DB3401∕T 242-2022 孤独症儿童康复服务规范

1、标准 HYPERLINK / 标 准ICS03.080.10CCSA 003401安徽省合肥市地方标准DB 3401/T 2422022孤独症儿童康复服务规范2022 - 5 - 9 发布2022 - 5 - 9 实施合肥市市场监督管理局发 布DB 3401/T 2422022目次 HYPERLINK l _bookmark0 前言II HYPERLINK l _bookmark1 范围1 HYPERLINK l _bookmark2 规范性引用文件1 HYPERLINK l _bookmark3 术语和定义1 HYPERLINK l _bookmark4 基本要求1 HYPERLINK l

2、_bookmark5 机构要求1 HYPERLINK l _bookmark6 场地、环境1 HYPERLINK l _bookmark7 设施设备2 HYPERLINK l _bookmark8 服务人员3 HYPERLINK l _bookmark9 档案管理3 HYPERLINK l _bookmark10 服务流程3 HYPERLINK l _bookmark11 康复服务要求4 HYPERLINK l _bookmark12 接案建档4 HYPERLINK l _bookmark13 签订协议4 HYPERLINK l _bookmark14 初期评估4 HYPERLINK l _b

3、ookmark15 制定阶段性康复计划5 HYPERLINK l _bookmark16 康复实施5 HYPERLINK l _bookmark17 康复效果评估6 HYPERLINK l _bookmark18 结档7 HYPERLINK l _bookmark19 康复随访7 HYPERLINK l _bookmark20 评价与改进7 HYPERLINK l _bookmark21 评价7 HYPERLINK l _bookmark22 改进8 HYPERLINK l _bookmark23 附录A（资料性） 孤独症儿童发展评估表9 HYPERLINK l _bookmark24 孤独症

4、儿童感知觉评估表9 HYPERLINK l _bookmark25 孤独症儿童粗大动作评估表12 HYPERLINK l _bookmark26 孤独症儿童精细动作评估表15 HYPERLINK l _bookmark27 孤独症儿童语言与沟通评估表18 HYPERLINK l _bookmark28 孤独症儿童认知评估表21 HYPERLINK l _bookmark29 孤独症儿童社会交往评估表24 HYPERLINK l _bookmark30 孤独症儿童生活自理评估表27 HYPERLINK l _bookmark31 孤独症儿童情绪与行为评估表30IDB 3401/T 2422022

5、前言本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由合肥市残疾人联合会提出并归口。本文件起草单位：合肥市残疾人康复中心、合肥市残疾人联合会、合肥特殊教育中心、合肥市知也教育咨询公司、合肥市蜀山区至爱阳光儿童康复中心、庐阳区残疾人康复中心。本文件主要起草人：毛映宇、刘亚琳、杨柱、俞婕、丁勇、李鸣、艾萍、洪成、许琳、郭红琼。II HYPERLINK / DB 3401/T 2422022孤独症儿童康复服务规范范围本文件确立了孤独症儿童康复服务的基本要求，并规定了服务流程

6、、康复服务要求、评价和改进。本文件适用于机构提供的孤独症儿童康复服务。规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB 6675玩具安全GB/T 10001.1公共信息图形符号 第1部分:通用符号GB/T 10001.6公共信息图形符号 第6部分：医疗保健符号GB 24436康复训练器械安全通用要求建标165-2013残疾人康复机构建设标准术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1孤独症 autism在儿童发育早期表现出持续的社会沟通、社

7、会交往缺陷以及限制性、重复性行为、刻板活动和感知觉异常为主要特征的心理发展障碍。3.2孤独症儿童康复服务 rehabilitation service for autistic children由专业人员为014周岁的孤独症儿童提供康复指导服务，减轻其功能障碍程度，帮助儿童回归、融入社会，提高其生活质量的过程。基本要求机构要求应在当地相关政府部门注册，宜取得教育或医疗资质。应建立教育教学管理、卫生保健、档案管理、安全与应急管理、人力资源管理、财务管理等规章制度。场地、环境机构的场地环境应满足建标 165-2013 相关要求。1DB 3401/T 2422022康复训练区应设置在公共建筑的三层以

8、下，教学及活动区域应相对独立，至少有 2 个消防安全疏散通道。公共区域内的公共信息图形符号应设有明显的标识，并符合 GB/T 10001.1 和 GB/T 10001.6 的要求。应保持室内外环境的清洁卫生，定期消毒、杀菌和灭虫，同时保持室内温度适宜。各类功能房间及康复区域、康复设施标识清晰，在开展仪器治疗的醒目区域张贴操作规范。机构总面积应不少于 300 ，基本训练场所使用面积应不少于 150 ，室外活动场地应不少于50 。设施设备功能房间应设置个别训练室至少 3 间，每间使用面积应不少于 8 。应设置集体训练室（组别训练室）至少 2 间，每间使用面积应不少于 15 。应设置专用训练室（运动

