急诊心电图课件

1、急诊心电图心电图利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形心电图的测量和正常数据心房与心室肥大心肌缺血心肌梗塞心律失常心电图临床心电学基本知识心脏特殊传导系统示意图心电信号传递的三站1第一站窦房结3第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞2第二站：房室结心房束支心室心电图波段相应心电活动P波心房除极PR段房室传导时间QRS波群心室除极ST段与T波心室复极的缓慢期与快速期心电图各波段的组成与命名常规心电图的波形组成和测量示意图QRS波群的命名示意图导 联 体 系导联： 在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法。胸前导联系统反映心脏

2、水平面情况 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6肢体导联系统反映心脏矢状面情况 双极肢体导联： 加压单极肢体导联：avR avL avF标准十二导联系统胸前导联系统反映心脏水平面情况 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6肢体导联系统反映心脏矢状面情况 双极肢体导联： 加压单极肢体导联：avR avL avF标准十二导联系统胸前导联-电路连接方式导联位置V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点第二节 心电图的测量和正常数据心电图图形描绘和检测正常心电图波形特点与正常值心电图图形循长轴转位平均心

3、电轴的检测各波段振幅的检测各波段时程与心率的检测U波ST段和T波 QT间期QRS波群 J点P波 P-R间期各波段时程的检测1测量15厘米长心电图内P波或QRS波群出现的数目：该数目乘以102测量P-P或R-R间期：测量5个或5个以上P-P或R-R间期，计算其平均值，60除以该周期即为每分种的心率心率的检测测定方法概念：心室除极过程中全部瞬间向量综合查表法作图法目测法平均心电轴的检测心脏解剖位置左右心室的对比心室内除极顺序横位心电轴可左偏，-30垂位心电轴可右偏，+120左室肥大，电轴偏左右室肥大，电轴偏右激动起源于心室室性心动过速心室起搏心律室内传导阻滞心肌局灶纤维化，心肌梗死平均心电轴的临床

4、意义心脏循长轴转位(自心尖朝心底部方向观察)可见于右心室长大可见于左心室长大P-R间期PR正常值0.120.20秒代表了房室传导时间年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短时限波形电压R峰时间时限： 0.06 0.10秒，0.12秒波形：I、II、V4 V6导联主波:向上avR、V1导联主波：向下V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS)avR、avL导联可有Q波或q波、avF、V4V6导联不应有Q波(可有q波)V1至V6R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大Q波小于 0.04秒，振幅1/4同导联R波电压：至少一个肢导联QRS波群电压和0.5mV至少一个胸导联

5、QRS波群电压和0.8mVRv52.5mv，RavL1.2mV，RavF2.0mVRI1.5mV，Rv5+Sv13.5（女）Rv5+Sv1 4.0mV（男）Rv11.0mV，Rv1+Sv51.2mVRavR0.5mVQ波 R波（同导联）R峰时间QRS起点到R波顶端垂直线间距时限0.04s(在V1V2) 0.05s(在V5V6)QRS波形特点与正常值正常心电图胸前导联QRS波群特点J点QRS波群终末与ST段起始之交接点大多数在等电位线上ST段ST段一般位于等电线上无明显偏移偏移正常范围: 所有导联ST段下移0.05mV 所有肢导联及V4-V6导联ST抬0.1mV V2-V3导联ST段可抬高0.2

6、mV或更高 T波形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡方向：I、II、V3-V6导联直立，avR倒置其 余可直立、平坦、倒置、双相振幅：QRS波群直立的导联，T波电压应超 过同一导联R波的十分之一 U波心室除极后电位，心室后继电位，机理不清异常U波为心室复极异常正常人可无U波 如有应较低小，一般 V3V4导联较明显 电压、时间应显著小于T波 U波必须直立明显增高，见于血钾过低 心率较快。在10岁以后，成人心率T波变异较大P波时限较短（儿童0.09s）QRS呈右室优势小儿心电图的特点出生3天的婴儿12导联心电图显示电轴右偏、V4R和V1导联的高R波、以及V1导联显著的T波倒置。出生1周后胸前导联

7、持续性T波直立是右室肥厚的特征。 12岁儿童心电图：电轴属于正常的成人范围、右胸导联的R波不再明显9岁儿童心电图表现为显著的窦性心律不齐，属于儿童心电图常见现象。老年人心电图的特点心律失常ST-T改变心室肥大异常心电图较多第三节 心房与心室肥大心房肥大（ Atrial Hypertrophy ）心室肥大（Ventricular Hypertrophy ）双房肥大1左房肥大右房肥大双室肥大右室肥大左室肥大心房肥大示意图正常右心房肥大左心房肥大、aVF导联中P波高尖电压0.25mV,“肺型P波”V1、V2导联P波多高尖耸立少数低平或倒置P波直立时，电压0.15mVP波双向，电压算术和0.20mVP

