2022年医疗质量万里行计划精编

1、第PAGE18页共NUMPAGES18页2022年医疗质量万里行计划精编西中医发_号_西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案_通知各科室：现将西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案印发给你们，请认真_学习，严格贯彻落实。附：西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案二o_年_月_日主题词：印发医疗质量万里行方案通知抄报：县卫生局附：西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案我院开展“医疗质量万里行”活动和“中医医院管理年”活动以来，对进一步促进全院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要的作用。在总结去年“医疗质量万里行”活动和中医医院管理年活动经验的基础上，根据区市县

2、卫生厅(局)要求有关工作会议精神，根据本院实际，特制定本方案。一、指导思想深入贯彻落实_医药卫生体制五项重点改革_年度主要工作安排和_年公立医院改革试点工作安排有关部署，按照_年全国卫生工作会议及全国中医药工作会议精神和_年卫生工作要点有关要求，紧密结合“中医医院管理年活动”、“三好一满意”、“创先争优”和“抗菌药物专项整治”等活动，继续以“人民群众满意为目标”、“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的中医药服务。二、活动范

3、围及主题全院各科室。活动主题。“持续改进质量，保障医疗安全”。三、活动内容和重点要求“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与2“三好一满意”、“创先争优”、“中医医院管理年”等活动以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，构建和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。(一)继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。1.要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

4、2.加大公众就医知识宣传教育力度。要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用、非药物治疗等相关医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，_开展形式多样的宣传报道活动。(1)加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。充分发挥网络、电视、展览展示、电子屏等媒体的作用。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意

5、义。要求结合好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。(二)进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服3务能力和服务水平，提高患者满意度。1.继续贯彻落实_文明委_深入开展志愿服务活动_和中央文明办的任务分工方案，要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真_开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。2.继续贯彻落实_部_改善医疗机构医疗服务管理工作_(卫医政发_号)，要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务

6、工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，逐步通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。(三)继续贯彻落实医疗质量控制中心管理办法(试行)(卫医政发_号)，加强医疗质量管理与控制。1.进一步完善质控设臵规划，规范医疗质量控制的建设和管理，积极促进质控的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与控制工作。2.各相关职能科室和人员负责医院医疗质量管理与控制工作，按照相关规定定期向医院

7、报送质控信息，并接受卫生局和质控中心的质控检查，并根据反馈信息_整改，改进医疗质量。3.按照有关规定，逐步开展临床路径、单病种质控，开展常见疾病、优势病种及重点病种的病例信息登记工作。4.按照综合医院医疗质量管理与控制指标(_年4版)及中医医院管理评价指南(_版)、中医医院管理年活动检查评估细则要求加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。(四)严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范科室建设，实施院务公开。重点要求：1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核

8、心制度，保障医疗质量和医疗安全。2.大力推行优势病种、重点病种，逐步推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医院构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。3.贯彻落实病历书写基本规范、中医病历书写基本规范(_版)，定期开展病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。4.根据医院发展需要，逐步贯彻落实电子病历基本规范和电子病历系统功能规范(试行)，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。5.按照急诊科建设与管理指南(试行)、重症医学科建设与管理指南(试行)及中医医院妇科等_个临床科室建设与管理指南(试行)等文件要

9、求，进一步加强急诊科等重点特色专科和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及医疗机构院务公开监督考核办法(试行)，增强院务公开意识，逐步探索实行单病种医疗费用公开，推5动医院进一步优化服务流程和内部民主管理决策。8.根据国家及自治区中医药管理局有关要求，按规定及时上报特色专科、重点专科相关信息。(五)进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。1.进一步贯彻落实护士条例。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士

10、的执业行为；维护护士的合法权益，逐步推行合同制护士与编制护士同工同酬。2.贯彻落实卫生_加强医院临床护理工作_(卫医政发_号)等相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。根据综合医院分级护理指导原则(试行)和住院患者基础护理服务项目(试行)、中医医院中医护理工作指南(试行)及中医护理常规技术操作规程等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。护理部要切实加强_领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。3.

11、严格按照医院实施优质护理服务工作标准(试行)，扎实开展优质护理服务。深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院根据发展需要，临床一线护士，依据各病房(病区)护理工作量和患者病情配臵，使病房护士数与实际床位数的比例逐步达到0.4：1。每名责任护士平均负责患者数量不超过_个。逐步达到不依赖患者家属或_家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院将加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。(六)继续做好医疗技术临床应用管理。

12、认真贯彻实施医疗技术临床应用管理办法、心血管介入诊疗技术管理规范、妇科内镜诊疗技术管理规范等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：1.院长是医院医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全医院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的医疗技术进行技术审核，严格管理，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。2.建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。3.建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处

13、臵预案并_实施。(七)贯彻实施_药品管理法、_品和精神药品管理条例、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、_加强全国合理用药监测工作_、中国国家处方集和_部_抗菌药物临床应用管理有关问题_(卫办医政发_号)等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：1.成立药事管理_，完善相关工作与管理制度并认真落实。72.贯彻落实中国国家处方集，制定医院处方集，并认真_培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。4.按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各

