诊断价值第十七页，共三十二页。1、乳头肌功能失调或断裂: 发生率50%； 二尖瓣功能失调或断裂2、心脏破裂: 多1周内出现； A、游离壁; B、室间隔3、血管栓塞: 发生率1-6%； A、体循环; B、肺循环并发症第十八页，共三十二页。4、室壁瘤: 发生率5-20%；ST持续抬高不降; X线、心动图局部膨出5、堵塞后综合症: 发生率10%；数周至数月 心包炎、胸膜炎、肺炎-发热胸痛第十九页，共三十二页。 AMI的诊断治疗步骤 突发胸痛的病

8、人,10分钟完成病史和18导联ECG ST ST 无ST改变 硝酸甘油含服 硝酸甘油 急诊室观察 30分ST仍 含服 或 心内会诊 即刻巴米尔250mg, UA/SA 波立维300mg口服 CCU 通知心内 CCU /心内 进一步明确诊断 溶栓或送导管室，PCICCU第二十页，共三十二页。慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病无病症性心肌缺血根本病理生理变化稳定的纤维性AS斑块导致冠脉 严重狭窄，闭塞 引起心肌血流供求矛盾第二十一页，共三十二页。 1.冠状循环的储藏功能 正常心肌提取氧已达最大限度 65-70% 留神肌氧耗增加时需求量增大 将依赖冠脉循环储藏能力 和冠脉血流量增加来维持第二十二页，共

9、三十二页。 2.冠脉病变时狭窄，僵硬 轻度狭窄 大冠脉供血固定，心肌小动脉可代偿性扩张 静息时冠脉血流正常，负荷时出现心肌缺血 严重狭窄 当需求量增加时，代偿能力缺乏，静息心肌 血流可能正常或有缺血，稍事活动即出现心 肌缺血，但休息后常可恢复。 第二十三页，共三十二页。3.心肌供血障碍后局部心肌变化规律 冠脉供血减少 局部心肌氧分压下降 心肌代谢改变 心肌功能下降RWMA， CO,BP 心电图缺血性ST-T改变 心绞痛发作第二十四页，共三十二页。4.稳定性心绞痛的临床表现发作：由劳力或其他增加氧耗的原因诱发 部位：恒定，一般在胸骨后或心前区， 伴/不伴 放射区痛 性质：压榨样，绞榨感或胸闷感，

10、常伴出冷汗 时间：2-15分，一般不超过30分 体征：心率增快，血压增高 缓解：休息或含服硝酸甘油 以上表现相对规律 第二十五页，共三十二页。4.稳定性心绞痛的临床表现发作：由劳力或其他增加氧耗的原因诱发 部位：恒定，一般在胸骨后或心前区， 伴/不伴 放射区痛 性质：压榨样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗 时间：2-15分，一般不超过30分 体征：心率增快，血压增高 缓解：休息或含服硝酸甘油 以上表现相对规律 第二十六页，共三十二页。第二十七页，共三十二页。第二十八页，共三十二页。第二十九页，共三十二页。第三十页，共三十二页。心血管危险因素收缩压和舒张压水平1-3级 男性55岁, 女65岁 血脂异常 TC5.7mmol/L(220mg/dl) 或 LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl) 或 HDL1.0mmol/L(40mg/dl) 一级亲属早发心血管病:发病年龄50岁 腹型肥胖： WC男性85cm 女性80cm 或肥胖：BMI 28kg/m2 C反响蛋白1mg/dl第三十一页，共三十二页。内容总结冠心病的概念。GOT同时查