9、训练室/感觉统合训练室），每间使用面积应不少于 50 。应设置多功能训练室（家长咨询室/家长培训室/儿童评估室/教师培训室/资料室），每间使用面积应不少于 15 。应单独设立档案室，使用面积应不少于 20 。应有专供残疾儿童使用的卫生间。设施配备机构应配备必需的专业康复设备，具体包括但不限于：康复评估设备；康复治疗设备；康复训练设备；日常生活活动设备。各功能房间内的设施配备，应符合表 1 的要求。表1功能房间内设施配备序号功能房间设施设备1个别训练室配备个别化训练课程评量表、个训用桌椅、玩教具等2集体训练室（组别训练室）配备儿童课桌椅、大小白黑板、多媒体教学设备、电脑、投影仪、钢琴或电子琴及相

10、关玩教具等；功能性教室如音乐教室、精细教室等应配备上课所需的专业教具和器材3专用训练室(运动训练室/ 感觉统合训练室)配备PT软垫、木条台、滑板车、大滑板、吊筒、钻滚筒、羊角球、大龙球、布袋跳、触觉球、按摩地垫、按摩大龙球、平衡木及平衡踩踏车万象组合包、精细运动训练用玩具等4多功能训练室（家长咨询室/家长培训室/儿童评估室/教师培训室/资料室）配备接待用桌椅、电脑、电脑桌椅等；基本的康复与教学评估设备； 供家长学习、借用的康复普及读物和玩教具等5档案室配备档案柜、监控设施2DB 3401/T 2422022康复训练器械应符合 GB 24436 的要求。玩具、玩教具应符合 GB 6675 的要求

11、。服务人员机构应配备业务主管、专职教师、康复评估员（可兼）、康复治疗师、保育员（可兼），宜配备心理咨询师（可兼）。业务主管应具有大专以上学历，教育类或医学类专业，具有 3 年以上年限的孤独症康复工作经验。专职教师应具有大专以上学历，取得教师资格证，接受过孤独症康复教育专业培训并考核合格， 与孤独症儿童数量的配比应不低于 1:5。康复评估员（可兼）应具有大专以上学历，取得教师资格证，接受过孤独症康复教育专业培训并考核合格。康复治疗师应具有中专以上学历，康复医学类或教育类专业，取得相应部门认可的资格证书， 接受过孤独症康复教育的岗前培训并考核合格，且每年完成规定的继续教育学分，与孤独症儿童数量的配

12、比应不低于 1:101:15。保育员（可兼）应具有初中以上文化程度，接受过幼儿教育职业培训，与孤独症儿童数量的配比应不低于 1:10。心理咨询师（可兼）应具有大专以上学历，取得相关部门认可的资格证书，具有一定的心理咨询工作经验。档案管理机构应为孤独症儿童建立个人档案，档案形式可包括文字、图像、影音资料。档案的内容包括但不限于：基本资料：基本信息、诊断证明、听力学检测等；协议资料：服务协议、保险协议等；评估资料：初期评估记录、阶段性评估记录、末期评估记录等；教学资料：康复计划、教学方案、训练记录等。与孤独症儿童相关的档案应保存至其离开机构 5 年。服务流程孤独症儿童康复服务流程见图1。3DB 3

13、401/T 2422022接案建档签订协议阶段性评估（继续或调整训练目标计划并实施）达到预期效果或需要转介，离开机构康复随访图1孤独症儿童康复服务流程图6康复服务要求6.1接案建档结档末期评估康复实施制定阶段性康复计划初期评估机构应初步了解孤独症儿童基本情况及家庭情况，明确康复需求。机构应建立孤独症儿童康复档案，宜建立电子档案并收入影像资料。签订协议机构应与孤独症儿童家长签订协议和知情同意书等，明确规定康复服务的内容、标准、方式、时间、收费、退费和投诉处理程序等必要事项，提示孤独症儿童家长相关风险。初期评估4DB 3401/T 2422022应了解孤独症儿童实际发育水平，确定其与正常儿童发育水

