护理查房 (2)1课件

1、护 理 查 房何 雪 姣困惑需要注意什么？如何开展？有哪几种形式？（一）行政查房（二）业务查房（三）教学查房护理查房形式行政查房是一种将行政查房的手段及方法运用于护理质量管理的一种管理模式，是对行政管理质量进行循环管理的一部分。通过行政查房，达到发现问题、指导问题、修正问题的目的，对查房过程中发现的问题，能现场指导立即修正，如不能现场修正，应在指导后提出修正改进的时间，按计划再次复查，达到最终高质量解决问题的目的。行政查房形式1、护理部行政查房2、科护士长护理行政查房3、病区护士长行政查房 科护士长及病区护士长的行政查房按规定格式记录在护士长手册上。 行政查房要求： 护理部行政查房：由护理部主

2、任主持，科护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。（医院）科护士长行政查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。病区护士长行政查房：有计划地安排检查内容，每周一次。行政查房内容查护理质量，尤其是重危患者护理质量、基础护理质量、分级护理质量、专科护理质量。查服务态度、规章制度的执行情况；查岗位职责落实情况；查护理记录；查护理操作；查病房管理；查护理安全隐患等。科护士长行政查房程序（病区护士长行政查房与此类同）科护士长按计划或根据具体清况，确定行政查房的项目。查房前通知相关科室或随机进行；科室按照要求自行准备相关资料并做好应检准备；相关人员做

3、好记录；科护士长向参加查房人员说明查房的目的、项目；按标准进行检查，提问岗位职责、相关理论等，找出问题及隐患；反馈检查情况； 提出修正建议及解决问题的方法并总结。业务查房护理专家、上级护师通过责任护士对病人病情、治疗护理效果的报告、本人对病人的体格检查、与病人及家属的交流、沟通，在掌握病人全面资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果、护理质量、护理难点、下一步的护理方案进行讨论、分析、指导、修正，同时检查评价责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况，以保证病人安全，改进、提升护理质量的过程。业务查房业务查房是上级护师对下级护士护理方案检查修正指导的过程。是保证病人护理安全、提高

4、护理质量的重要的医疗护理活动。通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。业务查房要求护理部组织每季全院业务查房一次。科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次12次（要求实习生参加）。科、病区护士长参加医生查房每月12次。查房前制定查房教案，预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房准备，记录，并保存资料。护理业务查房形式分为三种: 临床护理查房 护理个案查房 （护理教学查房）临床护理查房概念： 也叫专科护理查房。护士长在护理质量管理中，根据病人病情或对责任护士质量管理的需要，以解决现存问题为目标的实用性较强、时间较短的简捷实用的查房形式。临床护理查房是通过责任护士

5、对现存护理问题、措施及效果的汇报，护士长对病人的专科查体及交流，了解病人的护理效果、病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果，对存在的问题提出修正意见的过程。查房时间一般安排在床头交接班或治疗护理措施基本完成之后。也可根据病人病情等需要，查一至几位病人，以保证不影响临床病人的休息和治疗、不影响护士的正常工作为原则。查房的全过程也可在病人床前进行，一般选择病情有变化、新病人、有特殊治疗护理措施的病人，可达到随时关心病人指导责任护士的目的。临床护理查房如在交接班时，则应遵循简短实用的原则解决实际护理问题；如为计划安排的，则应按照规范的临床查房形式进行。病人应选选择新入、重危、病情复杂、

6、采用新开展的治疗护理措施的病人，主要对病人现存的护理问题进行查房。通过查房，达到了解病人情况，掌握责任护士工作质量，随时指导责任护士，保证病人达到护理效果的目的。临床护理查房参加临床护理查房的人员有：病人的责任护士及所带教的护生，也可以有其他护士参加，主查者一般是病区护士长或高年资护师。每次查房的时间一般不超过20分钟，也可根据时间及病人、护士的具体情况与需要而定。临床护理查房病区护士长根据复杂疑难病人病情、典型、死亡病例、医疗护理特殊状况如新开展诊疗项目等的需要有计划安排的，由护士长主持，高职称护师参加，根据责任护士的病情报告，主查者对病人的护理查体，与病人及家属的交流，对病人的护理方案、护

