风险评估预防措施报告

1、风险评估、预防举措报告风险评估、预防举措报告19/19风险评估、预防举措报告目的对生产工艺中风险的可能性进行评估，以保证药品质量，保护民众用药安全。范围此风险评估、预防举措报告仅合用于我企业生产和质量管理中存在风险评估、预防。责任人质量风险管理小组内容4.1风险评估工具：4.1.1风险等级计算(RPN)：RPN=OxSxDO=失败发生的概率（Probabilityofoccurrence）S=失败的严重性（Severity）D=发现失败的概率（Probabilityofdetection）原则：三个数值各自独立发生。发生频率（O）：发生频率评估值不可能：每年发生小于一次或不可能1发生很低：每年

2、最多发生3次2低：每个月最少发生一次3中：重复发生4高：经常发生，有上升的趋势或肯定5会发生失败严重性(S)：产品质量方面的严重程度评估值对产品质量无大影响的1对技术结果有影响，但对产品质量无2影响产品质量出现微小的缺陷，需要采取3适合举措（如：对最终检测需要更频繁的监控，增加检测等）产品质量出现重要缺陷，需要采取大规模的举措（如：不合格批，产品召4回等）可能会对客户造成伤害的重要缺陷5失败发现频率(D)：发现概率评估值高：能100%自动控制，且有报警系统1或在之后的操作中能完全解决一般：能100%控制，采用不同的解析方式，如：用报警系统检测生产数据2或在之后的操作中很容易发现低：经常做中控、

3、不断监控或易发现，3可控的很低：已成立质量控制或不易发现的4缺陷不可能：无法发现或经过常例检查可5以发现4.1.2RPN值的评估（RPN）：风险等级值是O，S和D相乘的结果。PRN值在1-125之间，根据我企业的抗风险能力及企业实际情况采用下列图中的限度2。依据风险等级值将风险区分为低风险、中等风险、高风险，详细如下：1-16（低风险：应有一定的控制举措防备风险进一步升高）；17-36（中等风险：须立刻采取有效举措控制解决）；37-65（较高等风险：应立刻采取有效举措控制解决，增加监控频率及力度）。66-95（高等风险：应立刻采取有效举措控制解决，在得不到有效解决之前，不得持续生产）。95-1

4、25（最高风险：应停止生产整顿）。限度1125限度2必须确定举措必须确定举措RPN=26风险管理小组决定是否采取举措RPN=16不需要采取举措不需要采取举措RPN=244.2风险评估及预防举措内容：空调净化系统风险评估及预防举措：空调净化系统风险鉴识及解析：评估人日期年月日1序号风险项目风险详述风险可能产生的结果1风源/新风新风空气质量低，初效过滤器使用期限缩短存在大量尘埃2初效过滤泄露/损坏中效过滤器使用期限缩短3中效过滤泄露/损坏高效过滤器使用期限缩短4高效过滤泄露/损坏干净区内干净度受到损坏，药品受到污染甲醛熏蒸消毒后，影响人的生命安全空调机组泄气体排放到外部5露影响干净室干净度，使药品

5、受干净区送风量不足到污染甲醛熏蒸消毒后，影响人的生命安全气体排放到外部6风管泄露影响干净室干净度，使药品受干净区送风量不足到污染7回风阀失灵空调封闭后，空气干净室干净度受到污染倒流8加湿段蒸汽压力不稳使干净室湿度超标，严重情况下影响高效寿命9加热段蒸汽压力不稳使干净室温度超标12表冷器冬季防冻，表冷器表冷器冻裂、漏水，空调漏水内冻结13除湿段无除湿特意办理措夏天湿度超标施14风机轴承磨损空调解用风机叶变形噪音过大，加快轴承磨损空调净化系统风险评论：序号风险评论RPN风险等级OSD153345较高等风险21326低风险31326低风险414312低风险515525中等风险25220中等风险615

