2022医学课件儿科结核XIE

1、 小儿结核病江宁医院儿科谢宝强第一页，共七十一页。定义结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病,全身各个脏器均可受累,但以肺部结核最为常见.第二页，共七十一页。现状小儿期以原发型肺结核为多见。治疗不当，易发生血行播散，引起粟粒性结核及结核性脑膜炎，这两种疾病，是小儿结核病的主要死亡原因。随着生产力的开展、卡介苗接种和普及、抗结核病化学治疗不断完善，本病的发病率死亡率均有明显下降。我国城乡，结核病的发病情况很不平衡，目前，仍然是严重危害小儿健康的疾病之一。第三页，共七十一页。 病原体1 结核杆菌的形态2 结核杆菌的生长特点3 结核杆菌的分型4 结核杆菌的抵抗力第四页，共七十一页。小儿感染结核杆菌以

2、人型、牛型为主。第五页，共七十一页。 流行病学传染源传播途径易感人群第六页，共七十一页。传染源小儿结核病的传染源，主要为成人排菌的结核患者。与成人结核患者不同，小儿结核病往往可找到明确的传染源，如家庭成员、幼托人员或教师中的排菌结核患者。密切接触排菌者的小儿。其感染率与发病率均较非接触儿显著增高。第七页，共七十一页。传播途径呼吸道传播消化道传播血液传播第八页，共七十一页。易感人群儿童发病与否主要取决于： 1 结核菌的毒力及数量 2 机体抵抗力的强弱 3 遗传因素第九页，共七十一页。三 发病机制感染经过:肺泡;吞噬细胞;原发病灶;肺门淋巴结肿大,原发综合征;结核病1 细胞介导的免疫反响2 迟发变

3、态反响第十页，共七十一页。转归:第十一页，共七十一页。四. 诊断一病史1 结核中毒病症2 结核接触史3接种史4 有无急性传染病史5 有无结核过敏表现第十二页，共七十一页。二结核菌素试验1试验方法 硬结直径 =5mm 阳性(+) 1019mm 中度阳性(+) =20mm 强阳性(+)局部除硬结外还有水疱,破溃淋巴管炎,双圈反响 极强阳性(+) 第十三页，共七十一页。2 临床意义(1)阳性反响 A 接种卡介苗后 B 曾感染过结核菌 C体内有新的结核病灶 D 强阳性反响者,体内有活动性结核病 E 新近感染第十四页，共七十一页。(2)阴性反响 A未感染过结核 B结核迟发性变态反响前期(初次感染后 48

4、周内) C假阴性反响 D 技术误差或结核菌素失效第十五页，共七十一页。自然感染与人工感染鉴别自 然 感 染卡介苗接种反应红硬直径多为1015mm多为59mm红晕硬结持续时间较长，710天消退，遗留色素沉着23天消退，难出现色素沉着红晕硬结物特征较硬，深红色，可有双圈红晕边缘清楚，可起泡、脱屑较软，淡红色，边缘不楚，无水光或脱屑阳性反应持续时间短期内无减弱倾向，甚至永久阳性逐渐减弱34年转阴。第十六页，共七十一页。(三)实验室检查1 结核杆菌检查2免疫学诊断及分子生物学诊断 A 酶联免疫吸附试验(ELISA) B 酶联免疫电泳技术 C DNA探针 D聚合酶链式反响(PCR) E 线条DNA探针杂

5、交试验3血沉第十七页，共七十一页。(四)结核病影像学诊断1 X线检查2 计算机断层扫描3磁共振影象(MRI)第十八页，共七十一页。(五)其他辅助检查1 纤维支气管镜2 周围淋巴结穿刺液涂片检查3 肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检第十九页，共七十一页。五 治疗(一一般治疗1 注意营养2卧床休息3改善居住环境4防止并发各种传染病5疫情报告，定期复查第二十页，共七十一页。二药物治疗目的；1杀灭病灶中的结核菌 2防止血行播散第二十一页，共七十一页。结核病化疗的现代观点：抗结核药物作用取决于1病变中结核菌的代谢状态空洞内;干酪病灶内;巨噬细胞内2药物浓度:10倍MIC杀菌药;半杀菌;抑菌药3细菌所处环境的PH