7、理问题、护理措施、护理难点进行检查、讨论、修正，制定新的护理措施的过程，称为护理个案查房。护理个案查房通过对病人出现的护理疑难问题的提出、讨论、修正，达到完善护理措施，及时有效地保证病人的护理安全及护理质量，可检验提高主查者及护士知识深度，锻炼临床护士、高职称护士的独立思考能力，是提升护理队伍整体水平的最有效的查房方式。护理个案查房具体查房时间可据病人的病情，护理难度不同，但在病人床前的时间不应超过20分钟，讨论问题可在办公室进行，部分问题可在病人面前讨论，因病人也希望听到关于他的病情的讨论。因查房的时间、查房的复杂性，一般不会安排多位病人。总体时间不超过40分钟为宜。护理个案查房参加的人员:

8、：全体护士、外请专家与病情相关其他专业人员，如医疗、营养、药士等。 护理个案查房临床护理查房、个案护理查房区别护理查房时需要携带必要的查房用品，以在护理查体时应用。 护理查体的用品分为基本用品及专科用品。基本用物: 治疗车、体温计、血压计、听诊器、手电筒、 压舌板、手消液、病历、必要的影象资料等 。专科用物:皮尺、叩诊锤等。 业务查房的物品准备查房时入室的顺序责任护士、主查房、传递物品护士(推车)、其他人员按职称由高到低排序、实习护生。查房的站位病人右侧：主查者 病人左侧：依次为责任护士、护士、护生。如人多，可以站在床尾。床尾：传递物品护士（治疗车）。临床护理查房程序责任护士问候病人，向病人及

9、家属介绍主查者。主查者问候病人，并说明查房及目的。责任护士报告病人病情(以24小时内的病情为主)及护理情况。责任护士提出护理难点。主查者对病人进行专科护理查体。主查者与病人及家属交流，了解情况。主查者介绍查体的阳性情况、了解的问题。解答病人的问题，评价护理效果。主查者指导下一步护理措施及先进的护理方法。对病人及家属进行健康指导。查房总结，大家感谢病人的配合。临床护理查房程序责任护士问候病人及家属，向病人及家属说明目的。主查者问候病人及家属，取得同意与合作。责任护士报告病例，提出护理难点。主查者对病人进行全面护理查体。主查者与病人交流了解病情。主查者向责任护士了解情况。个案护理查房程序主查者解答

10、病人的提问，进行健康指导。主查者总结护理查体的阳性情况及了解到的问题。主查者针对病人的护理问题组织大会讨论。主查者介绍该病种的前沿信息。主查者总结指导下一步的护理方案及措施。个案护理查房程序责护病历报告的质量，以及主查者随时需要的病人信息提供的及时性、回答问题的准确性，直接影响到主查者的整体思维，影响到对病人病情的判断。病历报告的语言表达质量直接影响病人对责护的信任度，如果有学生或是检查学习的人员，会影响到对医院的整体印象，所以护理查房中，责任护士的素质质量对查房的整体质量至关重要。病历。责任护士报告病情程序 1.病人基本情况。 2.医学诊断。 3.既往史、现病史。 4.饮食、睡眠及排泄。 5

11、.目前阳性体征及阳性辅助检查指标。 6.主要用药。 7.护理问题、护理措施、护理效果(专科护理要点)。 8.护理难点或需要主查者解决的问题。 9.危险性较大的并发症的预防措施。 10.有针对性康复指导。语言精练、准确，重要细节不漏，并提出需要解决的问题，本着与病人实际相符，在汇报病人病情时要考虑病人的感受，本着让病人舒服的原则汇报查房组成员的责任与价值责任护士：承担报告病例的责任，使参加查房的人员得到关于病人的最准确的信息，并在此基础上作出准确的判断及指导，使自己能对病人的下一步进行更有效的护理。责任护士需要了解病人，了解关于病人治疗护理相关的全部信息，以达到对病人负责、对主查者负责，保证查房