6、525中等风险25220中等风险715525中等风险824324中等风险924324中等风险1044580高等风险1124324中等风险1214520中等风险1236低风险4.2.1.3风险预防举措序号风险预防举措1对新风范集进行过滤，并经常性冲刷过滤网。按照规定进行周期性的检测，发现问题实时进行办理或改换。按照规定进行周期性的检测，发现问题实时进行办理或改换。按照规定进行周期性的检测，发现问题实时进行办理或改换。56甲醛熏蒸消毒后，氨水中和。每天定点进行巡检，察看空调机组运行情况，对出现的异样情况及时采取纠偏举措。甲醛熏蒸消毒后，氨水中和。对风管进行密封。每天定点进行巡检，察看空调机组运行情

7、况，对出现的异样情况及时采取纠偏举措。7每天定点进行巡检，记录8每天定点进行巡检，记录9每天定点进行巡检，记录12每天定点进行巡检，记录13每天定点进行巡检，记录14每天定点进行巡检，记录，定期维护、维修。每天定点进行巡检，记录，定期维护、维修。4.2.2工艺用水系统风险评估及预防举措工艺用水系统风险鉴识及解析评估人日期年月日序号风险项目风险详述风险可能产生的结果1保安过滤器滤芯拥塞产水量下降滤芯2超滤滤芯滤芯拥塞产水量下降3软化器树脂树脂饱和软化器后出水硬度高4反渗透膜拥塞产水量下降5EDI泄露漏电6水泵泄露输送压力降低，人员烫伤7工业蒸汽管泄露蒸汽压力过低，人员伤亡路及阀门8纯化水管路泄露

8、交错污染水质储罐及阀门注射用水管9路储罐及阀泄露交错污染水质，人员烫伤门工艺用水系统风险评论序号风险评论RPN风险等级OSD142212低风险242212低风险314416低风险442212低风险515525中等风险615210低风险715210低风险815525中等风险915525中等风险工艺用水系统风险预防举措序号风险预防举措1定期改换滤芯2准时反洗3软化器每天重生定期改换树脂4定期冲刷反渗透膜5每天检查EDI有无泄露，如有泄露实时办理6经常检查水泵有无泄露，如有泄露实时修理7经常检查有无泄露，如有泄露实时修理8经常检查有无泄露，如有泄露实时修理9经常检查有无泄露，如有泄露实时修理4.2.

9、3物料风险评估及预防举措物料的风险鉴识及解析评估人日期年月日序号风险项目风险详述风险可能产生的结果物料不吻合工艺要求，质量较API、重点辅料、无CEP，非专用差，致使生产过程差错，药品不1车间，物料管理吻合要求。供给商质量保证不包装材料供给商过程中混杂完善污染不平均；常例取样检验不能保证发现缺陷。物料进库清洁2仓储查收不到位或与订物料不吻合生产要求单不符3API和重点包装标标签缺失鉴识、使用错误签4生产区内API寄存未分区或上锁API混杂，难以鉴识寄存5重点包装材料、说未批准印刷、使用错误明书的批准6API和重点包装材转移过程等无API混杂，难以鉴识，使用错误料状态表记状态表记7进库原辅料、重

10、点未按规定取样查验无代表性，影响查验结果，包装材料取样查验失去意义8进库物料鉴识未鉴识进厂物料错误，影响生产及产品质量9微生物微生物质量失可致使产品使用或灭菌前微生控物含量失控4.2.3.2物料的风险评论序号风险评论RPN风险等级OSD115525中等风险244464较高等风险324432中等风险424432中等风险515420中等风险624432中等风险715420中等风险815525中等风险915525中等风险物料的风险预防举措：序号风险预防举措1严格供给商审核，尽可能选择有CEP的专用生产线、管理完善的厂家作为合格供给商；2严格仓储清洁卫生管理，做好清洁记录；对来料严格按照订单进行双人复