6、值第二十二页，共七十一页。治疗原那么1早期治疗2剂量适宜3联合用药4规律用药5坚持全程6分段治疗第二十三页，共七十一页。抗结核药物的应用1 INH异烟肼 疗效高 通透性强 作用机制 副作用 用法第二十四页，共七十一页。2 RFP利福平 杀菌作用发生最快，高浓度杀菌，低浓度抑菌，是全杀菌药口服吸收分布良好与INH及EB有协同作用副作用单用易耐药第二十五页，共七十一页。3吡嗪酰胺PZA作用受环境酸碱度影响大口服吸收好对治疗结脑有效剂量副作用单用产生耐药第二十六页，共七十一页。4 链霉素SM在细胞外、PH中性和偏碱性环境中发挥作用不易通过血脑屏障，不能进入巨噬细胞副作用单用产生耐药第二十七页，共七十

7、一页。5乙胺丁醇EB在PH中性中作用最强通透性较好常与INH、RFP等联合应用副作用剂量第二十八页，共七十一页。6 乙丙硫异烟胺7 Rifapentine利福布丁8 Dipasic9 Rifamate(含INH150mg和RFP300mg) Rifater含INP，REP，PZA等第二十九页，共七十一页。4 化疗方案 第三十页，共七十一页。1标准疗法：一般用于无明显自觉病症的原发型结核病 每日服用INH、RFP和或EMB 疗程912个月第三十一页，共七十一页。2二阶段疗法：活动性原发型结核病、急性粟粒性肺结核和结核性脑膜炎。 A 强化治疗阶段：34种杀菌药，长疗程34个月，短疗程2个月 B 稳

8、固治疗阶段：2种药，长疗程1218个月，短疗程4个月第三十二页，共七十一页。3短程疗法：选药包括：1杀菌药中的强有力药：SM，INH，RFP2灭菌药：RFP，PZA，INH3抑菌药不适用：EB，PAS，TB1可选用的短程化疗方案：同上假设无PZA将疗程延长至9个月第三十三页，共七十一页。预防1 控制传染源2普及卡介苗接种 禁止接种卡介苗: A 先天性胸腺发育不良或严重联合免 疫缺陷病患者 B 急性传染病恢复期 C 注射局部有湿疹或全身性皮肤病 D 结核菌素试验阳性第三十四页，共七十一页。3 预防性化疗 目的:A 预防儿童活动性肺结核 B 预防肺外结核病的发生 C 预防青春期结核病的复染第三十五

9、页，共七十一页。 适应征： A 密切接触家庭内开放性结核病者 B 3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核 菌素试验阳性者 C 结核菌素试验新近由阴性转为阳性者 D 结核菌素试验阳性伴结核中毒病症者 E结核菌素试验阳性,新患麻疹或白日咳 F结核菌素试验阳性小儿需较长期使用 糖皮质激素或免疫抑制剂者第三十六页，共七十一页。方法: A. INH 每日10mg/kg,69M B. INH 每日10mg/kg 联合RFP 每日10mg/kg, 疗程：3M第三十七页，共七十一页。原发性肺结核第三十八页，共七十一页。小儿结核分为：1原发性肺结核：儿童型肺结核2血行播散性肺结核3继发性肺结核：成人性肺结核第三十九页

10、，共七十一页。原发性结核包括：1原发综合征2支气管淋巴结结核第四十页，共七十一页。二病理根本病变：1渗出2增殖3坏死第四十一页，共七十一页。原发性肺结核有四个局部组成：1肺内初感染结核病灶2支气管淋巴结结核3引导初染病灶至淋巴结之间的淋巴管炎4初染病灶邻近的胸膜炎第四十二页，共七十一页。病理转归1 吸收好转2 进展：A 原发病灶扩大产生空洞 B 支气管淋巴结周围炎形成淋巴 结支气管瘘，导致支气管内膜 结核或干 性肺炎 C 支气管淋巴结肿大，造成肺不张 或肺气肿 D 结核性胸膜炎3 恶化第四十三页，共七十一页。三临床表现1 轻者：无病症，X线有改变2稍重者：结核中毒病症，不规那么热，食 欲不振，

11、消瘦，疲乏等3 重者：急性发病，高热，伴结核中毒 病症，干咳和轻度呼吸困难4婴儿：体重不增或生长发育障碍5高敏状态：结节性红斑和疱疹性结膜炎 多发性一过性关节炎6 压迫病症7体检第四十四页，共七十一页。四诊断1病史2临床表现3结核菌素试验4 X线检查： A 原发综合征 B 支气管淋巴结结核：炎症型 结节型 微小型5 CT扫描6 纤维支气管镜检查7实验室检查 第四十五页，共七十一页。五鉴别诊断X线前：1 上呼吸道感染 2 支气管炎 3 白日咳 4 风湿热 5 伤寒X线后：1 肺炎 2 支气管扩张第四十六页，共七十一页。六治疗1 一般治疗2药物治疗 A 无明显病症的原发性肺结核： 标准疗法：INH

