应知应会学习课件

1、应知应会学习评审工作中对全院职工的十点要求1.牢记本人岗位职责。 2.牢记本人岗位相关制度。 3.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。 4.了解突发事件处置和应急预案的内容。 5.仪表端正、 挂牌规范、 文明用语、 准时上班、 保持通讯畅通。 6.全部医护人员熟悉三基知识。 7.全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。 8.全部医护人员掌握正确洗手法。9.全部医护人员掌握相关核心制度。 10.熟悉“ 三甲评审” 应知应会相关内容。一、 所有医护人员应掌握内容1.医院突发事件处置和应急预案 2.个人岗位职责、 个人履职要求。 3.等级医院评审对于本部门及岗位的要求。 4.质量管理基本知识 5.核心

2、制度 6.医院对每个手术医师、 麻醉、 介入、 腔镜等高风险资格分级授权制度与程 序 7.重大手术报告审批管理制度与流程 8.I 类切口手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度与规范 9.急诊手术管理制度与流程 10.相关法律法规和病人合法权益11.三基知识 12.急救知识（ 心肺复苏）13.本科诊疗规范和操作规范 14.临床路径和单病种的基本概念及本科室开展情况 部分医护人员应掌握内容1、术中可能出现的意外和并发症的了解和预案（ 手术医师）， 手术部位感染 预防与控制相关知识及岗位职责（ 主刀医生和手术室护士）2、各科感控员： 医院感染工作小组人员岗位职责。3、手术科室医务人员： 术后并发症的

3、风险防范和预防制度、 非计划再次手 术的相关管理制度。4、重点病种急诊服务流程（ 急诊科、 心内科、 神经内科、 呼吸内科、 消化 内科、 肾内科、 脊柱骨科、 关节外科、 创伤骨科、 心胸外科、 神经外科、 肝胆外 科、 普通外科、 各辅助检查科室等 科室质量与安全管理小组的职责： （ 1） 科主任是科室医疗质量安全管理的第一负责人。（ 2） 在院级各医疗质量管理委员会和职能部门领导下， 负责本科室医疗、 护理质量控制工作； 定期召开会议， 讨论并组织落实质量与安全管理及持续改进任务。 （ 3） 负责制定科室质量与安全管理工作计划并组织实施； 制定科室质量与 安全工作制度并落实； 制定本科室

4、质量与安全管理培训计划并实施。 （ 4） 对与本科相关的各项质量与安全管理指标进行资料收集和分析， 运用 质量管理方法与工作进行持续质量改进。 （ 5） 每月对科室质量与安全进行检查（ 不少于一次）， 对相关质控指标进行 分析， 提出整改意见并在全科通报。 （ 6） 科室质量与安全管理小组的各项工作要做到有记录， 并定期向质管科反馈质控数据和本科室质量控制工作。 医疗质量与安全监测指标答： 医疗质量与安全监测指标是以过程（ 核心） 质量指标与结果质量指标并 重的模式展现分为以下 5 个方面： （ 1） 住院患者医疗质量方面的重点指标： 以重返率（ 再住院与再手术） 死 亡率（ 住院死亡与术后死

5、亡）、 安全指标（ 并发症与患者安全） 三个结果质量为 重点。 即重点疾病、 重点手术、 麻醉指标、 手术并发症与患者安全指标。 （ 2） 单病种质量指标： 急性心肌梗死、 急性心力衰竭、 社区获得性肺炎-住院（ 成人、 儿童）、 脑梗死、 髋与膝关节置换术、 冠状动脉旁路移植术、 围手 术期预防感染。（ 3） 重症医学（ ICU） 的监测指标： 以诊疗过程与结果质量为重点的指标。 （ 4） 合理使用抗菌药的监测指标： 以医院抗菌药物使用的结果指标。 （ 5） 医院感染控制监测指标： 使用呼吸机、 导管、 导尿管三项器械所致感 染的结果指标为重点， 同时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结

6、果指 标。常用质量管理工具有哪些？ 答： PDCA 循环、 追踪法、 头脑风暴法、 根因分析法、 因果分析图（ 鱼骨图）、 柏拉图（ 排列图）、 甘特图、 检查表、 流程图、 统计图（ 趋势图、 柱状图、 散点 图）。病人的合法权益主要包括哪些内容？答： 病人的健康权和医疗权、 病人的自主权、 知情同意权、 保密权、 人格权、 肖像权、 名誉权、 隐私权。如何进行患者的有效身份识别？答： 至少使用两种方式识别患者身份， 例如： 患者姓名+床号。 对无法进行 患者身份确认的无名患者， 需使用“腕带” 进行身份识别。我院对于临床路径实施的要求：入组率50%， 入组完成率70%。 诊断明确； 病人自

7、愿（ 签署知情同意书）； 诊疗过程中未出现其他明显并 发症、 合并症； 医务人员须知晓熟悉科室开展的临床路径病种和相关路径表单；科室成立临床路径与单病种管理实施小组， 组长由科室（ 病区）主任担任， 病区设 1 名个案管理员， 成员由副主任、 护士长、 医疗质控员、 科室骨干等组成。我院开展临床路径的科室有: 共 23 个科室， 62 个病种。病历管理相关知识：要求医生人人知晓， 全面掌握。1.DRGs 译为（ Diagnosis related Groups） 疾病诊断相关分组， 即根据年 龄、 疾病诊断、 合并症、 并发症、 治疗方式、 病症严重程度及转归等因素， 将患 者分入若干诊断组进