14、级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。5.以严格控制i类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。8.逐步建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。(八)进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。1.继续推进与落实“病人安全目标”。2.贯彻实施手术安全核查

15、制度，认真做好手术安全核查工作。3.贯彻落实医院工作制度、医疗机构临床用血管理办法(试行)、临床输血技术规范和医院手术部(室)管理规范(试行)等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。(九)贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控8制工作。1.建立和完善医院感染管理_，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。3.贯彻落实医院手术部(室)

16、管理规范(试行)等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。4.贯彻落实外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)、导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)以及导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及臵管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。5.贯彻落实多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合

17、理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。(十)根据病原微生物实验室生物安全管理条例、人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全9审批管理办法、医疗机构临床实验室管理办法、医疗机构临床基因扩增管理办法等有关规定，对实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点完善制度建设、硬件设施、人员管理、应急处臵、执行落实等方面情况。(十一)贯彻执行_献血法、医疗机构临床用血管理办法(试行)、临床输血技术规范和_部_加强

18、血液管理工作_，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：1.严格遵守_献血法、医疗机构临床用血管理办法等相关规定，严禁非法采集血液。2.设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。3.临床科室根据医疗机构临床用血管理办法(试行)、临床输血技术规范和实际情况，科学合理使用血液，制订用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。4.根据医院实际情况，逐步设立输血科(血库)并合理配备技术人员、设备设施；建立质量管理体系，制订血液储备计划，保证合理有效库存，做好临床用血的储存、检测和发放。5.建立科学有效的输血

19、不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。(十二)加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产_管理体系，明确安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长10效机制。确保安全生产资金落实到位。1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配臵和安全使用。3.确保消防设施、设备配臵齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警

20、系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处臵和逃生演练。5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医院的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。(十三)贯彻落实放射诊疗管理规定、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、介入放射学的防护管理工作。1.建立完善放射诊疗防护_机构、规章制度、操作规程等，明确专(兼)职管理人员及其

21、职责，并认真_落实；4.做好放射诊疗设备定期检测工作；5.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；6.配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。四、活动步骤(一)动员部署(_年_月)。111.制订具体实施方案，明确工作重点、_分工、活动安排，落实各项活动内容，对_年“医疗质量万里行”活动进行部署。2.结合工作实际，制订_年“医疗质量万里行”活动方案。(二)_实施(_年_月_月)。1.贯彻落实。各科室按照统一部署，全面开展_年“医疗质量万里行”活动。医院继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并_媒体开展宣传报道活动。2.自查自纠。各科室要在_年_月底前完成自查工作。对自查中发现的问

22、题要立即_整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员医院将按照有关规定严肃处理。及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。3.迎接区、市、县卫生厅(局)指导检查。时间。_年_月至_月，医院_对全院“医疗质量万里行”活动开展情况进行指导、检查，并做好迎接区、市、县卫生厅(局)指导检查的准备工作。五、工作要求(一)克服松懈情绪，加强_领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，医院进一步坚持以人为本、贯彻_、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具

23、体体现，是我院全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。今年是全面实施“_”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革_-_年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质12量万里行”活动目标，需要全院各科室及全体工作人员的共同努力，切实加强_领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化医院全体工作人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。(二)动员社会参与，营造良好氛围。要继续主动协调、_相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好

24、、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医院的改革和发展营造良好社会氛围，为建立健全医疗质量管理与控制体系奠定基础。(三)建立长效机制，逐步转向常态。按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及_部及区市县卫生工作部署，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。六、工作领导小组组长：李军义院长副组长：许敏

25、霞党支部书记、副院长陈坚副院长马立贵副院长成员：曹丽萍办公室主任王晓荣财务科主任宋继武药械科主任兼医务科副主任韩金兰护理部主任孟宁总务科主任王红英内儿科主任齐金军外骨科主任窦海丽妇产科主任朱振华急诊科主任马汉君针灸理疗康复科主任田琴慧针灸理疗康复科护士长王梅妇产科护士长崔晓燕急诊科护士长张瑞霞外骨科护士长杨春燕内儿科护士长杨森虎麻醉科主任王学升口腔科主任马文智放射科主任马秀兰b超心电室主任张有智检验科主任安玉梅供应室护士长司银香麻醉科护士长领导小组下设办公室，曹丽萍同志兼任办公室主任。2022年医疗质量万里行计划精编（二）为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及

26、医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想认识，持续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率_%2、平均住院日_天3、入院三日确诊率_%4、术前平均住院日35、入出院诊断符合率_%6、住院危重病人抢救成功率_%7、手术前后诊断符合率_%8、临床与病理诊断符合率_%9、三基考核合格率_%(80/100分)10、门诊

27、病历书写合格率_%(90/100分分以上)11、甲级病案率_%，无丙级病历12、医疗设备，仪器完好率_%13、急救仪器，药物完好率_%14、抗菌素使用范围_%，DDD_%,药敏_%,抗菌素限制使用率_%15、手术_台三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院_小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房

28、，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内_小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。四、认真做好医疗文书书写管理工作1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组(相关质控人员)监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室