-JCI临床标准操作规程

1、临床标准操作规程（SOP）心跳呼吸骤停急救预案心脏呼吸骤停是临床上最紧急的危急情况，为恢复心跳与呼吸而采取的紧急急救措施称为心肺复苏（CPR）,人工呼吸法、胸外按压法和体外电击除颤构成了现代心肺复苏的三大要素。药物临床试验对象发生心跳呼吸骤停的危急情况，应按照以下程序进行积极抢救。.成人基本生命支持（BLS）成人基本生命支持的判断阶段极其关键患者只有经准确的判断后，才能接受更进一步的CPR（纠正体位、开放气道、人工呼吸或胸外按压），判断时间要求非常短暂、迅速。1判断患者反应如患者没有呼吸、不咳嗽、对刺激无任何反应，如眨眼或肢体移动等，即可判定心脏停傅，并立即开始CPR。如果患者有头颈部创伤或怀

2、疑有颈部损伤，不适当的搬动对有脊髓损伤的患者可能造成截瘫。2患者的体位须使患者仰卧在坚固的平（地）面上，如要将患者翻转，应注意头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上。将双上肢放置身体两侧，这种体位更适于CPR。3开放气道（1）仰头抬颌法：为完成仰头动作，应把一只手放在患者前额，用手掌把额头向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颌骨处，向上抬颌，使牙关紧闭，下颌向上抬动，勿用力迫压下颌部软组织，否则有可能造成气道梗阻，避免用拇指拾颌。（2）托颌法：把手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上。握紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开

3、。如果需要行口对口呼吸，则将下颌持续上托，用面颊贴紧患者的鼻孔。4人工呼吸开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻，感觉有无气息，再观察胸部有无起伏动作，最后仔细听有无气流呼出的声音，若无上述体征可确定无呼吸，判断及评价时间不得超过10秒钟。开放气道后发现无呼吸或呼吸异常时，应立即实施人工通气，在不能确定通气是否异常时，也应立即进行人工呼吸。根据情况可选用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对面罩呼吸、球囊面罩装置等方式进行。5循环支持（1）检查循环体征脉搏检查是判定心脏是否跳动的金标准，应在10秒钟内检查颈动脉是否搏动，以确认循环状态。如果不能肯定是否有循环，则应立即开始胸外按压。（2）胸外按压CPR时胸外

4、按压是在胸骨下1/2提供压力，这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动，并辅以适当的人工呼吸，就可为脑和其它重要器官提供有氧血供，有利于电除颤。按压频率一般为100次分钟。单人复苏时，由于按压间隙要行人工通气，因此，按压的实际次数可能要略低于100次/分钟。无论是单人还是双人CPR,按压/通气比率为15：2,气管插管以后，按压与通气可能不同步，此时可用5：1的比率。6电击除颤在发生心跳骤停的患者中80左右为室颤，其自行转复者极少，对于由室颤引起的心跳停止病人，尽早快速除颤是决定其存活的最有效步骤，一般电除颤首次电击能量200,第二次200300J,第三次3601。.高级生命支持（ACL

5、S）（一）通气与氧供1吸氧心脏骤停或心肺复苏时，心输出量下降和外周血氧供障碍导致组织缺氧，组织缺氧导致代谢障碍和代谢性酸中毒；化学药物和电解质治疗，也对酸碱平衡产生影响。由于以上原因，在BLS和ACLS时，推荐吸入100%浓度的纯氧，氧分压高可以加大动脉血液中氧的溶解量，进而加强氧的运输（心输出量x血氧浓度），短时间吸入100浓度氧治疗是有益无害的，只有长时间吸高浓度氧才会产生氧中毒。2通气（1）面罩面罩应选用透明的材料，以便能够观察胃内容物的返流；面罩要覆盖口、鼻并密封面部进行口面罩通气，在控制潮气量方面更具有优越性，口面罩位于患者的头部上方密封效果最好。用嘴密封面罩进气孔并对患者通气，同时