12、、RFP和或EMB 疗程912个月 B 活动性原发性肺结核 强化治疗:34种杀菌药 INH,RFP,PZA或SM 维持治疗:2HRZ/4HR 第四十七页，共七十一页。判断小儿结核病具有活动的参考指标1结核菌素试验强阳性2未接种卡介苗,且3岁,尤其是1岁患儿 结核菌素试验强阳性者3 具有发热及其他结核中毒病症者4 排出物中找到结核菌5胸部X线检查示活动性原发性肺结核改变者6 血沉加快而无其他原因者7纤支镜检查有明显支气管结核者第四十八页，共七十一页。四 结核性脑膜炎第四十九页，共七十一页。一,发病机制1全身血循环播散2隐匿的血行播散3直接蔓延第五十页，共七十一页。二,病理变化1 脑膜病变2 颅神

13、经损害3脑部血管改变4脑实质改变5脑积水改变6脊髓病变第五十一页，共七十一页。三,临床表现1 小儿结核症候: 一般结核中毒征候2神经系统征候: A 脑膜刺激病症 B 颅神经损害病症 C脑实质受损病症 D 颅内压增高现象 F脊髓障碍病症第五十二页，共七十一页。典型结脑:1 早期(前驱期) 12W A 性格改变 B 结核中毒病症 C 头痛第五十三页，共七十一页。2 中期(脑膜刺激期)12W A 喷射性呕吐 B 知觉过敏,惊厥 C 脑膜刺激征 D 颅神经障碍 F 脑炎体征3 晚期(昏迷期)13W 出现脑疝致使呼吸,心血管运动中枢麻痹 而死亡第五十四页，共七十一页。不典型结脑表现:1 以惊厥为首发病症

14、2 早期出现脑实质损害者3早期出现脑血管损害者4合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现5表现呼吸困难,喘憋6 顿挫型第五十五页，共七十一页。临床病型:1浆液型2脑底脑膜炎型3脑膜脑炎型4脊髓型第五十六页，共七十一页。四,诊断1 病史: A 结核接触史 B 卡介苗接种史 C 既往结核病史 D 近期急性传染病史2临床表现3脑脊液检查第五十七页，共七十一页。4其他检查 A 结核菌抗原检测 B 抗结核抗体测定 C 腺苷脱氢酶(ADA)活性测定 D 结核菌素试验 E 脑脊液结核菌培养 F 聚合酶链反响(PCR)5 X线检查,CT扫描,磁共振第五十八页，共七十一页。五, 鉴别诊断(附表)1化脓性脑膜炎2病毒性脑膜

15、炎3隐球菌性脑膜炎4脑肿瘤第五十九页，共七十一页。并发征: 脑积水,脑实质损害,脑出血及颅神经 障碍严重后遗症: 脑积水,肢体瘫痪,智力低下,失明,失 语,癫痫及尿崩征第六十页，共七十一页。六,治疗重点环节:抗结核治疗 降低颅内压第六十一页，共七十一页。1 一般疗法2 抗结核治疗： A 联合用药 B 分阶段治疗第六十二页，共七十一页。1 强化治疗阶段： 联合使用INH 1525mg/kg.d RFP1025mg/kg.d(450mg/d PZA2030mg/kg.d(750mg/d SM1520mg/kg.d(750mg/d 开始治疗的12周，将INH全用量的一半参加10%葡萄糖中静脉滴注，余

16、量口服，病情好转后改为全用量口服 疗程34个月第六十三页，共七十一页。2 稳固治疗阶段 继用INH，RFP或EMB912个月 待脑脊液恢复正常后继用6个月 总疗程不少于个月早期患者可采用个月短程治疗方案：第六十四页，共七十一页。3 降低颅内压 1脱水剂 2利尿剂 3侧脑室穿刺引流 4腰穿减压及鞘内注药 5分流手术第六十五页，共七十一页。4 糖皮质激素 治疗原那么 剂量 疗程第六十六页，共七十一页。5 对症治疗 1惊厥的处理 地西潘安定 氯硝西潘氯硝安定 苯妥英钠 苯巴比妥第六十七页，共七十一页。2水、电解质紊乱的处理 稀释性低钠血症 脑性失盐综合征 低盐血症第六十八页，共七十一页。6 随访观察第六十九页，共七十一页。预后1原发耐药菌株感染2 治疗早晚3 年龄4