外科病人的体液失调培训教学课件

1、外科病人的体液失调 目 的 要 求 1. 掌握：各型缺水区别、诊断和治疗、低钾血症和高钾血症的临床表现、诊断和防治；代谢性酸中毒和碱中毒的临床表现、诊断和治疗。2. 熟悉：水、电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则及防治方法。 3. 了解：体液的主要成分及体液平衡和酸碱平衡调节的基本理论。 第 一 节 概 述 正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常的基本保证。创伤、手术及许多外科疾病均可导致体内水、电解质和酸碱平衡失调，处理这些问题是外科病人治疗中的一个重要内容。掌握水电解质及酸碱平衡失调的诊断和处理是外科医师的基本要求。西 医 外 科 学概述一、体液的构成体液的主要成分是

2、水和电解质（生命源于海洋）。体液分为细胞内液和细胞外液两部分。（什么是内环境及稳态？体液紊乱首先表现为细胞外液?）成年的体液量：（随性别、年龄和肥瘦而异，主要取决于体内脂肪的含量，肌组织含水量75-80%，脂肪组织10-30%） 性别：男性约占体重的60 女性约占体重的50%/55 两者均有15% 变化 年龄-百分比男性降至52 女性降至47 小儿的体液量所占体重的比例较高 新生儿 80 14岁以后，即和成人相仿 肥胖者可比同体重的瘦人少2530 1、体液的含量、分布及代谢含量：占体重的60（女性50-55，新 生儿80%）分布：40-细胞内液（女性35） 20-细胞外液（体内环境） 15-组

3、织间液 5-血浆（血容量占？%）西 医 外 科 学（一）水、电解质平衡概述概述细胞外液（男女均为体重20%） 功能性细胞外液： 绝大部分的组织间液能迅速地和血管内液体 或细胞内液进行交换，取得平衡 在维持体液平衡上有着很大的作用 无功能性细胞外液：占组织间液的10左右 小部分组织间液缓慢地交换和取得平衡的能力 有各自的生理功能，但维持体液平衡作用甚小 结缔组织水和所谓经细胞水如脑脊液、关节液 、消化液等。 经细胞水变化可引起不同类型的体液平衡失调 （最常见是胃肠液的大量丢失）概述细胞外液和细胞内液的渗透压相等， 一般为290310mmol/L细胞内外液的离子分布 主要阳离子 主要阴离子细胞外液

4、 Na+ Cl-、HCO3-、蛋白质细胞内液 K+、Mg2+ HPO42-、蛋白质 体液平衡及渗透压的调节血容量维持神经内分泌系统渗透压维持下丘脑垂体抗利尿激素系统肾素醛固酮系统概述体液平衡及渗透压的调节（主要由神经内分泌系统调节）机体主要通过肾来维持体液的平衡，保持 内环境稳定。 肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响 下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统 恢复和维持体液的正常渗透压 肾素醛固酮系统 恢复和维持血容 血容量锐减时，机体将以牺牲体液渗透压 的维持为代价，优先保持和恢复血容量， 使重要器官的灌流得到保证，维持生命。概述缺水时的体液调节（A） 体内水分丧失 细胞外液渗透压 刺激下丘脑垂体后叶

5、抗利尿激素 口渴、增加饮水 促使抗利尿激素分泌 远曲肾小管和集合管上皮细胞 加强水分的再吸收 尿量 ，保留水分，细胞外液渗透压降低概述缺水时的体液调节（B） 细胞外液减少（特别是血容量减少） 血管内压力 BP和肾小球滤过率 全身BP 压力感受器 远曲小管的Na量 交感神经兴奋 刺激肾小球旁细胞增加肾素的分泌 催化血管紧张素原转变为血管紧张素 醛固酮的分泌，促使远曲肾小管对Na的再吸收 和K、H的排泌，CI和水再吸收增多 细胞外液量增加（循环血量回升和血压逐渐回升）概述酸碱平衡的维持（A） 正常人的体液保持一定的H浓度即pH值， 以维持正常的生理和代谢功能 动脉血浆的pH值：740 005 代谢

6、中既产酸也产碱，故体液中H浓度 体液的缓冲系统，肺的呼吸和肾的排泄调 节的作用，使血液内H浓度仅在小范围 内变动，保持血液正常的pH值概述酸碱平衡的维持（B）血液的缓冲系统血液中的HCO3和H2CO3是最重要的一对缓冲物质HCO3的正常值为24mmol/L，H2CO3 为12mmol/L， HCO3/H2CO3 201只要HCO3/ H2CO3 的比值保持为201，则血浆的 pH值仍能保持为740肺的调节：肺的呼吸是排出和调节血液中的呼吸性成分，即PCO2，即调节血中的H2CO3 机体的呼吸功能失常，既可直接引起酸碱平衡紊 乱，又可影响对酸碱平衡紊乱的代偿 血浆的碳酸浓度是由以物理状态溶解的及