8、行管理的评价方法。我院现行的疾病和手术分类是怎样的？我院以国家现行的 疾病和有关监控问题的国际统计分类（ ICD-10）（ 第二 版） 和 手术和操作（ ICD-9-CM-3）（ 2011 版） 作为手术和疾病分类依据， 按 国标库中的编码要求进行编码。三甲评审中对于病历回收率的要求是怎样的？C标准： 7 个工作日内回收病案科90%；B标准： 3 个工作日内回收病案科90%； A 标准： 2 个工作日内回收病案科95%， 在 7 个工作日回归病案科 100%。简述我院电子病历修改及签名的要求。答：（ 1） 上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任。 审查修改病历应 当在电子病历中完成， 以保

9、证电子病历与纸质病历内容的一致性。 （ 2） 实习医务人员、 试用期医务人员书写的病历， 应当经过本院注册的医 务人员审阅、 修改并签名。 （ 3） 在电子印章没有实施之前， 所有医疗文书签名采用双签名模式（ 记录 人应当同时采用打印签名和手写签名两种形式）。 （ 4） 医疗文书记录者手写签名用蓝黑笔， 如有上级医生修改应用红笔修改、签名并注明修改时间。 90 分为甲级病历， 75-89.9 分为乙级病历， 75 分为丙级病历。 三 甲评审要求甲级病历率达到 90%， 不能出现丙级病历。简述我院病历分型的规定答： A 型 （ 单纯普通病例）： 中青年患者居多， 普通、 单纯、 慢性病为多， 病

10、种单纯， 诊断明确， 病情较稳定， 不需要紧急处理的一般住院病人， 住院日较 B 型病例长， 费用一般低于 CD 型， 高于 B 型病例。 B 型（ 单纯急症病例）： 中青年患者居多， 病种单纯、 病情较急而需紧急处 理， 但生命体征尚稳定， 不属疑难危重病例， 费用一般低于其它型病例。 C 型 （ 复杂疑难病例）： 中老年病人居多， 病情复杂， 诊断不明或治疗难度 大， 有较严重并发症发生， 预后较差的疑难病例。 住院时没有生命危险， 不需要 抢救， 住院日长， 费用消耗较多。 D 型 （ 复杂危重病例）： 病情危重复杂， 有生命危险， 生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭， 有循环、 呼吸、

11、 肝、 肾、 中枢神经功能衰竭病变之一者。 需 要积极抢救， 住院日可能较 C 型短， 费用消耗最多。各类病历记录书写时限要求：答： 日常病程记录： 病危患者应根据病情变化随时书写， 至少每天记 1 次， 记录时间应当具体到分钟； 病重患者至少 2 天记 1 次； 病情稳定患者至少 3 天记 1 次；上级医师（ 含主治医师） 首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成； 主治医师日常查房记录： 间隔时间视病情和诊疗情况确定， 病危患者至少 每天一次、 病重患者至少每两天一次， 病情稳定至少每周两次。科主任或副主任以上医师查房记录至少每周 1 次。 术前要有术者查看患者的记录; 手术记录应当在

12、术后 24 小时内由主刀医生完成， 特殊情况下由一助书写时应有手术者签名， 术后首次病程记录应由参加 手术的医师在患者术后即时完成； 术后连续 3 天要有病程记录， 其中至少有一次 术者查看患者的记录（ 三级以上手术术后 24 小时内有术者查房记录）。各类病历记录书写时限要求：术后记录、 诊疗操作记录、 危急值处理记录应结束后即时完成； 输血当天、 会诊当天应有病程记录。 首次病程记录应在入院 8 小时内完成； 要求 24 小时内完成的记录有入院 记录（ 再次或多次入院记录）、 手术记录、 出院记录（ 24 小时内入出院/死亡） 记录、 死亡记录、 转入记录、 接班记录；交班记录、 转出记录应

13、在事前完成， 紧急情况下转出记录可于转出 6 小时 内完成； 抢救记录应当在抢救结束后 6 小时内补记；用血分级申请管理：同一天同一患者申请用血量 申请人的专业技术职务 核准签发人 备 血 条件 1、800ml 中级以上医师 上级医师 可备血2、 800ml-1600ml 科室主任 可备血 3、1600ml 科室主任 医务科批准送输血科备案后方可备血4、 紧急抢救用血不受分级管理限制RH 阴性及特殊成分， 如血小板、 白细胞、 洗涤红细胞、 新鲜红细胞等因 保存时间较短， 必须注明输注的确切时间， 不得随意更改。 特殊成分一经制备， 患者须承担相应的费用， 经治医师需告知患者签字同意后谨慎申请。科室因故更改临床用血计划， 应及时通知输血科， 以便更改用血日期； 科 室对领取的血液要妥善保管， 血液一经发出不予退回。血液输注无效的管理措施：血液输注无效主要指输注的血液成分对机体不起作用， 如输注血小板后血 小板计数不升高或者降低。 输注红细胞后， 血色素升高达不到预期效果， 这种现 象统称为输注无效。 临床上主