有关凝血(已看-较好)

1、 病 例 分 享 -凝 血 指 标 解 读 广东省人民医院 龙怡 病 例患者，男性，24岁主诉: 头痛伴神志不清9天既往史：无特殊诊治过程：当地CT示小脑出血。并行血肿清除加脑室外引流。 病 例 查 体 T38； P 80 bpm；R20bpm； Bp120/70mmHg GCS 411，双肺BS粗，四肢肌张力稍高.带入气切套管，左股静脉穿刺管病 例诊断： 1.小脑出血 2.血肿清除加脑室外引流术后处理：完善检查、评估检验结果 疑 问凝血指标异常的原因？要处理吗？咋处理？接下来还要做什么检查？Ca+传统瀑布式凝血反应模式图血管内皮损伤组织损伤XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VII

2、ICa+XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+磷脂凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤单体交联纤维蛋白A、B肽XIIIXIIIa几种常用的检验指标血浆凝血酶原时间(PT): 在受检血浆中加入足量的凝血活酶和钙离子,测定血浆凝固所需的时间.是外源性凝血系统常用的筛检试验.参考值:以直接测定的时间报告(PT):11-13s ,超过正常对照3s有意义.以PT的比值报告(PTR)=待测血浆PT值/健康人混合冻干血浆PT; 0.85-1.15以国际标准化比值报告(INR),INR=PTRISI(ISI为氯化钙凝血活酶试剂国际敏感指数) INR 0.8-1.5.Ca+传统瀑布式凝血反应模式图血管内皮损伤组织损伤XI

3、IXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa+XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+磷脂凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤单体交联纤维蛋白A、B肽XIIIXIIIaPT +TF 磷脂 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 正常值： 1113秒， 相差对照3秒为异常 意义： 先天性或多种凝血因子异常（，依赖Vik因子） 检测双香豆素等抗凝药物；抗凝物质如肝素、FDP 高凝 凝血酶原时间PT几种常用的检验指标国际标准化比值（international normalized ratio，INR） 1、正常参考值：0.8-1.5。 2、临床应用：INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的

4、ISI 次方（ISI：国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家表定的）。同一份在不同的实验室，用不同的ISI试剂检测，PT值结果差异很大，但测的INR值相同，这样，使测得结果具有可比性。目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量，是一种较好的表达方式。 世界卫生组织（WHO）规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围如下： 预防静脉血栓形成 非髋部外科手术前 1.52.5 髋部外科手术前 2.03.0 深静脉血栓形成 2.03.0 治疗肺梗塞 2.04.0 预防动脉血栓形成 3.04.0 人工瓣膜手术 3.04.0 几种常用的检验指标活化部分凝血酶原时间： APTT 用白陶土激活，用脑磷质（部分凝血活酶）

5、代替血小板第因子，测定乏血小板血浆加入钙离子后凝固所需的时间是内源性凝血系统灵敏和常用的筛检试验参考值：超过正常对照10s以上有意义临床意义：延长见于内源性凝血途径有关因子缺陷，如血友病病理或生理性抗凝物质增多如抗体，狼疮样抗凝物，类肝素物质多严重的纤维蛋白原，凝血酶原，因子、缺乏等 缩短见于DIC、长血栓前状态及血栓性疾病 肝素治疗监测：APTT对血浆肝素的浓度较敏感维持在正常对照的1.5-3.0倍为宜Ca+传统瀑布式凝血反应模式图血管内皮损伤组织损伤XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa+XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+磷脂凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤单体交联纤维蛋

6、白A、B肽XIIIXIIIaAPTT 磷脂 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 正常值： 3045秒， 相差对照5秒为异常 意义： 先天性或多种凝血因子异常（血友病初筛） 凝血酶原、纤维蛋白原降低 循环抗凝物增多（SLE），检测肝素抗凝药 降低见于：高凝 磷脂 活化部分凝血活酶时间APTT几种常用的检验指标血浆纤维蛋白原（FIB）参考值：2-4g/L临床意义：增高生理应激、妊娠、感染、灼伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症、败血症及某些肿瘤和尿毒症等 减少见于DIC、原发性纤溶亢进症、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时几种常用的检验指标D-二聚体（D-DI

7、） D-二聚体是交连纤维蛋白降解产物之一，为继发性纤溶的特有代谢产物参考值： 0-324ug/L临床意义： 在DIC时，D-二聚体检测阳性或增高，是诊断DIC的重要依据 在深静脉血栓形成、心肌梗塞、重症肝炎、肺栓塞等血栓性疾病时D-二聚体含量增高 D-二聚体在继发性纤溶症时增高，而原发性纤溶症时不升高二者鉴别 也可作为溶栓治疗的监测指标A、BC、H纤溶过程示意图纤维蛋白原纤溶酶（FDP）X、Y、D、E A极性片段B15-42、1-42凝血酶FXIIIaFPA(A1-16)FPB(B1-14)交联纤维蛋白（fdp）X、Y、D、ED一二聚体DD/e、DY/YDYY/DXD一二聚体纤溶酶P极性片段多