7、与水生成碳酸的量所决定。体液中主要是以物理溶解状态存在， H2CO3 量很微小，可略而不计。故H2CO3可改用二氧化碳分压（PCO2）及其溶解系数（003）算出 PCO2正常值为40mmHg， H2CO30034012， HCO3/H2CO3= HCO3/003PCO2 24/12201概述酸碱平衡的维持（C）血液的缓冲系统肾的调节作用：最主要之一 功能：能排出固定酸和过多的碱性的物质， 以维持血浆HCO3-浓度的稳定 功能不正常：影响酸碱平衡的正常调节， 引起酸碱平衡紊乱。 肾调节酸碱平衡的机理： HNa的交换 HCO3-的重吸收 分泌NH3与H结合成NH 4 排出 尿的酸化而排出H酸碱平衡

8、维持PH体液缓冲肾脏排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交换尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收概述水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（1） 外科临床中都会遇到不同性质、不同程度 的水、电解质及酸碱平衡问题许多外科急、重病症，例如大面积烧伤、 消化道瘘、肠梗阻和严重腹膜炎，都可直 接导致脱水、血容量减少、低钾血症及酸 中毒等严重内环境紊乱现象及时识别并积极纠正这些异常是治疗该病 的首要任务之一任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶 化都可能导致病人死亡 概述水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（2）病人内环境相对稳定是手术成功的基本保证术前如何纠正已存在的水、电解质紊乱和酸 碱失调，

9、术中及术后又如何维持其平衡状 态，外科医师都必须能娴熟掌握。临床上表现形式是多种多样的。可以是只发 生一种或多种异常，应予以全面纠正外科病人伴有内科疾病是很常见的，如合并 存在糖尿病、肝硬化或心功能不全等细胞外液（以血浆为代表） Na离子135-145mmol/L K离子3.5-5.5mmol/L Cl离子98-108mmol/L Ca离子2.25-2.75mmol/L Mg离子0.70-1.10mmol/L P离子0.96-1.62mmol/L 碳酸氢根 21-27mmol/L BUN3.2-7mmol/L其他：胆固醇（TL）4.5-7.0g/L 蛋白质（TR）60-80g/L 葡萄糖（GS

10、）3.9-5.6mmol/L西 医 外 科 学 Na 钠离子占细胞外液阳离子总量的90%，是维持细胞外液容量和晶体渗透压的重要因素，又是细胞外液中缓冲系统的重要组成成分。成人每日需要氯化钠4.56.0克,大部分钠经肾排出。人体的各种分泌物和排泻物都含有钠，故大量体液丧失时常会造成钠的缺乏，同时也伴有氯的丢失钠的平衡规律是“多进多排，少进少排，不进几乎不排”。 西 医 外 科 学 K 钾离子约98%存在于细胞内，对维持细胞内液的渗透压起着重要作用。钾参与许多代谢过程，神经、肌肉的应激性及心肌的兴奋性也与钾有关。成人每日需要钾盐34克，80%以上的钾随尿排出。肾脏保留钾的能力很差，即使在禁食的情况

11、下，只要有尿排出，就会有钾排出，其平衡规律是“多进多排，少进少排，不进也排”。西 医 外 科 学Ca钙离子约99%结合于骨骼和牙齿内，细胞外液中仅含1%。Mg体内镁一半在骨骼中，其余的大部分 在组织细胞内，细胞外液中仅1。Cl氯离子为细胞外液的主要阴离子HCO碳酸氢根离子是细胞外液中主要的阴离子。血浆HCO-浓度是以二氧化碳 结合力（COCP）来表示的西 医 外 科 学2+2+_血浆渗透压简易测定方法血浆渗透压=2（Na+K+）+葡萄糖+BUN学习方法整体观念动态思维、静态分析临床为主、检测参考平衡： 摄入排出疾病诊断：病史、查体、检测、 影像、确诊治疗：原发病、纠正代谢紊乱或并发症 第二节

12、水、电解质平衡失调 西 医 外 科 学 体液平衡失调临床可以有三种表现： 容量失调 浓度失调 成分失调西 医 外 科 学 容量失调浓度失调成分失调是指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。是指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒（主要指Na ）的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变。细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响。西 医 外 科 学一、水和钠的代谢紊乱 血清钠的正常值为135145mmol/L。在细胞外液中，水和钠的关系非常密切，故缺水和失钠常同时存在。由于病因不同，缺水和

13、失钠的程度也有不同，根据水和钠丢失比例的差异临床上将水、钠代谢紊乱分为下列几种类型：高渗性缺水、低渗性缺水、等渗性缺水。西 医 外 科 学 （1）等渗性缺水 等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，外科患者最易发生这种缺水，水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围。西 医 外 科 学【病因】 消化液急性丧失 如大量呕吐、腹泻、肠瘘等。 体液丧失在感染区或软组织内 如胸腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻或烧伤等。这些丧失的体液与细胞外液成分基本相同。 其他：反复多次胸、腹穿放液或引流以及肾小管功能减退或各种尿崩症、部分烧伤和剥脱性皮炎以及大出血患者等。 西 医 外 科 学 【病理生理】 因水和钠成比例地丧失，