11、核3对物料进行逐件检查，对出现的标签缺失模糊物料拒绝进入库房，严格退料。4分区寄存并悬挂清晰的状态表记5双人复核制6分区寄存并悬挂清晰的状态表记7严格履行取样标准操作规程并在规定的取样间进行取样8对每件取样进行红外检测，委托有资质的企业进行查验采买标准控制原辅料微生物限度；供给商均按SOP规定经过严格筛选和查验；每批检查微生物含量，严格管理仓储条件；瓶定点采买，热塑封装，防备淋湿和昆虫污染；对有微生物缺陷史的供给商采取针对性的举措生产过程风险评估及预防举措生产过程的风险鉴识及解析评估人日期年月日序号风险项目风险详述风险可能产生的结果1干净区物料物料传进、传出未进物料传达使用错误，带入大量微传达

12、行确认生物或菌群，污染物料或干净区产尘区（粉碎未使用直排或粉尘未干净区内粉尘过大，干净度下2用设施过滤，未按规和过筛间）降，加大交错污染的风险定着装3干净服不吻合工艺要求，未脱落纤维，滋生大量微生物或菌按周期冲刷群，污染药品，致使产品不合格4清洁系统未经过考证残留过大，污染药品5房间和设施缺失或未实时填写不能区分功能间及设施现有状状态表记态，使用错误或管理纷乱6清场未按SOP履行，清场交错污染，批次混杂不彻底7温、湿度未持续监测，不吻合干净度不吻合要求生产工艺标准8压差未持续监测，不吻合干净度不吻合要求生产工艺标准9尘埃粒子、浮未定期评估干净度不吻合要求游菌、沉降菌10称量仪器未校准，称量过投

13、料错误程未复核11物料平衡未监控，不平衡含量偏高或偏低12工艺参数未双人监控，高出标产品质量不稳定准范围13规格不吻合投料错误14数量或重量不吻合投料错误灭菌程序的F0值偏15灭菌工艺低；灭菌不完全或过灭菌不彻底、二次污染，达不到度灭菌；已灭菌产品无菌保证的要求和未灭菌产品混杂16微生物灭菌前微生物失控高出已考证的灭菌工艺的范围，致使灭菌不彻底17灯检与包装存在极少密封损坏的个别产品污染微生物产品产品的包装密封存在18产品密封系缺陷，无法保证产品产品无菌得不到保证统在有效期内的密封完好性质量监控失败：样品造成生产过程的微生物学质量处于受控状态的假象19质量监控缺乏代表性；产品无菌质量不合格，但

14、被错；检测结果不科学误地判为合格产品而放行上市生产过程的风险评论序号风险评论RPN风险等级OSD134560较高等风险21339低风险315525中等风险415525中等风险544348较高等风险643448较高等风险734224中等风险834224中等风险934224中等风险1014416中等风险1124432中等风险1215525中等风险1314416低风险1414416低风险1515525中等风险1615525中等风险17555125最高风险18555125最高风险1935460较高等风险生产过程的风险评预防举措序号12345678910111213141516风险预防举措按生产指令及批

15、生产记录对物料的传达进行确认，每批物料的传达须有交接单；物料进入干净区以前，脱外包，需要对物料用消毒液进行消毒或紫外线照射，防备内外人员的直接接触，物料传达缓冲间采用互锁装置产尘大的功能间与其相邻房间保持相对负压，房间应采用直排，使用设施或采用过滤举措对粉尘进行过滤采用防静电、防脱落纤维干净服，定期消毒或冲刷对所有的清洁剂、消毒剂进行清洁考证或残留考证。规范编号规则，对个功能间进行统一编号，使用统一的状态表记并有QA监察填写。规范清场，严格履行清场清洁程序，每批产品生产结束，先进行清场，清场结束待QA检查合格后放行，转入下批产品的生产。按照干净区环境检测标准操作规程进行定期检测，对不吻合条件、

16、超过行动限的情况，责令停止生产按照干净区环境检测标准操作规程进行定期检测，对不吻合条件、超过行动限的情况，责令停止生产按照干净区环境检测标准操作规程进行定期检测，对不吻合条件、超过行动限的情况，责令停止生产二人复核制严格批生产记录等的审核及投料前的物料查对，对出现的物料平衡不吻合标准的情况进行检查解析，充分评估由此给产品所带来的风险，对其所波及的产品风险评估不能接受的，不予以放行。在产品生产过程专人进行检查与复核，对高出标准工艺参数的情况停止生产二人复核制二人复核制优秀的灭菌设施，充分的考证，严格的平时管理和维护。温度探头周期校验，周期考证热穿透；微生物挑战试验体现最差条件拟定灭菌前微生物含量