12、顺利进行的目的。 *主查者：承担着为病人、为责任护士解决护理问题、护理难点，帮助责任护士发现问题，指导所查病人下一步护理方案的责任，同时还要检查责任护士的工作质量。主查者最重要的价值是指导责任护士落实对病人的有效护理措施，得到前瞻性指导。其他成员目标:协助主查者对所查病人的有效护理，提高护士分析问题和解决问题的能力。 查房组成员的责任与价值护理查房前的充分准备是非常重要的，它是高效高质量查房的保证。如果准备工作不充分，不仅会延长查房对问，还会延误病人病情的及时处理，从而有可能降低护理服务的质量。查房前作好各项准备，可使查房过程顺利地按安排的时问有效进行，不影响病人的休息，增加病人的信任感，不会

13、打断主查者的思路，使参加查房的组织成员在一个连续高效的程序中进行，保证查房的正常进行。查房前的准备查房人员的准备一、护士长：对于任何一种护理查房形式，无论护士长是否是主查者均应对病人、责任护士的情况、查房需要的资料及信息进行了解，并安排完善，特别对于疑难病人外请专家时对于病人、责任护士，查房物品都应做好准备，确保查房的顺利进行及效果。 二、主查者：在查房前将病人的基本情况，特殊情况，难点疑点有基本的了解，并在查房前查阅资料及相关信息，做到对病人情况、治疗护理需要解决的问题、解决的措施、所查病种的前沿信息心中有数，在有知识储备的状态下高质量地完成护理查房。（在临床护理查房中，还要对责任护士的护理

14、水平心中有数) 查房人员的准备三、责任护士:在查房前要掌握病人的自然情况、社会状况、心理状态、一般状态(人院天数、各项检查结果、生命体征、饮食、睡眠质量等)，对病人现存的护理问题、各项检查化验指标、正在进行的医疗护理措施及效果、需要查房解决的问题等。还要认真地了解病人的全部资料信息，特别是需要通过查房解决的问题，使查房达到指导对病人下一步护理方案修正改进的目的。查房人员的准备四、其他参加人员：临床查房，其他的护士不必做过多的准备，只需在查房时认真听取上级护师的指导，或提出护理建议即可。个案查房，所有的参加人员事前了解病人，或找机会阅读医疗护理病历，也应翻阅相关资料，作有准备的听众，积极参与对病

15、人下一步护理方案措施的修订。查房人员的准备五、病人与家属： 在各种护理查房前，都应使病人与家属有心理准备，在查房前的至少2-24小时前，应告知要进行的护理查房，告知目的意义，取得病人及家属的同意及合作。告知需要协助准备的问题，如进餐、饮水、大小便的准备，以免病人在不舒适的状态下接受查房。查房人员的准备病人的床单位应整洁、舒适，房间空气新鲜，温度适宜，使病人方便接受查体。病人家属可根据具体情况决定是否在场，如需要在场，只允许一人在场，过多的家属会影响查房的正常进行查房前的准备业务查房记录一、意义二、作用三、主要内容记录的重点内容 时间：地点：查房的种类：（护理业务查房/护理教学查房）参加查房的人

16、员：记录人：主持人（主查人）：查房内容如实记录（参考内容如下）主查（持）人的讲话：责任护士的报告： （1）病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时间、手术名称及术后时间。(2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。 (3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。 (4)需要查房解决的问题。护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。病人提出的问题。主查者提出的讨论题及讨论的重要信息。主查者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。主查者总结记录的重点内容教学查房护理教学查房是临床总带教老师，根据本专业教学大纲的要求，选择本病区主要病种、病情相对复杂、非急性期的病