14、因此血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压保持正常。如病程短造成细胞外液容量迅速减少。血容量减少可通过醛固酮和ADH的分泌增多使肾的重吸收增加，从而细胞外液得到一定的补充。如血容量减少迅速而严重，也可发生休克。如病程较长细胞内液也将逐渐外移、丢失，引起细胞缺水同时由于皮肤和呼吸道的蒸发继续丧失水分而转化为高渗性缺水。 西 医 外 科 学1.代偿机制： 等渗性缺水细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少肾入球小A壁的 小球滤过率下降致压力感受器刺激 远曲肾小管液内Na+肾素醛固酮系统的兴奋，醛固酮的分泌增加醛固酮促进远曲肾小管对钠的再吸收，随钠一同被再吸收的水量也有增加 细胞外液量回升【临床表现】尿少

15、、厌食、恶心、 乏力等，但不口渴 舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松驰体液丧失达到体 重的5(丧失细胞外液的25) 病人出现血容量不足的症状体液继续丧失达体重的67（相当丧失细 胞外液的30 35%），休克表现更严重, 常伴发代酸如丧失的体液主要为胃液，因有CI的大量丧 失，则可伴发代碱，出现碱中毒的表现 【临床表现】轻度缺水：缺水量为体重的3%中度缺水：缺水量为体重的5%重度缺水：缺水量为体重的7%【诊断】主要依靠病史和临床表现病史: 有无消化液或其他体液的大量丧失史 失液或不能进食已持续多少时间 每日的失液量多少，以及失液的性状等实验室检查: 血液浓缩 （ RBC、Hb、HCV ），大出血患者

16、除外 血清Na和CI一般无明显降低 尿比重增高，尿钠、氯浓度降低，24小时排出量减少 必要时作血气分析以确定有否酸或碱中毒 【治疗】 治疗原发疾病，消除病因。 补液:用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量。因等渗盐水中Cl- 含量比血清中多13，故大量输入后有导致血Cl过高，引起高氯性酸中毒的危险。平衡盐溶液中电解质含量与血浆相近，用于治疗等渗性缺水更为理想。 如伴有酸碱平衡失调及其他电解质（、Cl等）缺乏，也应同时给予纠正。西 医 外 科 学 有休克症状者, 可静脉快速滴注上述溶液约 3000ml (按体重60kg计算)，以恢复血容量 无血量不足的表现时，则可给病人上述用量的 12 23，即1

17、5002000ml ,补充缺水量， 或按RBC压积来计算补液量 应同时补给日需要量水2000ml和钠4.5g 补等渗盐水量（L ）HCV上升值HCV正常 值体重（kg）0.2输液原则：先快后慢，先盐后糖 ，先浓后淡，见尿补钾补液种类:等渗盐水: NS的CI含量比血清的CI含量高50mmol/L。在重度缺水或休克状态下，肾血流减少，排氯功能受到影响。输给大量NS，有引起高氯性酸中毒的危险平衡盐溶液: 电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水比较理想，可以避免输入过多的CI，并对酸中毒的纠正有一定帮助乳酸钠和复方溶液 （1.86乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1:2）碳酸氢钠和等渗水溶液 （1.2

18、5NaHCO3溶液和NS之比为1:2） 补液注意事项: 单纯输注不含钠的GS溶液易致低钠血症 快速输注液体必须监测心率、CVP和肺 动脉楔压等心脏功能 在纠正缺水后，钾的排泄增加，K 浓 度也会被稀释而降低，故应注意低钾 血症的发生。一般应在尿量达40ml/h 后补充化钾。 （2）低渗性缺水 又称慢性缺水或继发性缺水，缺钠多于缺水,实质是低容量性低钠血症(缺钠性低钠血症)。 西 医 外 科 学【病因】 消化液持续性丢失，如反复呕吐，腹泻，胃肠道长期吸引，慢性肠梗阻，胃肠道瘘等，钠随着大量消化液而丧失。 大创面慢性渗液或大面积烧伤。 长期使用排钠利尿剂，而未注意适量补钠。 在水、钠缺乏的治疗过程

19、中，补水过多而补钠不足。其他:肾功能损害如急、慢性肾功能不全的多尿期，失盐性肾炎，肾小管酸中毒等。 西 医 外 科 学【病理生理】 因缺钠多于缺水，细胞外液呈低渗状态。低渗透压抑制ADH分泌，使肾对水的重吸收减少故早期尿量排出增多，从而提高了细胞外液的渗透压，但同时使细胞外液的总量减少。血容量下降又会使ADH分泌增多，水重吸收增加，出现少尿如血容量继续减少，机体不能代偿时，即出现休克。这种因大量失钠而致的休克，又称为低钠性休克。 其细胞外液容量的减少更为显著,尤组织间液（为什么？）西 医 外 科 学【临床表现】分度 缺Na量 血清Na值 症 状 轻 0.5g/kg 130-135mmol/L