8、聚体几种常用的实验指标凝血酶时间（TT）测定原理：TT检测主要反映凝血共同途径纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程中，是否存在异常的抗凝现象。意义： 凝血酶时间延长：见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在如SLE、肝病、肾病等，低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物（FDP）增多、如DIC、原发性纤溶等。 凝血酶时间缩短：见于血标本有微小凝块或钙离子存在Ca+传统瀑布式凝血反应模式图血管内皮损伤组织损伤XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa+XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+磷脂凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤单体交联纤维蛋白A、B肽XIIIXIIIaTT检验结果

9、疑 问凝血指标异常的原因？要处理吗？咋处理？接下来还要做什么检查？值班医生的处理：复查：FFP200ml检验结果第一张复查 可 能 的 原 因DIC？肝病？广谱抗生素的应用？（维生素K依赖凝血因子缺乏？）？DIC病理生理的基本特征 凝血酶和纤溶酶的过度生成 DIC?1 存在易致DIC疾病2 有以下两项以上临床表现:出血；微循环障碍及休克；栓塞。3 实验室检查:同时三项以上异常血小板100109/L；或进行性下降 FIB 4g/L或进行性下降 3P阳性或 D-DI增高 PT延长或缩短3S以上，APTT10S以上 AT-活性60%血浆纤溶酶原抗原300mg/L因子 ：C 80ng/L肝病？肝脏疾病

10、出血表现局部组织损伤或手术时并发长时间出血凝血象：PT,APTT延长获得性依赖维生素K凝血因子异常症摄入减少合成障碍吸收不良综合症胆道梗阻口服药物特点：PT显著延长，APTT可延长，TT正常获得性凝血因子抑制物获得性因子抑制物：APTT延长 正常血浆不纠正狼疮样抗凝物质： APTT延长。 LA作用于磷脂肝素样抗凝物质： TT显著延长 抑制因子， 疑 问凝血指标异常的原因？要处理吗？咋处理？接下来还要做什么检查？200ml的FFP：因子浓度：0.7U/mlFIB 400-500mg 例：血友病甲 轻度 10-15U/kg病 例 二患者，男性，19岁. 2010-6-21入院主诉: 面色苍白1月余

11、既往史：无特殊诊治过程： 6.18 血常规WBC 30.5109/L, Hb 65g/L, Plt 21109/L 骨髓示：AML，M3 予维甲酸治疗病例二查 体 T37； P100 bpm ,R20bpm；Bp140/68mmHg 神情，贫血貌，胸骨下段压痛，心肺(-)四肢肌力对称。病例二2010-6-22 （第二天） 8：00 头晕，无恶心呕吐 11：10 头痛，呕吐黄绿色胃内容物，呈喷射性呕吐，诉左肢乏力 体查：神清，双侧瞳孔对光反射灵敏，左侧肢体肌张力增高，左侧巴氏征阳性 检验结果 DIC?1 存在易致DIC疾病2 有以下两项以上临床表现:出血；微循环障碍及休克；栓塞。3 实验室检查:

12、同时三项以上异常血小板100109/L；或进行性下降 FIB 4g/L或进行性下降 3P阳性或 D-DI增高 PT延长或缩短3S以上，APTT10S以上 AT-活性60%血浆纤溶酶原抗原300mg/L因子 ：C 80ng/L病例二诊断：DIC AML处理：FFP,PLT,RBC,原发病的治疗DIC的处理原发病的治疗抗凝治疗血小板及凝血因子的补充治疗其它治疗目标FIB 12g/LPLT 50 109/L 病例三病例三病史 舒普深2-25至3-11处理：停药，vitk1 病例三血制品的输注红细胞输注适应症: 贫血. 目的提高携氧能力 慢性贫血Hb70g/L 危重病人Hb 70g/L 100g/L 红细胞输注剂量:1U红细胞由200ml全血分离制备品种的选择 1.浓缩红细胞 2.悬浮红细胞 3.洗涤红细胞 4.辐照红细胞 5.其它所需红细胞剂量(U)= 期望达到Hb值(g/L)-输前 Hb值(g/L)体重(kg) 0.08/5红细胞输注输注效果评估 患者Hb 的变化和组织缺氧的改善影响输注效果的因素 红细胞制品的实际含量 输注过程 病人的情况 血小板输注适应症: PLT减少 手术病人plt50109/L相对禁忌症 ITP TTP 脾亢