14、平差距，评估内容包括：社交、认知、情绪、交流等。应根据孤独症儿童情况选择公认的儿童发育评估工具，包括但不限于：孤独症儿童发展评估表（见附录 A）；语言行为里程碑评估及安置程序（VB-MAPP）；心理教育评估量表（C-PEP-3）。制定阶段性康复计划应根据初期评估结果，确定康复目标，制定长期和短期的康复训练计划。个别化康复训练计划包括但不限于：基本信息；障碍类别；孤独症儿童康复训练需求；家长的训练期望；孤独症儿童康复的长、短期目标；孤独症儿童的康复训练建议。康复实施总体要求机构应根据个别化康复训练计划，安排并细化“月-周-日”阶段康复训练活动，遵从孤独症儿童的生理发育和行为特征科学合理的开设相关

15、课程作为康复支持。康复训练人员应按照个别化康复训练计划中的教学方法规范操作并记录，教学方法应科学合理，应保留各项训练的日常书面记录并每月汇总计划完成情况、康复训练形式等信息。康复内容社会交往训练应包括共同注意、交往礼仪、交往互动以及游戏参与等方面的训练。言语沟通训练应包括指令听从、理解回应、口语表达、语言语调、沟通互动等方面的训练。认知训练应包括概念形成、逻辑思维、心智解读等方面的训练。感知觉训练应包括视觉、听觉、触压觉、痛觉、温度觉、嗅觉、味觉、前庭觉、本体觉和皮层觉等方面的训练。运动训练应包括粗大动作和精细动作等方面的训练。5DB 3401/T 2422022生活自理训练应包括喝水、进食、

16、如厕、洗漱、穿脱衣物、辨识安全/危险标志、动作、事件或物品等方面的训练。兴趣与行为训练应包括主动性行为、变通灵活性行为等方面的训练。情绪管理训练应包括情绪识别与理解、情绪表达、情绪回应、情绪控制等方面的训练。康复形式个别化训练主要针对个体表现出的主要问题行为及需要学习的行为，进行一对一矫正、学习和强化。孤独症儿童在确诊初期，特别是经评估与同龄儿童有明显差异时，高度密集的个性化干预应占大部分时间。集体训练集体训练适用于理解能力在 3 岁以上的儿童。在规定时间内按照班级中一般儿童的水平，就同一科目对全班孤独症儿童（3 人以上 10 人以下）进行基本满足其需要的训练，主要内容为简单的社会交往和游戏技

17、巧，培养和提高儿童在小组中学习和活动的能力，训练计划中需渗透个别化训练计划。融合活动应通过普特融合、社区融合、社会融合等方式开展融合活动，帮助孤独症儿童有尽可能多的机会参加丰富多彩的学习与生活活动，更好地促进其社会性的形成和发展。支持性服务应通过咨询、集中培训、发放普及读物等方式对家长进行孤独症儿童康复的基本理念和训练方法的培训。康复服务频次每日基本的康复训练应不少于 2.5 h，其中集体训练课程每天不少于 2 h，个别训练每日不少于 0.5。组织儿童参加融合活动每年应不少于 6 次。康复效果评估总体要求宜对初期评估结果确定的重点训练领域及项目进行评估，评估工具应符合 6.3.2 的要求。通过

18、与初期评估时同样评估项目的得分比较，计算与初期评估间的提高分数，并作出判断：显效：提高分数占总分数的比例20%；6DB 3401/T 2422022有效：提高分数占总分数的比例10%，且20%；无效：提高分数占总分数的比例10%。阶段性评估宜在康复训练满45个月时进行一次阶段性评估，阶段评估结果用于阶段性小结训练计划执行情况、目前存在的主要障碍以及训练中的问题，调整或制定新的训练目标、计划，为下一步训练提供依据。末期评估应在一个康复周期结束或儿童离开机构时进行末期评估，末期评估用于判定在该机构的训练效果和实现康复目标的情况。康复效果不明显，则应进行个案会诊，调整计划。结档一个训练周期结束后，应

19、进行结档，总结康复服务情况，给出后续康复建议。根据孤独症儿童需要，对于不需要转介的孤独症儿童继续转入下一阶段的康复训练，对于需要转入其他机构或普通教育机构的孤独症儿童应提供安置建议。应汇总孤独症儿童康复走向信息，做好家庭康复指导、转介情况记录等工作。康复随访对离开机构的孤独症儿童进行跟踪回访，了解儿童相关情况，填写随访记录录入档案并持续进行康复指导。评价与改进评价评价方式机构可采用满意度调查、自查评定、召开家属或监护人会议、上门家访等方式对服务进行评价，宜采用服务现场综合评估的第三方评价。评价指标应对以下内容进行评价：康复评估情况，应达到 100%；康复建档情况，应达到 100%；儿童康复训练