20、疲乏、头晕、手足 麻、尿钠减少 中 0.5-0.75 120-130 恶心、呕吐、脉细速、 尿少、 BP下降、尿钠 和氯化物（-） 重 0.75-1.25 120 神经精神、休克表现【诊断】 根据病史和临床表现，可初步作出低渗性缺水的诊断。进一步检查有： 尿Na、Cl 测定 常有明显减少。 血清钠测定 血清钠135mmol/L。 红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积、血尿素氮和肌酐值均有增高，而尿比重常在1.010以下。西 医 外 科 学【治疗】积极处理致病原因。补钠量的估计。a. 根据临床缺钠轻、中、重程度来估计。b.公式计算法。需补充的钠盐量(mmol)=血钠的正常值（mmol/L）-血钠测

21、得值(mmol/L)体重 (Kg)0.6（女性为0.5）以17mmol Na 相当于1克钠盐计算补给氯化钠的量。当天补给半量和日需要量4.5克,其中23的量以5NaCl 溶液输给，其余量以NS补给。西 医 外 科 学 重度缺钠出现休克时，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官的灌流。 如伴有酸碱平衡失调及钾缺乏，也应给予纠正。西 医 外 科 学轻度和中度缺钠的治疗 原则: 根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量例如，体重60kg的病人，测定血钠为135mmol/L 则估计丧失氯化钠0.5g/Kg，共缺钠盐30g。 * 一般可先补给一半，即15g，再加上钠的日需要 量45g，共195g，可通过静滴

22、5GNS约 2000ml来完成。 * 此外， 还应给日需要液体量2000ml，并根据缺 水程度，再适当增加一些补液量。其余一半的 钠，可在第二日补给。 重度缺钠的治疗 对出现休克者，应先补足血容量，以改善微循 环和组织器官的灌流。 晶体液如乳酸复方氯化钠溶液、等渗盐水 胶体溶液如羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆等 晶体液的用量一般要比胶体液用量大23倍 静脉滴注高渗盐水（一般5氯化钠溶液）200300ml，尽速纠正血钠过低，以进一步恢复细胞外液量和渗透压，使水从水肿的细胞内移 以后根据病情再决定是否需继续输给高渗盐水 或改用等渗盐水。 补液的注意事项：绝对依靠公式补钠是不可取的,公式仅为补钠安 全剂

23、量的估计采用分次纠正, 并监测临床表现和血钠的方法分次补给，先补一部分,以改善循环和肾功能缺钠伴有酸中毒： # 在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿 机制，酸中毒常可同时纠正，一般不需补碱 # 如经血气分析示酸中毒仍未完全纠正时， 可静滴1.25NaHCO3100200ml或平衡盐溶液200ml，以后视情况再决定是否继续补给尿量达到40ml/h后，应补充钾盐 （3）高渗性缺水 又称原发性缺水，缺水多于缺钠，实质是低容量性高钠血症（浓缩性高钠血症）。西 医 外 科 学【病因】 水摄入不足:如食管癌致吞咽困难，重危患者的给水不足。 水丧失过多:如高热，大量出汗，大面积烧伤暴露疗法等。 摄入大量高渗

24、液体:如鼻饲或经造瘘管给予高浓度的要素饮食或静脉高营养。西 医 外 科 学 【病理生理】 因缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液渗透压升高。高渗状态刺激口渴中枢，引起口渴感。严重缺水时的脑细胞脱水可引起一系列中枢神经系统功能障碍的症状，如嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、甚至死亡因脱水脑体积显著缩小，颅骨与脑皮质之间的血管张力增大，可导致静脉破裂，出现局部脑内出血和蛛网膜下腔出血。 西 医 外 科 学 水和钠虽同时缺失，但缺水多于缺钠 血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗 缺水严重时，细胞内、外液量都有减少, (细胞外液渗透压增高，使细胞内液移向细胞外间隙) 细胞内液缺水的程度超过细胞外液: 脑细胞

25、缺水将引起脑功能障碍【代偿机制】 口渴中枢受到高渗刺激，病人感到口渴 而饮水，使体内水分增加，以降低渗透压 细胞外液的高渗引起抗利尿激素分泌增 多，以致肾小管对水的再吸收增加， 尿量减少，使细胞外液的渗透压降低和 恢复其容量 如继续缺水，因循环血量显著减少引起 醛固酮分泌增加，加强对钠和水的再吸 收，以维持血容量【临床表现】 根据缺水程度不同分为三度:轻度缺水:缺水量为体重的24%。主要表现为口渴，尿少，尿比重增高等。中度缺水:缺水量为体重的46%。除上述症状明显加重外，出现唇干舌燥，皮肤弹性差，眼窝下陷，软弱无力，烦躁不安等。重度脱水:缺水量超过体重的6%。除上述表现外，出现躁狂、幻觉、谵妄

26、、甚至昏迷等脑功能障碍的症状。西 医 外 科 学【诊断】 根据病史和临床表现，一般可作出高渗性缺水的诊断。实验室检查：尿比重增高；红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积轻度升高；血清钠150mmol/L。 西 医 外 科 学【治疗】 (1)治疗原则: 应尽早去除病因，使病人不再失液，以利机体 发挥自身调节功能不能口服的病人，给静脉滴注5葡萄糖溶液或 045氯化钠溶液，以补充已丧失的液体(2)估计需要补充已丧失的液体量有两种方法根据临床表现的严重程度，按体重百分比的丧 失来估计: 每丧失体重的1,补液400500ml根据血钠浓度来计算: 补水量（ml）血钠测得值（mmol/L） 血钠正常值（mmol