8、波时间正常，0.12-0.20s右房扩大、aVR、aVL导联P波增宽，0.12秒 V1导联中P波电压算术和0.2mV呈双向波终末负向部分明显增宽，Ptfv1-0.04mm*sP波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大峰间距大于0.04秒；“二尖瓣型P波”左房扩大兼有左心房及右心房双房肥大的特点 V1导联P波高大双相上下振幅均超过正常P波振幅0.25mV，增宽0.12秒双房扩大心室肥大示意图左心室肥大QRS波群电压的改变QRS间期及R峰时间的变化ST-T改变电轴偏转RV5或RV6 2.5mV RV5+SV1 4.0mV(注，F 3.5mV)R1.5mVR+S 2.5mVRaVL 1.2mV或RaVF 2

9、.0mV常电轴左偏大多在-10以上逆钟转向QRS间期0.10秒V5或V6的R峰时间0.05秒V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移0.05mVT波低平、双向或倒置TV5或TV6低于同导联中R波电压的1/10V1导联ST段上移，T波多高耸或直立右心室肥大RV1 1.0mV； RV1+SV5 1.2mV；V1呈qR形RaVR 0.5mV； aVR导联R/S 1V1R/S1，V5R/S 1显著顺钟向转位，V1至V4甚至V6均呈rS形常电轴右偏，大多在+90以上顺钟转向QRS波群电压的改变QRS间期及R峰时间的变化ST-T改变电轴偏转QRS间期多正常右室壁显著肥厚者，QRS间期0.10秒V1R峰时间

10、0.03秒V1-V3导联中ST段下移0.05mV，T波倒置、导联出现ST段下移及T波低平或倒置V5导联ST段上移及T波高耸直立常电轴右偏，大多在+90以上顺钟转向相互抵消电压正常化，仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变双室肥大同时显示既有左室高电压，又有右室高电压仅显示一侧心室肥大 多为左室肥大表现右室肥大很显著时也可仅示右室肥大双室肥大第四节 心肌缺血心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-T的异常非特异性改变 所以在心肌缺血心电图判断时一定要结合临床，强调动态改变 ST-T改变还可见于其他器质性心脏病、心肌梗塞电解质紊乱及药物的影响正常人 ST段下移一般为下斜型或水平型,下移0.1mV S

11、T段抬高 T波异常多为一过性在QRS主波向上导联T波低平、双相、倒置偶为T波对称高耸对称性T波倒置或高耸价值较大心肌缺血心电图表现内膜面缺血区外膜面缺血区正常心肌内膜面动作电位外膜面动作电位Q-T延长心肌缺血心电图改变示意图慢性冠状动脉供血障碍的T波表现慢性冠状动脉供血障碍的ST改变慢性冠状动脉供血障碍的ST改变 58岁男性，活动后咽部梗塞感2月，心电图纪录时不适，冠造示：左前降支近端90%狭窄。 是一个高危病变改变。注意胸前导联及I、avL的T波倒置，特别是V2导联T波先正后负，终末部倒置，高度提示冠脉有狭窄病变。 第五节 心肌梗塞 诊断心肌梗塞依据：典型临床症状、心肌酶学、心电图改变 疑诊

12、心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联 通常根据心电图表现分为：Q波心肌梗塞无Q波心肌梗塞ST段抬高的心肌梗塞ST段不抬高的心肌梗塞坏死性改变的病理性Q波在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型损伤性改变缺血性改变ST段弓背向上抬高T波倒置或高直，“冠状T”心肌梗塞的基本心电图表现+_静息除极复极后等电位线ST心肌严重损害细胞膜极化不足，细胞膜外正电荷较少呈相对负电位正常心肌充分极化细胞膜外正电荷较多呈相对正电位损伤电流学说+_静息除极复极后等电位线ST损伤心肌不除极呈正电位正常心肌除极后呈负电位除极受阻学说早期急性期近期陈旧期T波改

13、变对称高尖倒置倒置变浅恢复多直立ST段斜型抬高斜型抬高恢复基线恢复基线病理Q波+心肌梗塞不同时期的演变心肌梗塞图形演变及分期右冠状动脉左冠状动脉左回旋支左前降支左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁左室后壁（多数）左室下壁（多数）心脏冠状动脉供血和室壁IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁+广泛前壁+前间壁+前壁+侧壁+心肌梗塞定位诊断IIIIIIaVRaVLaVFV1 V2V3 V4V5 V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）急性前间壁心肌梗塞急性下壁心肌梗塞病理性Q波：Q波时间0.04s，大小 同导联R波广泛前壁心梗合并左前分支阻滞陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞急性下壁心肌梗塞伴右束支传导阻滞初始向量显示心肌梗塞特征，终末向量显示右束支传导阻滞特征66岁男性，自诉胸痛1小时入院,心电图检查如下: 、avF、 V4-V6ST段弓背向下抬高，avR压低，无心梗S