17、戒备、纠偏、合格标准；经考证确定灭菌前微生物含量样品的寄存和查验方法；SOP保证样品的代表性；进行年度样品结果回首以反应整体状况。控制重点清洁参数和步骤：水温，清洁剂浓度，流速，时间，阀门的开闭，蒸汽温度，压力等；控制各步骤的时限；采用的药液过滤器，使用前后完整性测试，使用周期经过考证；发生偏差后增补灭菌前微生物含量样品；SOP明确规定了发生诸如停电、通风系统故障、环境卫生状况超标等偏差后应采取的相应举措。洗瓶设施经冲刷效果和微生物残留考证。设置了洗瓶水过滤器压差和水压低限保护传感器。规定洗瓶水过滤器最长使用时间。启动灭菌程序以前，操作人员必须确认灭菌设施、灭菌工艺、测温探头均在考证或校验的有

18、效期内。灭菌全过程处在自动控制系统和监测显示系统两套相互独立的监控系统以及操作人员的监察之下。每天对冷却用的注射用水取样检查微生物水平。每季度对热互换器进行泄露检测。整个灭菌工序所在地区与外界上锁间隔；采用能防备未灭菌产品非法走开灭菌车的装置。待灭菌区与已灭菌区之间上锁间隔。在每个灭菌产品装载车上放置灭菌指示胶带。灭菌结束后的产品必须在已灭菌区卸载，并计数。封签的解封由双人负责。严格的物料平衡。采用自动化灭菌车装载与卸载设施，最大限度地防备人员操作带来的风险。对粗洗后的玻璃瓶逐瓶进行灯检，将有缺陷的剔除；产品逐瓶灯检，将有缺陷的产品剔除；灯检工经培训核查。灯检工定期接受视力检查。灯检工每连续灯

19、检40-60分钟后，眼睛必须歇息10分钟；灯检合格的产品均采用泡塑材料和外纸箱进行保护。外包装经过严格的跌落试验，保证其对产品的保护作用。胶塞、玻璃瓶和铝盖供给商经过定期审计。抽样监测轧盖后的铝盖钮力矩，应吻合标准。吻合国家标准的胶塞瓶口密封系统设计；在密封系统的零件发生更改时，必须评估其对密封系统完好性的影响，必要时从头进行密封完好性考证。密封系统的密封完好性经过考证在每批产品灌封的开始、中间、结束均取样，进行灭菌前含菌量的检测和污染菌的耐热试验；所有原辅料的含菌量查验方法、产品灭19菌前的含菌量检测方法及污染菌的耐热试验方法均经过科学的考证。查验方法均经过考证，取样方案可保证样品的代表性。

20、生产设施风险评估及预防举措生产设施的风险鉴识及解析评估人日期年月日序号风险项目风险详述风险可能产生的结果运行异样生产中止生产设施设施运行异样，不能正常开车，难仪表未校准以知足生产工艺要求未进行维护生产设施寿命缩短4.2.5.2生产设施的风险评论序号风险评论RPN风险等级OSD53115低风险11212低风险41520中等风险生产设施的风险预防举措序号风险预防举措定期检修维护，出现异样停止生产1定期校验定期检修维护，出现异样停止生产4.2.6人员风险评估及预防举措4.2.6.1人员的风险鉴识及解析评估人日期年月日序号风险项目风险详述风险可能产生的结果1无菌手套多人手套微生物同时超药品被人为污染限

21、度各样人为差错（有章不2操作循）各样偏差操作失误，纠偏方法不当3重点岗位未双人监察操作错误4干净区人员人员过多，人员流动过于干净区干净度高出范围数量及流动频繁5人员出入未经过确认发生生产安全事故，环境受到污染6培训培训不到位各样偏差7质量系统人相对不稳定各样偏差员稳定性人员的风险评论序号风险评论RPN风险等级OSD153345较高等风险254480高等风险314416低风险4555125最高风险535575低风险651520中等风险742432中等风险人员的风险预防举措序号风险预防举措改换另一批号手套并用杀芽孢剂消毒手套表面；评估手套和环境监控结果偶有检出；增加紫外线照射复合袋表面25分钟/面