27、/L）体重（kg）4 基本知识：17mmoNa+=lg钠盐日需量：水量：1500-2000ml(30-40ml/kg)氯化钠量：4.5g氯化钾量：36g 尿量40ml/h高渗盐水滴速100150ml/h晶胶比：32：1脱水征的主要症状和体征细胞外液渗透压升高：口渴感，尿量减少，浓缩尿（尿比重增高），精神症状细胞间质容量减少：皮肤弹性低下，黏膜和皮肤干燥，眼压低甚至眼球凹陷循环血量减少：脉搏增快，直立性低血压和直立性头晕，表浅静脉萎陷，体温低，肾循环障碍（BUN上升）细胞内水中毒症状：头痛，呕吐，痉挛，意识障碍水 中 毒 定义: 指机体入水总量超过排水量，以致水在体 内潴留，引起血液渗透压下降和

28、循环血量增多 较少发生, 仅在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全 的情况下，机体摄入水分过多或接受过多的静脉 输液，才造成水在体内蓄积，导致水中毒 血清钠浓度降低 细胞内、外液的渗透压均降低，容量增大 增大的细胞外液量能抑制醛固酮的分泌，使远曲肾 小管减少对Na的重吸收，Na从尿内排出增 多，因而血清钠浓度更加降低。 1. 病 因: 各种原因引起的抗利尿激素分泌增加肾功能不全, 排尿减少机体摄入水分过多或输液过多2. 临床表现 可分为两类：(1) 急性水中毒 发病急 颅内压增高引起的神经、精神症状: 如头痛、失语、精神错乱、定向能力失常、 嗜睡、躁动、惊厥、谵妄，甚至昏迷。 有时可发生脑疝。(2)

29、 慢性水中毒 可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等，但往 往被原发疾病的症状所掩盖 病人的体重明显增加，皮肤苍白而湿润 有时唾液、泪液增多, 一般无凹陷性水肿3. 诊 断 (1) 病史和临床表现 (2) 实验室检查: 红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积 和血浆蛋白量均降低血浆渗透压降低，以及红细胞平均容积 增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低。 表示细胞内、外液均有增加 4. 治 疗 (1) 预防重于治疗。(2) 对容易发生抗利尿激素分泌过多的情况者， 应严格限制入水量 如 疼痛、失血、休克、创伤和大手术等； ARF和慢性心功能不全的病人(3) 应立即停止水分摄入 在机体排出多余的水分后:程度较轻者，

30、水中毒即可解除程度较重者，除禁水外，用利尿剂或静滴5%NaCl，以迅速改善体液的低渗状态和减轻脑细胞肿胀 渗透性利尿剂:如20甘露醇或25山梨醇200ml静脉 内快速滴注，以减轻脑细胞水肿和增 加水分排出静脉注射袢利尿剂，如速尿和利尿酸。类型特点病因临床表现实验室检查治则等渗性缺水（急性，混合性）低渗性缺水（慢性，继发性）高渗性缺水（原发性）水中毒（稀释性低血钠）课后作业小结：水和钠的代谢紊乱（正常血钠135-150mmol/L类型特点病因临床表现实验室检查治则等渗性缺水（急性，混合性）水和钠成比例丧失，细胞外液迅速消化液急性丧失；体液丧失：肠梗阻，烧伤少尿，口不渴；血容量，血压不稳，休克血液

31、浓缩，RBC , Hb Hct 尿比重 静脉滴注平衡盐或等渗盐水；3000ml（依轻重程度给1/22/31低渗性缺水（慢性，继发性）失钠失水消化液持续丢失；大创面渗液；排钠利尿药；补水过多。135mmol/L ：乏力，手足麻木，口不渴；130 mmol/L ：血容量，肾滤过 ，站立性晕倒；120mmol/L ：肌痉挛，昏迷血钠 135mmol/L 尿比重失钠摄入水少；失水（汗）；糖尿病 尿尿少，口渴（缺水2%4%）；舌唇干燥，眼窝下陷（缺水4%6%）；狂燥、谵妄，昏迷（ 缺水6%）血钠150mmol/L，血液极度浓缩尿比重补水量（ml）=血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol./L）

32、 体重（kg） 4水中毒（稀释性低血钠）体内水潴留，血浆渗透压循环血量 肾功能不全；摄入水过多急性水中毒表现为脑水肿，颅压血液稀释，血浆蛋白停水摄入利尿改善脑水肿二、钾的异常 体内钾总含量的98存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的2，但它具有重要性。正常血清钾浓度为3.5-5.5mmol/L。西 医 外 科 学 钾的生理功能 参与维持细胞正常代谢维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持神经肌肉的兴奋性维持心肌正常功能西 医 外 科 学（一）低钾血症 血清钾浓度低于3.5mmolL称为低钾血症。西 医 外 科 学【病因】钾摄入不足:如因疾病或治疗需要而禁食或少食,输液治疗的