20、效果，应达到 85%；家长对儿童康复训练的满意度，应达到 90%；康复随访情况，应达到 100%。评价频次宜每个康复周期进行两次自查评定及满意度调查。宜每个康复周期进行一次第三方评价。7DB 3401/T 2422022改进针对评价结果进行分析、归纳、总结，针对存在的问题制定改进措施并实施。8DB 3401/T 2422022A A附录 A（资料性）孤独症儿童发展评估表孤独症儿童感知觉评估表孤独症儿童感知觉评估表见表A.1。表A.1孤独症儿童感知觉评估表评估次数第 一 次第 二 次第 三 次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月评 估 员序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考

21、年龄备注第一次第二次第三次1视觉视觉注视注视光线刺激0-6 月2注视颜色刺激0-6 月3视觉追视灵活追视4-6 月4追视飘动物体6-12 月5追视快速运动物体12-18 月6视觉辨认辨认熟悉人物的面孔（如：爸爸、妈妈）5-6 月7辨认自己的影像12-15 月8辨认常见物品12-24 月9辨认 1 种颜色16-20 月10辨认 2 种颜色22-26 月11找出两种不同的颜色35-38 月12视觉记忆及 重整指出图形拼块的正确位置34-39 月13指出动物拼块的正确位置34-39 月14完成物品拼板45-49 月15完成动物拼图45-49 月16颜色积木配对45-49 月9DB 3401/T 24

22、22022表 A.1（续）序号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注第一次第二次第三次17杯下寻物58-62 月18视觉对图画感兴趣20-25 月19听觉偏好表现出使用惯用眼30-36 月20听觉反应母亲叫名有反应0-6 月21对突发声作出反应0-6 月22听到两侧或身后响声，头会转向声源3-6 月23听觉注意注意声音0-6 月24专心聆听音叉响声5-6 月25专心聆听秒表8-9 月26听觉辨别别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应6-12 月27聆听响板声及转向声源7-15 月28聆听哨子声及转向声源7-15 月29聆听摇铃声及转向声源7-15 月30分辨声音

23、的长、短、强、弱、快、慢24-36 月31分辨生活中和自然界的各种声音24-36 月32辨听常见的乐器声36-48 月33分辨 2 种以上的铃声或节奏音48-60 月34触觉触觉反应对东西碰撞身体时，做出适当的反应3-6 月35对 3 种不同触觉刺激作出反应0-12 月36对自己的衣物湿了有反应12-24 月37触觉辨别凭触觉配对物品24-36 月38凭触觉挑选常见物品24-36 月39凭触觉区分轻重36-48 月40凭触觉区分干湿36-48 月10DB 3401/T 2422022表 A.1（续）代号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注第一次第二次第三次41触摸物体的形

24、状48-60 月42味觉触觉记忆触摸物体按大、小排列60-72 月43触摸物体按轻、重排列60-72 月44味觉反应对 3 种不同味道作出反应0-12 月45味觉辨别分辨酸、甜味道12-24 月46分辨咸、苦味道12-24 月47辨别食物的冷热24-36 月48味觉记忆辨别各种味道的浓和淡（如： 甜味）36-48 月49辨别食物的软、硬和滑、粗48-60 月50识别混合味道的食物60-72 月51嗅觉嗅觉反应对 3 种不同气味作出反应0-12 月52嗅觉辨别分辨香、臭气味12-24 月53依气味配对48-60 月54嗅觉记忆根据气味，指出或说出常见的食物24-36 月55根据气味，说出两种水果

25、的名称24-36 月注：代表观察项目代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 级别通过中间项未通过总分 11DB 3401/T 2422022孤独症儿童粗大动作评估表孤独症儿童粗大动作评估表见表A.2。表A.2孤独症儿童粗大动作评估表评估次数第 一 次第 二 次第 三 次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月

26、评 估 员序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注第一次第二次第三次1姿势坐姿坐姿双手离地，转动躯干7-8 月2扶桌子由站转至坐地10-12 月3坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具12-24 月4站姿独自站立 5 秒12-24 月5站立时能弯腰拣拾地上物品12-24 月6单脚站 5 秒30-48 月7单脚站 10 秒左右轮流53-60 月8脚尖站 8 秒43-52 月9移动爬灵活爬行9-10 月10爬上楼梯12-24 月11爬下楼梯12-24 月12坐臀部移动9-10 月13坐位转圈9-11 月14站立坐姿站起12-24 月15由蹲站起12-24 月16站姿动作模仿18-26 月