22、，并用杀芽孢剂办理复合袋表面5分钟；评估手套和环境监1控结果恢复正常。使用入口多层密封包装无菌手套；考证现有手套加双层密封包装后环氧乙烷灭菌效果。2定期或经常性培训职工的实际操作能力3对重点作业推行双重复核体系。5足够的人员。6成立人员出入生产区管理制度，加强对外来人员的管理7严格的招聘制度和多层次的培训计划。8GMP的无菌药品生产实际经验；生产质量系统职工队伍特别稳定。4.2.7运输风险评估及预防举措4.2.7.1运输的风险鉴识及解析评估人日期年月日序号风险项目风险详述风险可能产生的结果1运输方式不适合直接影响产品质量稳定性2运输方向物流企业不明确运货物流失或串货输方向3运输过程未进行考证不

23、能达到预期目的4温湿度运输时未使用温湿运输温湿度不合理，影响产品质量，度记录仪监测致使产品质量下降。运输的风险评论序号风险评论RPN风险等级OSD1455100最高风险21155低风险3555125最高风险415525中等风险运输风险预防举措序号风险预防举措1根据产品性质选择合适的运输方式（如空运、海运或陆运）2选择信誉、业务能力较好稳定的物流企业3进行运输考证采用封闭式温湿控制货车运输，并使用温湿度记录仪全程监测。4.2.8产品稳定性风险评估及预防举措产品稳定性的风险鉴识及解析评估人日期年月日序号风险项目风险详述风险可能产生的结果1API稳定性试验未进行API质量无保证，企业产成品质量无保证

24、2成品稳定性试未进行产品不稳定，难以保证效期内产品质验量3稳定性比较未进行稳定性试验失败，无说服力，无意义4.2.8.2产品稳定性的风险评论序号风险评论RPN风险等级OSD115420中等风险215420中等风险315420中等风险4.2.8.3产品稳定性风险预防举措序号风险预防举措1对每种API进行有关实验2对成品定期进行稳定试验3进行稳定性比较察看查验风险评估及预防举措查验的风险鉴识及解析评估人序号风险项目风险详述1实验所用试剂过期2实验所用的器皿清洁不干净3查验过程实验设施校验有效期过期4柱效不吻合要求5实验人员操作不规范6查验结果记录书写错误7试剂管理有毒试剂流出8安全管理化验室高温设

25、施起火查验的风险评论风险评论序号OS日期年月日风险可能产生的结果偏离实验结果偏离实验结果偏离实验结果实验图谱不吻合标准直接影响实验结果数据影响产品质量危害人员安全危害人员、公共财产安全RPN风险等级D115420中等风险252550较高等风险312510低风险452220中等风险552550较高等风险652220中等风险715315低风险81515低风险4.2.9.3查验风险预防举措序号风险预防举措1实验前检查所用试剂的标签是否在有效期内2实验后将所有器皿冲刷干净，用前检查所用器皿3实验前检查所用设施的合格证是否在有效期内按规定做系统适应性实验，吻合系统适应性实验后才能进行下一步4操作5定期进行人员培训，严格按照SOP操作6严格按照查验记录书写标准书写，复核人复核。7严格按照剧毒物品管理制度操作，双人双锁8每天24小时安排人员值班，真切填写值班记录积蓄风险评估及预防举措.1积蓄的风险鉴识及解析评估人日期年月日序号风险项目风险详述风险可能产生的后果1温、湿度高出范围产品质量无保证2地区寄存未分区管理，物料或产品堆放纷乱产品混杂3状态表记表记缺失，物料或产品堆放纷乱产品混杂.2积蓄的风险评论序号风险评论RPN风险等级OSD144464较高等风险215420中等风险31