33、患者，钾盐补给不足。 钾从肾排出过多:如应用速尿等利尿剂过多；急性肾衰多尿期；盐皮质激素（醛固酮）过多及长期使用肾上腺皮质激素等。经肾外途径钾丧失过多:如严重呕吐、胃肠瘘、持续胃肠减压等。钾转入细胞内:如大量输入葡萄糖，尤其与胰岛素合用以及碱中毒时。西 医 外 科 学【临床表现】 （1） 肌无力为最早表现 次序: 四肢肌-躯干-呼吸肌 表现: 四肢软弱无力，可有吞咽、呼吸困难 晚期软瘫、腱反射减退或消失 厌食、恶心呕吐、腹胀和肠麻痹等胃肠功能症状 （2）心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常 典型的心电图改变: 早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后现 ST段降低、QT间期延长和U波。 但低钾

34、血症病人不一定出现心电图改变 （3）中枢神经系统:神志淡漠或烦躁不安。 （4）代谢性碱中毒: 低钾血症时，细胞内与细胞外Na、H交换增加（每移出3个即有2个Na和1个H进入细胞内），细胞外液的H浓度降低；同时肾远曲小管Na、交换减少，Na、H交换增加，排H增多。结果导致低钾性碱中毒。而尿却呈酸性。西 医 外 科 学(3) 应该注意: 病人伴有严重的细胞外液减少 时，低钾血症表现有时可以很不明显, 但在纠正缺水后，由于钾被稀释，而可出现低钾血症的一些症状。(4) 缺钾严重的病人有时会发生多尿(5)中枢神经系统:神志淡漠或烦躁不安。 【诊断】 根据病史、临床表现及血清钾的测定即可作出低钾血症的诊断

35、。心电图检查可作为辅助性诊断手段。 西 医 外 科 学 【治疗】 积极治疗造成低钾血症的原发疾病。 补充钾盐:能口服者尽量口服，常用氯化钾12克，一日3次。不能口服者常用10氯化钾溶液稀释后静脉滴注。10氯化钾10ml内含氯化钾1克，13.4 mmol。 西 医 外 科 学西 医 外 科 学静脉补钾原则尿多补钾,尿量40 ml/h 速度不快,一般20mmol/h或80滴分浓度不高，不宜超过0.3忌静脉直接推注总量控制，一般每天补钾36克，少数严重缺钾者，每日补钾量不宜超过8克补钾注意事项: 细胞外液的钾总量仅为60mmol，如从静 脉输入含钾溶液过速，血钾即可在短 时间内增高很多，引起致命的后

36、果补钾的速度一般不宜超过20mmol/h每日补钾量则不宜超过100200mmol如病人有休克，应先输给晶体或胶体溶 液，以尽快恢复血容量每小时尿量超过40ml后才静脉补钾补钾的浓度40mmol/L(3g/L)，常连续3-5天的治疗（二）高钾血症血清钾浓度超过5.5mmolL，称为高钾血症。西 医 外 科 学【病因】钾排出困难:如急性肾功能衰竭少尿或无尿期；慢性肾功能衰竭；应用保钾利尿剂如安体舒通（螺内酯）、氨苯喋啶等。输入钾过多:如静脉输入氯化钾，大量输入保存时间较长的库存血等。细胞内钾大量移出:如缺氧、酸中毒、组织损伤及溶血等。 西 医 外 科 学【临床表现】一般无特异性症状，有时有轻度神志

37、模 糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等严重者出现微循环障碍的表现，如皮肤 苍白、发冷、青紫、低血压等常出现心跳缓慢或不齐，甚至心搏骤停血钾超过7mmol/L时，几乎都有ECG改变。 典型ECG改变为早期T波高而尖,QT间期延 长，随后出现QRS增宽，PR间期延长 【诊断】 有引起高钾血症的病因及上述临床表现时，即应考虑有本病的可能。如血清钾浓度超过5.5 mmolL即可确诊。心电图有辅助诊断价值。 西 医 外 科 学高钾血症【治疗】1. 尽快处理原发疾病和改善肾功能2. 停用一切带有钾的药物或溶液，尽量不 食含钾量较高的食物3. 降低血清钾浓度4. 对抗心律失常 10葡萄糖酸钙溶液(钙与钾有对抗作

38、用， 能缓解K对心肌的毒性作用) 可重复使用; 也缓慢静脉推注或静脉滴注 降低血清钾浓度使K暂时转入细胞内： 静注5NaHCO3 60100ml后，静滴100200ml 25GS 100200ml+胰岛素(4-3:1)，静滴 肾衰时可用10葡萄糖酸钙100ml、11.2NaL 50ml、25GS400ml+RI30u，静滴24h应用阳离子交换树脂：15g，4次/日,口服 同时口服山梨醇或甘露醇导泻 可加10葡萄糖溶液200ml后作保留灌肠 透析疗法： 腹膜透析 血液透析 四、 钙 的 异 常钙的异常体内的钙大部分以磷酸钙 和碳酸钙 贮存于骨骼中血钙正常值: 2.25 2.75 mmol/L离子