27、17往前跌时做出向前踏步反应12-24 月18往侧跌时做出向旁踏步反应12-24 月19往后跌时作出向后踏步反应24-36 月20单脚站一边 6 秒，一边 3 秒60-72 月21行走扶一手走12-16 月22独自行走 5 步12-24 月23双手抱大玩具向前行走12-24 月24侧向行走21-22 月25走直线21-22 月26扶物上楼梯18-36 月12DB 3401/T 2422022表A.2 （续）序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注第一次第二次第三次27移动行走扶物下楼梯18-36 月28在 15 厘米宽的平衡木上交替行走24-36 月29两步上一级楼梯（

28、不扶物）24-36 月30两步下一级楼梯（不扶物）24-36 月31一步上一级楼梯36-48 月32一步下一级楼梯36-48 月33踮脚走 10 步36-48 月34在平地上倒退走直线 5 步36-48 月35脚尖贴脚后跟走 3 米48-60 月36脚后跟行走 3 米48-60 月37跳跃手扶弹跳10 月38原地跳，双脚离地 5 cm24-36 月39向前跳 10cm24-36 月40站在楼梯或台阶上往下跳24-36 月41跳上高 5cm 的台阶36-48 月42跳过高度及膝的栏杆48-60 月43左右跳 3 次48-60 月44向前跨跳一步48-60 月45连续跨马跃步 10 步48-60

29、月46连续侧滑步 3 米48-60 月47连续向后跳 10 次60-72 月48连续单脚跳 8 次48-60 月49跑5 秒内在 3 米距离内来回跑48-60 月50推站立推球至 1.5m 远处24-36 月51单手推网球至 1.8m 远宽 40cm 的球门内36-48 月52桌上推球 10 次48-60 月53端单手端半杯水步行 3 米24-36 月54双手端盛物托盘步行 3 米36-48 月55抛单手-手过肩向前抛球 1.2m36-48 月56双手-手过肩向前抛球 1.2m48-60 月57双手向下抛球至 1.5m 远处的目标48-60 月58单手向下抛球至 1.2m 远处的目标48-60

30、 月59单手-手过肩抛口袋至 3 米远 2 米宽目标48-60 月13DB 3401/T 2422022注：代表观察项目代表观察或直接评估项目代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 表A.2 （续）序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注第一次第二次第三次60移动抛双手过肩抛球

31、至 1.5m 远的目标4860 月61击垂直挥拍击中吊球36-48 月62横向挥拍击中吊球36-48 月63用球拍向前发球 1.5m60-72 月64踢向前踢球 1 米24-36 月65踢球至距离 1.8 米远、宽 70 厘米的目标36-48 月66跑向球，踢固定球48-60 月67接双手接自 1.5 米远处抛来的球36-48 月68双手接自 1.5 米远处地上弹回来的球4860 月69扔球后接弹起的球68-72 月70拍双手连续向下拍球60-72 月71单手连续拍球 3 次60-72 月72左右手轮流向上拍气球 4 次60-72 月级 别 通过中间项未通过总分 14DB 3401/T 242

32、2022孤独症儿童精细动作评估表孤独症儿童精细动作评估表见表A.3。表A.3孤独症儿童精细动作评估表评估次数第 一 次第 二 次第 三 次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月评估员序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注第一次第二次第三次1摆弄物品用掌心抓握物品0-6 月2用拇指、食指和中指抓握物品7-9 月3用拇指和食指捡拾物品12-24 月4把物品放入大容器中10-12 月5把小物件放入小瓶中12-24 月6基本操作能力摇晃玩具6-12 月7推动玩具车9-12 月8拉绳9-12 月9伸手入容器中取物9-12 月10瓶中取小粒食物12-14 月11用食指按动玩具开

33、关12-24 月12打开盖子12-24 月13一只手拿 2 块积木12-15 月14把形状块插入形状板19-24 月15标准位置敲打物品24-36 月16逐页翻书24-36 月17扭动玩具发条24-36 月18双手配合用双手把玩物品4-5 月19积木互击9-12 月20双手拆玩具12-24 月21双手拼装玩具24-36 月22双手拼装较紧较小玩具48-60 月23套圈12-24 月15DB 3401/T 2422022表A.3 (续)序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注第一次第二次第三次24双手配合拧开瓶盖24-36 月25穿洞板48-60 月26手眼协调叠起 2