17、人为查房对象。通过责任护生的病情报告，责任护士的补充，总带教老师的护理查体，与病人及家属的交流，对所查病人的护理方案、护理措施、护理效果进行评价分析指导，对疾病涉及的相关知识、前沿信息进行讨论讲解指导的过程。护理教学查房它是以引导护生实际运用护理程序护理病人，掌握专科病种病人护理问题的确定，护理措施的制定实施，护理效果的评价，达到锻炼专科理论知识与实践结合能力的目标。通过教学查房，提高教学管理水平，提高护生的综合实践能力。护理教学查房内容分析典型病例，指导护生运用护理程序。检查教学计划、教学目标落实情况。指导或示范护理技术操作。护理教学查房的类型 由带教老师负责，按护生所在学校的教学大纲、教学

18、计划、课程要求，选择适当的病例组织护生进行的护理查房。护理教学查房的时间也应根据病人的状况和病种的不同而灵活掌握，一般在病人床前的时间不应超过20-30分钟，整体查房时间不应超过40分种。讨论最好不要全部在病人床前进行，以免影响病人的休息。但部分问题也可以在病人面前进行，这主要对于希望听到关于自己病情讨论的病人而言。护理教学查房要求负责教学的护理部主任参加护理教学查房。带教老师负责组织教学查房，每一轮护生至少一次。护理教学查房参加人员：带教老师、所查病人的责任护士、责任护生、其他实习护生。如上级护师、护士长需要了解查房质量，也应参加。主查者：总带教老师。教学查房的形式1.护理部查房：每轮护生1

19、次，每位护生必须参与或主查，放在一轮护生实习的第三周。2.护士长查房：（参加临床护理查房）。3.带教老师查房：每轮护生1次，科室护生参加，可以是护生为主体的护理查房。护理教学查房的方法 预告式方法老师准备：精心备课，熟悉所选病例，按照以护生为中心，将疾病的概念、病理生理、临床表现、治疗原则、护理诊断、护理措施，在自己学深、学精的基础上设置相应的问题，同时穿插临床护理工作中易出现的失误、易忽略的知识点及以往护生反映较多的问题展开讨论。 随机式方法教师的要求：根据平时的积累，对各种检查的指标、数据及其临床意义了如指掌，并能很好地把握和设置主题，了解护生的需求和欠缺。护理教学查房的方法预告式方法特点

20、及优势：适合疑难病例和有争议问题的讨论气氛浓烈、趣味性强，印象深刻培养护生主动学习和开创性思维能力随机式方法特点及优势：适合急危重症患者的查房特点是能充分检验护生的理论基础、应用知识的灵活度，理论联系实际、处理应急事件的应变能力。能迅速提高她们的实际工作能力和应变能力具体步骤：STEP1带教老师准备查房前2周，确定查房病人 选择典型病例，全面掌握病人病情STEP2护生准备查房前1周，带教老师将确定病例告知护生，护生熟悉病例，复习相关基础理论知识和专业知识与病人沟通，询问病情，给病人查体来收集资料，发现问题，提出初步诊断制定护理计划和措施STEP2护生准备 提前选择病例； 分工合作； 收集患者资料； 与患者、家属 进行有效沟通； 查询有关理论； 熟悉药力知识， 应急事件的处理； 操作练习等。具体步骤STEP3查房由护生或带教老师主持，责任护生汇报病人相关资料，(简要把病史、已做检查及治疗、确定护理诊断及问题、护理措施、预期目标、效果评价、目前情况、护理注意点、健康教育问题 ）护生间可相互补充。STEP4评价评价（包括提高综合能力、与病人有效沟通、加深理解和记忆、加强护生间协作、能促进学习几个问题）带教老师提出问题，（包括疾病基础理论和尚未提出的诊断及问题，错误的护理诊断与问题，不恰当的护理措