39、化钙 (45%) : 起着维持神经肌肉的稳定性的作用非离子化钙 (55%) :与血清蛋白相同结合 ( 50)有机酸结合钙 ( 5%)离子化/非离子化钙 受到pH值影响, pH值降低 使离子化钙增加，pH值上升使离子化钙减少外科病人一般很少发生钙代谢紊乱 （一）低 钙 血 症 ( A ) 1. 病 因: 急性胰腺炎 坏死性筋膜炎 肾衰 胰及小肠瘘 甲状旁腺受损害的病人 （一）低 钙 血 症 ( B )2. 临 床 表 现(1) 主要由神经肌肉的兴奋性增强所引起: 如易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺 感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反 射亢进(2) Chvostek 征 和 Trousseau

40、征 阳性 (3) 血钙 2 mmol/L（一）低 钙 血 症 ( C )3. 治 疗( 1 ) 纠治原发疾病，( 2 ) 补钙: 用10葡萄糖酸钙20ml或5氯化 钙10ml作静注,必要时可多次给药( 3 ) 如有碱中毒，需同时纠治，以提高血内 离子化钙的浓度( 4 ) 对需要长期治疗的病人可服乳酸钙，或 同时补充维生素D（二）高 钙 血 症 ( Hypercalcemia ) ( A ) 1. 病 因: 甲状旁腺功能亢进症 骨转移性癌 ( 接受雌激素治疗的骨转移性乳癌)2. 临床表现: (1) 早期症状: 疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等 (2) 严重者：严重头痛、背部和四

41、肢疼痛、口渴、多尿等 (3) 血清钙增高达45 mmol/L时，即有生命危险（二）高 钙 血 症 ( B ) 3. 治 疗 ( 1 ) 病因治疗对甲旁亢应进行手术治疗对骨转移性癌病人，可给低钙饮食和充足 的水分，防止缺水，以减轻症状和痛苦 ( 2 )对症治疗: 采用补液( NS )、乙二胺四乙酸（EDTA） 和硫酸钠等，以暂时降低血清钙浓度 三、镁 的 异 常 约有一半的镁存在于骨骼内，其余几乎都 存在于细胞内，仅有1存在于细胞外液 血清镁浓度的正常值为0.701.20 mmol/L。 虽有血清镁浓度降低，肾排镁并不停止 在许多疾病中，常可出现镁代谢的异常 镁异常的分类: 镁缺乏 镁过多 镁

42、缺 乏 ( A )1. 病 因: ( 1 ) 长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘( 2 ) 大部小肠切除术后，加上进食少( 3 ) 长期应用无镁溶液治疗( 4 ) 急性胰腺炎2. 常 见 症 状 与 体 征 记忆力减退、精神紧张、易激动、神志不清、 烦燥不安、手足徐动症样运动等 病人面容苍白、萎顿 严重缺镁者可有癫痫发作镁 缺 乏 ( B )3. 诊 断: 对有诱发因素而又出现一些低镁血症症状的病人， 应怀疑有镁缺乏 镁缺乏常和缺钾与缺钙同时存在，在某些低钾血症 病人中，补钾后情况仍无改善时，应考虑有镁缺乏 血清镁的测定一般对确诊无多少价值.4. 治 疗: 常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注 一

43、般可按0.25 mmol/(kgd)的剂量补充镁盐 如肾功能正常而镁 缺乏又严重时，可按 1mmol/(kgd)补充镁盐 体内磷的异常：（一）低磷血症： 血清无机磷浓度1.62mmol/L。临床很少见，主要病因有急性肾衰、甲旁低等。由于继发性致低钙血症发生，可出现低血钙症状。治疗除对原发病作防治外，可针对低钙血症治疗。 第 三节 酸碱平衡的失调 机体内组织细胞需要处于一个酸碱度适宜的体液环境中，才能进行正常的生命活动。 正常人动脉血的pH值为7.357.45，静脉血pH值约低0.020.10。如果pH值7.35称为酸中毒；如果pH值7.45称为碱中毒。西 医 外 科 学在物质代谢过程中，机体能

44、依赖体内的缓冲系统和肺及肾的调节，使体液的pH可始终维持在735745如果酸碱物质超量负荷，或是调节功能发生障碍，则形成不同形式的酸碱失调: 代酸、代碱、呼酸和呼碱同时存在两种以上的即为混合型酸碱平衡失调当任何一种酸碱失调发生之后，机体都会通过代偿机制以减轻酸碱紊乱机体的这种代偿，可根据其纠正程度分为部分代偿、代偿及过度代偿pH、HCO3-、PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素HCO3-反映代谢性因素，HCO3-的原发性减少或 增加，可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒PaCO2反映呼吸性因素，PaCO2的原发性增加或 减少，则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒 （一）酸碱平衡的调节 尽管机体不