34、块积木12-24 月27叠起 7 块积木24-36 月28叠起 10 块积木36-48 月29穿中号的珠子24-36 月30穿小号的珠子36-48 月31穿微型的珠子48-60 月32穿鞋带36-40 月33从洞板中拿出小柱子12-24 月34将小珠子放进小瓶里41-42 月35解扣子41-42 月36系扣子42-48 月37快速对指48-53 月38折纸55-56 月39握笔写画用掌心握笔12-24 月40用拇指、食指和中指握笔41-42 月41自己握笔在纸上涂鸦12-24 月42仿画竖线23-24 月43仿画横线27-28 月44仿画圆形33-36 月45仿画十字39-42 月46仿画正方

35、形49-50 月47连线53-54 月48在指定范围内画直线36-48 月49在指定范围内画曲线48-60 月50描画曲线48-60 月51线内涂色48-60 月52抄写文字60-72 月53工具使用用刀切开橡皮泥24-36 月54把橡皮泥搓成条状36-48 月55拉开或套上笔套24-36 月56用胶棒贴配对图形36-48 月57盖印章画36-48 月16DB 3401/T 2422022注：代表观察项目代表观察或直接评估项目代表同时考察幼儿模仿能力的项目 项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，

36、表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 级别通过中间项未通过总分 表A.3 (续)序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注第一次第二次第三次58工具使用剪纸25-26 月59剪断纸条36-48 月60延直线剪纸48-60 月61剪圆形48-60 月62剪正方形48-60 月63剪复杂图形60-72 月64用橡皮擦掉格子内字体48-60 月65把纸张放进文件袋内48-60 月66用直尺划线 10cm60-72 月17DB 3401/T 2422

37、022孤独症儿童语言与沟通评估表孤独症儿童语言与沟通评估表见表A.4。表A.4孤独症儿童语言与沟通评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月评估员序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注第一次第二次第三次1语言与沟通前能力非语言沟通能力目光接触0-6 月2脸部动作0-6 月3手部动作0-6 月4迎合的头部与身体动作6-12 月5抗拒的头部与身体动作6-12 月6分辨声音对声音的位置、音量、音调作出反应0-6 月7分辨人的声音与其他声音0-6 月8口腔器官的运动双唇的运动0-6 月9舌头的运动6-12 月10牙齿的运动6-12 月11语言模仿

38、模仿单音模仿 a、i、u0-6 月12模仿 o、e、6-12 月13模仿 b、p、m6-12 月14模仿 h、d、t、g12-18 月15模仿 k、f、l、s、ch、n、z、c18-24 月16模仿 j、q、x、r、sh、zh24-36 月17模仿叠音词模仿爸爸、妈妈6-12 月18模仿嘟嘟6-12 月19模仿表示物品的词模仿“猫”、“狗”、“鸭”、“鹅”的发音12-18 月20模仿“大”“好”的发音18-24 月21模仿数量“110”的发音18-24 月22模仿动词模仿“跑”、“爬”、“打”的发音12-18 月23模仿动物的叫声与动作18-24 月24模仿模仿“上、下、左、右、里、外”24-

39、36 月18DB 3401/T 2422022表A.4 (续)序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注第一次第二次第三次25语言理解名称指令对自己名字有反应0-6 月26理解常见物品名称6-12 月27理解“你、我、他”12-18 月28指认指认身体部位9-12 月29指认食物12-18 月30指认家具18-24 月31指认餐具24-36 月32指认家庭成员12-18 月33指认自己18-24 月34指认动物30-36 月35指认上午、下午、晚上36-48 月36动作指令理解肯定的动作指令9-10 月37理解否定的动作指令10-12 月38理解“拍拍手” 、“跺跺脚”、

40、“眨眨眼”等并做动作18-24 月39理解“拉车”、“推车”并做动作36-48 月40理解“宝宝睡觉”并做动作36-48 月41理解“先-然后-”指令48-60 月42理解形容词的含义理解大小24-36 月43理解多少24-36 月44理解长短36-48 月45理解高矮36-48 月46理解相同36-48 月47理解最48-60 月48理解事物关系理解整体与部分关系24-36 月49理解所属关系36-48 月50理解条件关系48-60 月51理解因果关系48-60 月52理解转折关系60-72 月53语言表达表达要求与回答问题表达照顾者称呼9-12 月54表达“你、我、他”24-36 月55表

41、达常见物品18-24 月56表达身体部位24-36 月57表达水果24-36 月58表达不-24-36 月59表达干净、热、冷24-36 月60表达大小24-36 月19DB 3401/T 2422022注： 评分方法：通过（P）记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目表A.4 (续)序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注第一次第二第三次61语言表达表达要求与回答问题