6、用双手固定面罩，将头部侧上倾，以保持气道通畅。（2）球囊与阀装置最常用的是球囊面罩，球囊每次泵气提供的容量为1600ml，这个容量远大于CPR所要求的潮气量（10m1/公斤体重，700-1000m1）。应用面罩应调整好潮气量（67ml/公斤体重，500ml）。复苏人员必须位于患者的头部，一般应使用经口气道，假如没有颈部位置，缓慢、均匀供气，给予一次潮气量的时间不低于2s,应最大限度地避免胃膨胀发生。3气管插管在无法保证气道完全开放的心肺复苏时，尽可能进行气管插管。气管插管前应先给患者吸氧。如果患者存在自主呼吸，应先让患者吸入高浓度氧3分钟，如自主呼吸不足，应使用球囊面罩辅助呼吸。近年来，在通气

7、时常选择气管插管是因为它有如下优点：可保证通气和吸入高浓度氧，便于吸痰，可作为一种给药途径，可准确控制潮气量，并保证胃内容物、血液及口腔粘液不误吸入肺。气管插管的指征包括：（1）复苏人员用非侵入性措施无法保证昏迷病人足够通气；（2）患者缺少保护性反射（如昏迷、心脏骤停等）。在插管操作时，人工呼吸中断时间应少于30秒钟，如插管时间超过1分钟，必须调节通气及氧浓度。如果患者有循环，插管中需要连续监测经皮氧饱和度和ECG。在有第二位急救人员在场时，应在插管期间持续行负压吸引，以免胃内容物反流吸入肺内，并确保气管插管在气管开口处，并用拇指与食指左右固定环状软骨，压力不能过大，以免梗阻气道或影响气管插管

8、。4吸引装置包括便携及固定的吸引器，应准备用于紧急复苏时。.心肺复苏后处理心肺复苏成功后需继续维持有效的循环和呼吸，防治脑缺氧和脑水肿，维持水和电解质平衡，防治急性肾功能衰竭和继发感染，同时需进行寻找原发病去除诱因等进一步治疗。.严重心律失常急救预案严重心律失常是指各种原因所致的突发的、紧急的严重心律紊乱或原有的心律失常进一步加重与恶化，由此可导致患者严重的血流动力学障碍甚至对患者生命构成威胁，这类心律失常是急诊急救中较常见的临床急症和危重症，主要包括:（1）连续而显著的窦性心动过缓、窦性停搏，高度房室传导阻滞等；（2）室上性心动过速；（3）室性心动过速；（4）心室扑动、颤动等。从事药物临床试

9、验的医务人员应掌握其诊断要点，做到及时识别和实施紧急合理的救治措施。一、严重的缓慢性心律失常主要包括显著的窦性心动过缓、窦性停搏，高度房室传导阻滞等。（一）临床特点临床表现轻重不一，可呈间歇发作性，多以心率缓慢所致脏器供血不足症状为主，轻则乏力头昏，重则有黑朦、晕厥发生。（二）心电图特点包括持续性窦缓，心率50次/分；正常窦性节律后反复出现2.02.5秒的长间歇；常规心电图中有间歇性P波不能下传心室，且P波与QRS波群的传导比例3:1等。（三）急救处理1积极处理心律失常的原因和诱因。2.抗心律失常药物治疗：可选用异丙基肾上腺素13g/分静脉滴注，或者阿托品皮下或静脉注射12mg/次（必要时15

10、30分钟后重复使用）。3安装人工起搏器：对于药物治疗疗效不满意者需酌情安装临时或永久心脏起搏器。三、室性心动过速（）临床特点症状取决于心室率快慢及持续时间长短和有无器质性心脏疾患。发作短暂（小于30s）者症状可不明显；持续30秒钟以上者有心排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥，常需药物或电复律才能中止。（二）心电图特点连续3个或3个以上的室性异位搏动，QRS波群宽大畸形，QRS时限大于0.12秒，心室律基本匀齐，频率多为140200次/分钟，可有继发性ST-T改变，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位，遇合适机会可发生心室夺获。（三）急救处理应作紧急处理，争取