45、断生成和摄取酸、碱物质，但血液的pH值并不发生显著的变化，这主要是体液中的缓冲系统以及肺和肾脏对酸碱平衡的调节。 西 医 外 科 学血液缓冲系统反应迅速，但缓冲作用不持久。肺的调节作用于30分钟达最高峰，但仅对CO有调节作用。细胞的缓冲能力虽强，约于34小时后发挥作用，但常可导致血钾的异常。肾脏的调节作用比较缓慢，常在数小时之后起作用，但维持时间较长，特别是在保留HCO3-和排出非挥发性酸方面具有重要的作用。 西 医 外 科 学（二）血液酸碱平衡常用指标及其意义 1pH值 （1）血液的pH值：正常动脉血的pH值为7.357.45。生命所能耐受的极限pH值是6.8，7.8。 （2）尿pH值：尿p

46、H值正常范围为5.48.0，多数情况下为6.07.0。通常尿pH值与血pH值变化一致。 西 医 外 科 学 2二氧化碳结合力（COCP） COCP是指血浆HCO3-中的CO含量，亦即化学结合状态的CO量。实际上是反映血浆中HCO3-含量（所谓的碱储备）的指标。血浆COCP正常值为2331mmolL，平均为27 mmolL。代谢性酸中毒或代偿后呼吸性碱中毒COCP降低；代谢性碱中毒或代偿后呼吸性酸中毒COCP升高。西 医 外 科 学 3二氧化碳分压（PaCO；PCO） PaCO是指物理性溶解在血浆中的CO分子所产生的压力（张力），是反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标。动脉血PaCO正常值为3346

47、 mmHg（4.396.25KPa），平均值40mmHg（5.32KPa）。西 医 外 科 学 4二氧化碳总量（TCO） 指未经正常人肺泡气体平衡过的，在温度3738和隔绝空气条件下所测得的血液中一切形式的CO总量。 正常值为2429 mmolL。TCO既受呼吸因素影响，也受代谢因素影响，当CO潴留或HCO3-增多时均使其上升，反之则减少。西 医 外 科 学 5标准碳酸氢盐（SB） SB是全血在标准条件下（温度37，血红蛋白氧饱和度为100, PaCO为40 mmHg的气体平衡后），测得的血浆中HCO3-浓度。因为已排除了呼吸因素的影响，故为判断代谢性因素影响的指标， 正常值为2227 mmo

48、lL，平均为24 mmolL。西 医 外 科 学 6缓冲碱（BB；BBP） BB是指血液中一切具有缓冲作用的负离子的总和，包括HCO3-、Hb-和Pr-等，全血BB值反映血液碱的总量。通常以氧饱和的全血测定，正常值为4555 mmolL。 西 医 外 科 学 碱剩余（BE） 指在38、PaCO40 mmHg、血红蛋白氧饱和度为100的情况下，用酸或碱将全血或血浆滴定到pH值7.4时所用的酸或碱量，正常值为mmolL。 西 医 外 科 学 8阴离子间隙（AG） （）血AG： 人血清中总阳离子和阴离子值各为155mEqL，两者维持电荷平衡。主要阳离子为Na，占全部阳离子的90，称为可测定阳离子；还

49、有未测定阳离子（UC），包括、Ca2+和Mg。主要阴离子为HCO3-和Cl-，占全部阴离子的85，称为可测定的阴离子；还有未测定的阴离子（UA），包括Pr-、HPO42-、SO42-和有机酸。西 医 外 科 学根据电中性定律：Na+ +UC= (HCO3-+Cl-) +UA AG=UA-UC =Na+-(HCO3-+Cl-) =122 mmol/L(AG16, 代酸) 阴离子间隙（AG）是指血清中未测定的阴离子量减去未测定的阳离子量的差值，即AG=UA-UC，正常值为1014 mmolL，平均值为12 mmolL。由此可知，AG的真正含义是反映了残余的未测定的阴离子。 AG是近年来提出的评价酸

50、碱平衡的重要指标，对区分不同类型的代谢性酸中毒和诊断某些混合型酸碱平衡紊乱有重要意义。 西 医 外 科 学 （2）尿AG： 尿AG=尿Na+尿-尿Cl-，正常值为0，范围10 mmolL。 西 医 外 科 学 （三） 酸碱平衡失调代谢性酸中毒：HCO3-含量的原发性减少代谢性碱中毒：HCO3-含量的原发性增加呼吸性酸中毒：HCO3含量的原发性增加呼吸性碱中毒：HCO3含量的原发性减少 西 医 外 科 学 一、代谢性酸中毒 代谢性酸中毒是临床上酸碱平衡失调中最常见的一种类型，由于体内HCO3原发性减少所引起。西 医 外 科 学【病因】 （1）碱性物质丢失过多。见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，均可引起HCO3-大量丢失和血氯的代偿性升高。（2）肾小管泌H功能障碍和HCO3-的再吸收障碍。见于肾小管酸中毒。（3）含氯的酸性药物摄入过多。（4）体内有机酸形成过多。（5）水杨酸中毒。 西 医 外 科 学 【病理生理】 代谢性酸中毒时，血浆中HCO3-减少，HCO3相应增多，HCO3-HCO320