42、表达多少24-36 月62表达最24-36 月63表达长短36-48 月64表达高矮36-48 月65表达胖瘦36-48 月66表达粗细48-60 月67表达相同与不同48-60 月68说短语表达数量的短语如：两只狗36-48 月69表达颜色的短语如：红气球36-48 月70说句子表达自己活动的主谓句子如：宝宝睡觉24-36 月71表达他人活动的主谓宾句子如：妈妈抱宝宝36-48 月72表达有时间修饰的句子如：早上妈妈抱宝宝48-60 月73主动提问主动表达允许或请求18-24 月74主动表达特殊问如：这是饼干吗？我能吃吗？48-60 月75主动表达原因的问句“为什么”60-72 月76复述复

43、述一至两个句子48-60 月77复述完整的故事60-72 月78主动描述描述正在发生的事情24-36 月79描述已经发生过的事情36-48 月题数 级别通过中间项未通过总分 20DB 3401/T 2422022孤独症儿童认知评估表孤独症儿童认知评估表见表A.5。表A.5孤独症儿童认知评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注第一次第二次第三次1经验与表征按照指令交出物件12-24 月2在头命令下，指出自己的身体部位24-36 月3指出玩具动物的身体部位24-36 月4示范使用物品24-36 月5辨认图片3

44、6-48 月6指认男孩和女孩36-48 月7说出图片中东西遗漏的部分48-60 月8说出图片名称48-60 月9因果关系简单推理知道动作引起的直接后果7-14 月10明白物品间的关系12-24 月11示意求助24-36 月12分类物品图片分类（功能分类）48-60 月13完成简单拼图60-72 月14物品图片分类（概念分类）60-72 月15配对实物配对18-24 月16两种质地物品配对24-36 月17排序指出第一、第二和最尾的位置48-60 月18依长短排列小木棍48-60 月21DB 3401/T 2422022表A.5 (续)序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄

45、备注第一次第二次第三次19概念时间概念说出一周包含哪些天60-72 月20能分辨图片中的时间（早上、晚上）60-72 月21说出四季名称60-72 月22回答简单钟面问题60-72 月23空间概念掀开盖着自己脸的毛巾6-12 月24模仿将物件放进容器10-16 月25找寻隐藏的物体10-16 月26伸手抓握视线内的物体6-18 月27从容器中取出物品12-24 月28知道物品的固有摆放方式12-24 月29按要求放置物品（上面、下面）24-36 月30按要求摆放物品（里、外）36-48 月31按要求取物品（前面、后面）48-60 月32颜色概念配对红、绿颜色（外形相同）24-36 月33配对黄

46、、蓝颜色（外形、大小不一）24-36 月34基本颜色分类36-48 月35说出颜色名称36-48 月36说出常见物体的颜色48-60 月37形状概念配对三种基本形状24-36 月38基本形状分类36-48 月39说出形状名称48-60 月40按要求自行画出常见形状60-72 月41数前概念依要求指出大小36-48 月42指出多少36-48 月43指认长短36-48 月44说出物件大小36-48 月22DB 3401/T 2422022注： 评分方法：通过（P）记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在

47、协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 级别通过中间项未通过总分 表A.5 (续)序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注第一次第二次第三次45概念数前概念区别物体的轻重48-60 月46辨认一半和整个的东西60-72 月47数概念重复 2-3 个数字24-36 月48按指示拿一定数目（15 个）的物品48-60 月49数出 2 块及 7 块积木48-60 月50唱数48-60 月51交出 2 块及 6 块积木60-72 月52认读数字（1-10）60-72 月53重复 4-5 个数字60-72

48、月54简单加法运算60-72 月55简单减法运算60-72 月23DB 3401/T 2422022孤独症儿童社会交往评估表孤独症儿童社会交往评估表见表A.6。表A.6孤独症儿童社会交往评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月评估员序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注第一次第二次第三次1社交前基本能力社交中非口语能力目光注视社交对象0-6 月2与熟悉人 3 米距离内身体接触6-12 月3与陌生人 3 米距离内身体接触6-12 月4陌生人走近儿童的身体12-18 月5陌生人走近儿童的身体24-36 月6安坐24-36 月7认识自己认识镜

49、子中的自己6-12 月8认识自己的衣服18-24 月9知道与回答自己的年龄24-36 月10知道与回答父母的名字36-48 月11评价自己评价画画（或其他行为）很好24-36 月12控制自己儿童执行“不准-”指令24-36 月13社交技巧与照顾者的互动用微笑回应照顾者0-6 月14微笑或发出声音引发照顾者的反应6-12 月15微笑或伸开手臂拥抱表达对照顾者的喜爱之情6-12 月16请求照顾者帮助拿自己想要的东西12-24 月17与陌生人互动对陌生环境或对陌生人的反应24-36 月18与陌生人简单交谈36-48 月19维持谈话48-60 月20分享48-60 月21社交礼仪近距离打招呼对别人的问