11、在最短时间内控制发作，在选用抗心律失常药物的同时，应做好直流电同步复律的准备，伴有休克者应予抗休克及必要的病因治疗。1.利多卡因：为首选药物，首剂给予1.0mg/公斤体重，于35分钟内静注,继以14mg/分钟内静滴维持。如无效,510分钟后可再给予1.0mg/公斤体重，但1小时内最大用量不超过200300mg（4.5mg/公斤体重）。连续应用2448小时后半衰期延长，应减少维持量。在低心排血量状态,70岁以上高龄和肝功能障碍者,维持量应减为正常的一半。2,普罗帕酮（心律平）：12mg/公斤体重，稀释后以10mg/分钟的速度缓慢静注，20分钟后可重复。单次最大剂量不超过140mg,室速中止后可以

12、0.3mg/分钟静脉滴注维持。副作用为心室内传导阻滞加重,QRS波增宽，出现负性肌力作用,诱发或使原有心衰加重,造成低心排血量状态,进而使室速恶化。因此,心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。3,乙胺碘呋酮（胺碘酮）：静注负荷量150mg（35mg/公斤体重）,于10分钟内注入。如无效，1015min后可重复一次。如有效，则继以11.5mg/分钟静滴6小时，以后根据病情逐渐减量至0.5mg份钟。24小时内总量一般不超过1.2g，最大可达2.2g。主要副作用为低血压（往往与注射过快有关）和心动过缓,用于心功能明显障碍或心脏明显扩大者,更要注意注射速度,监测血压。4.电复律：对室速伴

13、有明显血流动力学障碍、药物治疗无效以及室速持续时间过长者有指征应用同步直流电复律，初次能量为50焦耳，转复不成再加大能量至100-200焦耳，或先静注利多卡因或溴苄胺后再加大电击能量，转复成功后尚需抗心律失常药物静滴维持预防复发，洋地黄引起的室速药物无效时宜用低能量电复律。四、心室扑动和颤动(一)临床特点见于严重的器质性疾病、药物中毒患者及各种疾病临终前等，患者表现为意识丧失、抽搐、心音消失、大动脉搏动无法触及等，如不及时抢救病人很快死亡。(二)心电图特点.心室扑动：P波消失出现不能区分QRS波群和ST-T段的连续规则的大振幅波，频率250次/分左右.心室颤动：P-QRS-T波群完全消失，代之

14、以形态振幅和间隔绝对不规则的小振幅波，频率250500次/分左右(三)急救处理室扑和室颤发作时必须分秒必争进行抢救，按心肺脑复苏原则进行，力争在4分钟内建立有效呼吸和循环。具体抢救步骤可按下列顺序进行：A(airway)B(breathing)C(circulation)D(drug)E(electrocardiogram)F(fibrillation)G(gauge)H(hypothermia)I(intensivecare)。详见呼吸心跳骤停急救预案。3)呼吸衰竭急救预案一、呼吸衰竭诊断：呼吸衰竭确诊有赖于动脉血气分析。在呼吸空气条件下，PaO250mmHg(6.7kPa)，即可诊断。吸氧

15、条件下氧合指数=PaO2/FiO2W300mmHg，也提示呼吸衰竭。单纯缺氧PaO260mmHg)不伴二氧化碳潴留为1型呼衰，缺氧同时伴二氧化碳潴留(PaO250mmHg)为2型呼衰。二、呼吸衰竭治疗：积极处理诱因和原发病建立通畅的气道：清理呼吸道：清除或吸出口腔、鼻腔和咽喉部的分泌物和胃反流物，必要时使用纤维支气管镜吸出分泌物。解除支气管痉挛：雾化吸入B2受体激动剂和抗胆碱能药物解痉。静脉应用祛痰药。静脉使用茶碱类药物扩张支气管。必要时静脉给予糖皮质激素消除粘膜水肿、缓解气道痉挛。建立人工气道：上述处理效果不佳，则应行气管插管或切开，建立人工气道。3.氧疗：呼吸空气时PaO2低于70mmHg

