RCA根本原因分析法10-20-30

1、RCA (Root Cause Analysis)在临床护理中的应用此处添加副标题内容持续改进质 量 安 全根本原因分析法RCA (Root Cause Analysis) 即根因分析法，是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责差错的发生是由一连串的失误所造成发现漏洞，优化流程，坚固屏障，防范风险进行RCA的主要目标是要发掘问题：发生什么事?原因：事情为什么会进行到此地步?（提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然后，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，

2、能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）措施：如何可预防再次发生类似事件?（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ）临床不良事件警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中靠成永久性丧失。不良后果事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给患者造成机体与功能任何损害。隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。未造成后果事件错误或异常已发生于病人身上，但未造

3、成伤害不良后果事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害警告事件非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失隐患事件因及时的介入而使伤害未真正发生进行阶段 第一阶段 个案发生过程第二阶段 近端原因为何第三阶段 根本原因的确认即与近端原因相关的系统或流程为何第四阶段 发展改善行动 第四阶段发展改善行动(Develop an action plan )进行阶段 第三阶段根本原因的确认问为什么/如何引起第二阶段 近端原因为何寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认操作人为设计等因子分析第一阶段 个案发生过程 组织RCA小组定义要解决的问题资料收集RCA-5W1HWhat-发生了什么异常事件，造成了什么样的后果Wh

4、o-在哪个患者身上发生的，当事人是谁When-发生的时间是什么时候Where-在哪里发生Why-为什么会发生How-怎样才能杜绝此类事件发生RCA应用案例1例药物外渗不良事件分析不良事件发生过程：患者信息： 姓名：张XX 性别：男 年龄：81岁 住院号：xx；临床诊断：急性心梗、肺部感染、缺铁性贫血发生时间：2017年8月15日事件经过：患者11床，张XX，患者老年男性，卧床20余天，身体极度消瘦，低蛋白血症、营养差，院外带入骶尾部有期压疮一处；带入左、右前臂静脉分别有两处III、IV级静脉炎。由于经口进食差伴呛咳，遵医嘱于2017-8-15 10:00给予卡文1440ml以60ml/h由输液

5、泵控制滴入，新建立单独静脉通道，留置针穿刺部位在左前臂肘下偏内侧。18:20晚班护士甲与责任护士乙交接班时，重点查看了皮肤情况，患者衣袖遮盖了穿刺处，忽视了穿刺部位情况，18:40护士甲巡视时将患者衣袖撸起发现静脉穿刺处渗液肿胀，面积约5cm4cm，皮肤颜色发白，此时患者处于睡眠中。立即采取措施：（1）立即将左前臂留置针拔除，给予更换至右前臂，并给予50%硫酸镁湿敷左前臂，观察渗液处肿胀吸收情况及皮肤变化：21:00肿块已软化，皮色较前好转，患者述有触痛；3:30 经硫酸镁湿敷后局部肿胀消失，给予喜辽妥涂抹，患者未诉疼痛等不适；7:30外渗局部肿胀消失，皮肤颜色正常。（2）次日在护理单元内进行

6、通报，全科知晓，敲响警钟。（3）网络直报:2017.8.16进行网络直报，并上报科护士长。后期评价：未对患者造成不良后果不良事件原因分析：性质：药物外渗；未造成后果事件；护士：N2级护士RCA分析过程：第一阶段（界定问题）本人即为不良事件当班护士，通过询问医护人员、查阅病例等方法，现将事件发生的时间、地点、经过、工作流程真实地还原，使用事件时间序列表还原事件经过。药物外渗护理不良事件时间序列表时间8-1510:0018:2018:40事件新建静脉通道输注卡文晚班与责任护士交接班，重点查看了皮肤压疮，未查看穿刺部位晚班护士巡视患者，发现穿刺处渗液肿胀，面积约5cm4cm补充资料该患者应首选肠内营

7、养，鼻胃管注食，减少肠外营养当时正有一台介入手术患者回病房等待交接，工作繁忙，导致交接班匆忙漏交接患者高龄，一般状况差，感觉迟钝，未即时感觉到渗液疼痛正确执行护士与医生沟通认真落实交接班制度，交接班内容全面预防性应用水胶体敷料问题医护沟通不畅床边交接班落实不到位未预见性应用水胶体敷料第二阶段（剖析原因，找出对策）管理因素交接班落实不到位预处理培训及敷料准备不足医护沟通欠佳未首选肠内营养对高渗药物风险防范意识不足护士因素药物外渗患者因素患者年龄大血管条件差感觉迟钝，外渗后未及时感觉到第三阶段：确定根本原因对上述提出的问题，采用排除法，即假设某一原因不存在，问题是否会发生，或假设某一原因被纠正或排

8、除，问题是否会因为相同因素而再次发生，逐项排除区别此次护理不良事件发生的根本原因与近端原因，最终确定导致该事件发生的根本原因为：.交接班制度落实不到位，交接内容不全面；.护士对高渗液体静脉滴注的预警意识不足；.该患者营养支持应以肠内营养为主；根本原因确认根 本原 因近 端原 因否是当此原因不存在時，问题还会发生吗？若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？药物外渗护理不良事件反应性屏障分析表事件：药物外渗何种屏障屏障是否发挥作用（Y/N）如没有为什么？屏障如何影响结果1交接班制度N护士无关键重点环节交接意识.交接班内容不全面导致事件发生2评估预防N未预见到滴注高渗液体可预防性应用水胶体敷料.工作量大未能阻止事件发生3营养支持方法的选择N医护沟通不畅，该患者无禁忌症应首选肠内营养 未能阻止事件发生第四阶段：制定改善对策药物外渗护理不良事件改善对策表序号问题改善对策1交接班制度落实不到位，交接不全面全员学习护理交接班制度，掌握交接班内容；细化交接班流程2评估预防机制不全面在科室推广输注高渗液体预防性使用水胶体敷料3医护在营养支持方法选择上沟通不畅积极与医生沟通，营养支持首选肠内营养RCA的优点改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；通过