50、候（你好）表示惊讶0-6 月22用微笑回应别人的问候（你好）6-12 月23伸手或拉手回应别人的问候（你好）12-18 月24用“好”回应别人的问候（你好）18-24 月25用“叔叔好、阿姨好-”回应别人的问候（你好）24-36 月26握手表达问候36-48 月24DB 3401/T 2422022表A.6 (续)序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注第一次第二次第三次27社交礼仪用“早上好、晚上好-”回应别人的问候36-48 月28用“叔叔好、阿姨好-”问候，并握手48-60 月29用“你好”，并握手60-72 月30远距离打招呼用“叔叔好、阿姨好-”回应，并挥手3

51、6-48月31自我介绍被动介绍，“XX”回答别人对自己名字的提问24-36 月32主动自我介绍：“叔叔好，我叫 XX”36-48 月33近距离告别妈妈离开时，儿童盯着妈妈并双手臂上下摆动0-6 月34妈妈离开时，儿童盯着妈妈哭并双手臂前伸6-12 月35妈妈离开时，儿童迈步追，并向前伸开手臂12-18 月36妈妈离开时，儿童迈步追并抱住妈妈的腿18-24 月37妈妈离开时，儿童亲妈妈的脸表达再见24-36 月38妈妈离开时，说“拜拜”但表情显出不愿意36-48 月49妈妈离开时，说“拜拜”并挥手48-60 月40妈妈离开时，说“拜拜”并挥手，但对妈妈提出某些要求60-72 月41电话告别用“妈

52、妈，再见”回应妈妈的告别24-36 月42用“妈妈，再见”，并有亲电话（代替亲妈妈）表示告别36-48 月43用“妈妈，再见”告别的同时表达想念“想你”48-60 月44表示感谢拿到别人给的东西，双手作揖表示感谢18-24 月45拿到别人给的东西说“谢谢叔叔 ”24-36 月46表示抱歉弄坏别人的东西，会说“对不起”36-48 月47表示称赞当别人做事做的好时，口头称赞别人或通过动作称赞别人36-48 月注： 评分方法：通过（P）记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试

53、完成某项目25DB 3401/T 2422022不通过（F）记 0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题 数 级别 通过 中间项 未通过总分 26DB 3401/T 2422022孤独症儿童生活自理评估表孤独症儿童生活自理评估表见表A.7。表 A.7 孤独症儿童生活自理评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月评估员序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注第一次第二次第三次1进食吸吮吸吮奶瓶内的液体0-6 月2合唇吃汤匙里的食物0-6 月3喝喝汤匙里的水或饮料6-12 月4用吸管喝饮料12-24 月5自己用杯子喝水24-36

54、月6咀嚼咀嚼软的固体食物16-21 月7咀嚼硬的固体食物16-21 月8进食方式用手指把食物放进口中12-24 月9用汤匙进食25-30 月10用叉子取食物24-36 月11把食物扒入口中36-48 月12用刀切软的食物36-48 月13将饮料从小水壶里倒出来48-60 月14用筷子夹食物48-60 月15撕开食物的包装袋48-60 月16如厕表示如厕需要如厕前以手势、沟通图或声音表示如厕需要12-24 月17主动说出如厕的需要24-36 月18主动到厕所里排尿、排便36-48 月19如厕技能坐便盆如厕16-18 月20如厕前自己拉下裤子及内裤24-30 月21如厕后自己拉上裤子及内裤30-3

55、6 月22如厕后自己洗手24-36 月23分辨男女厕所的符号36-48 月27DB 3401/T 2422022表A.7 (续)序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄备注第一次第二次第三次24如厕如厕技能大便后，撕下所需的卷装厕纸，折叠好，准备清洁60-72 月25大便后用厕纸清洁干净60-72 月26穿衣脱将脱到脚掌部的袜子完全脱掉12-24 月27推脱鞋子24-36 月28脱拉袜子24-36 月29脱下长裤24-36 月30脱外套或衬衫24-36 月31拉开拉链24-36 月32解开大纽扣36-48 月33脱 T-恤48-60 月34穿穿鞋子36-48 月35穿长裤36-48 月36穿外套或衬衫36-48 月37扣合大纽扣36-48 月38穿 T-恤48-60 月39穿有脚后