05cmsg1-03贫困患儿家庭访谈表模板志愿者版

1、春苗儿童救助贫困患儿家庭访谈表个案：患儿：访谈对象：访谈日期：访谈方式：（1.访谈；2.当面访谈，访谈地点：）访谈者访谈者：访谈时长： 一、 患儿基本情况（一）患儿基本信息（二）求医过程和治疗费用情况了解求医过程中所有事件，关键信息如下：第一次发现病情是在何时、何种原因、何地，当时第一次采取治疗是在何时、何地，如何治疗？症状，医生有何建议？3. 本次治疗之前都做过何种形式的治疗；如果未治疗，说明原因；4. 患儿是否得过，具体时间、治疗医院及费用情况；5. 患儿自出生后到现在，所有的治疗费用总额，是否报销过及报销金额（请尽量提供医保证报销页复印件等）。、费用、出生日期籍贯身高（cm）体重（公斤）

2、民族家庭总数家庭详细地址患儿详细病情是否有医疗保险及出省治疗报销比例当地民政或其他形式的大病救助补贴是否申请其他机构救助（包括机构名称、何时申请、何时、金额等）家庭自筹费用及费用医院费用最终缺口（三）患儿目前状况1.患儿现在是否有明显的表面特征；2.患儿是否已经影响发育，目前是否有行动；3.患儿现在是否需要吃药，包括药是谁开的、药效、吃药时间（吃了多久或者要吃多久）、药费；4.患儿是否有其他疾病；（四）患儿饮食、生活及教育状况等1.饮食状况（如果需要吃奶粉，请注意奶粉品牌）；2.（3 岁左右的孩子需要询问）；3.语言沟通能力（1 岁半以上的孩子需要询问）、受教育状况（3 岁以上的孩子需要询问，

3、若上学请注明上学费用）；二、患儿家庭情况（一） 患儿父母情况父亲出生日期户口性质文化程度民族信仰健康状况普通话水平生活来源（种地、打工、低保等）工作地点、行业工资情况（日工资、月工资等)兄弟姐妹及其情况是否有遗传病或传染病其他特殊情况说明（二）患儿兄弟姐妹情况备注： 1.上学的孩子需要明确上几年级、上学的费用，在备注栏里说明；2. 如果兄弟姐妹已经工作，需要明确工作地点、行业、收入情况。（三）患儿其他亲属情况备注：如果家庭成员有身体疾病，需要写清楚病情、患病时间、之前的治疗情况、目前的病情和治疗情况、目前的治疗费用、费用由谁承担等。 （和患儿家人共同居住请备注说明）与患儿关系身体状况从事职业收

4、入情况备 注与患儿关系出生日期是否上学身体状况备 注母亲出生日期户口性质文化程度民族信仰健康状况普通话水平生活来源（种地、打工、低保等）工作地点、行业工资情况（日工资、月工资等)兄弟姐妹及其情况是否有遗传病或传染病其他特殊情况说明（四）家庭经济状况备注：1. 每笔是否可以提供借条、合同等凭证，请在备注栏里说明；2. 超过 2 年以上的，询问没有偿还的原因。三、 访谈者概述对患儿整体家庭状况和访谈过程的感受四、 此部分为家访时要完成的任务(一) 关于项目资助，访谈对象的了解程度1负责和家长对接关于手术、资助等相关事宜的是谁？ 家庭情况金额（元）借债时间借债对象用途备 注 家庭总收支状况（需要写明总额，以及每一项收支的年度总额）家庭年收入总额及详细家庭年支出总额及详细 家庭状况住房情况自有房屋：目前已居住多久：；房屋类型：；（类型参考：a.土坯房，b.简陋木板房，3. 一层砖房，d. 两层及以上砖房，e.其他；）租用房屋：租房地点： ，元；3. 其他：是否有田地（几亩）是否有存款是否有农机设备是否饲养牲畜是否有家用电器是否有交通工具2. 是否知道是哪家资助的？A.知道，请告知所了解的是B.不知道3.是否知道可以获得的资助？知道 ，请告知所了解的资助金额是不知道4. 是否介意网上募款？ （二）资料（可另附文件夹）1.2.3.4.5.患儿生活（最好有全身照和