16、或SaO2低于93%时，应给予氧疗。单纯缺氧：表现为1型呼衰。可吸入3550%的氧气，效果欠佳时应采取机械通气。缺氧伴二氧化碳潴留：表现为2型呼衰。慢性呼衰患者应采用持续低流量吸氧，一般不超过3L/min；但是急性呼衰患者应尽早建立人工气道，进行有创机械通气。改善通气治疗：应用呼吸兴奋剂：适应症：药物中毒致中枢呼吸抑制、部分COPD急性加重患者。神经肌肉病变、肺炎、肺水肿、大量胸腔积液、ARDS、肺纤维化患者禁用。气管插管或气管切开：气管插管简单易行，常用于急救处理。需长期呼吸支持者，或不宜进行气管插管者，应尽早气管切开。机械通气：机械通气是目前最有效的呼吸支持治疗手段，分为无创机械通气和有创

17、机械通气两种。无创机械通气适用于神智清晰、呼吸道通畅且可以自主排痰、血流动力学稳定、自主呼吸较强且呼吸节律规则的轻中度呼衰患者。下列情况应考虑进行有创机械通气治疗：无创机械通气治疗后，病情无改善，或患者不能耐受无创通气。急性上呼吸道或大气道阻塞、严重呼吸道痉挛导致呼吸衰竭。神经肌肉病变、中枢性呼衰患者，出现意识障碍，呼吸抑制，或频率过快(30次/分)，呼吸节律不规则，严重呼碱。呼吸道分泌物多、严重呕吐等有窒息风险者。心跳呼吸骤停者。呼衰伴血流动力学不稳定者（休克、严重心律失常者）抗感染治疗。防治其他脏器功能障碍。纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱和营养支持治疗。过敏性休克急救预案受试者突发呼吸困难、

18、喉头梗塞，并伴面色苍白、心悸，血压下降，部分患者可出现昏迷、抽搐及大小便失禁，也可伴发皮肤瘙痒、荨麻疹等皮肤过敏反应，此时可诊断为过敏性休克。一旦过敏性休克诊断成立，立即停用试验药物，就地进行抢救。即予0.1肾上腺素0.51.0ml肌内注射，病情严重者静脉给药，病情不缓解者可重复使用肾上腺素，同时予氧气吸入，保持气道通畅，建立静脉通道，予肾上腺皮质激素静脉给药及补液，并予以抗组胺药物应用。在上述紧急处理同时予急查心电图，需要时进行心电监护。肝病临床应急预案1.发生肝功能衰竭时抢救预案发生肝功能衰竭时的诊断出现严重消化道症状如厌食、恶心、呕吐或原有消化道症状明显加重；出现明显尿色加深、皮肤巩膜黄

19、染或短期内前述表现迅速加深；短期内发生肝性脑病、腹水、出血；实验室检查SB进行性升高超过185mol/L,ALT明显升高，ALB下降，PT延长或PTA降低。治疗去除病因：停服可能造成肝脏损伤药物或食物；减轻肝细胞炎症：可使用甘利欣150200mg或美能60100ml加入5%葡萄糖液250ml中静滴，1/日；促进肝细胞再生：可使用促肝细胞生长素液120200ag加入5%葡萄糖液250ml中静滴，1/日；护肝、降酶、退黄：可采用思美泰10002000mg静滴或静注，1/日；茵桅黄注射液20ml加入5%葡萄糖液250ml中静滴，1/日；防治肝性脑病、消化道出血、腹水及自发性腹膜炎(具体见相应应急预案

20、)；补充白蛋白或新鲜血浆；纠正酸碱水电解质平衡紊乱。诊断治疗同时应判断肝功能衰竭的发生是否与试验药品相关，及时通知专业组负责人，并按规定程序上报不良事件或严重不良事件。2发生肝性脑病时抢救预案肝性脑病的诊断表现为神经错乱、沉默寡言、赙绪低落、口齿不清、睡眠节律倒错、理解力、定向力和计算力下降，进而出嗜睡、程度不等昏迷；出现扑翼样震颤、肢体抖动，严重者出现病理性反射；部分病例可现脑水肿表现；实验室检查可有血氨升高、EEG异常、BCAA/AAA比值下降等。可有如下诱因：出血、感染、大量利尿或放腹水、摄入含氮物质等。肝性脑病的治疗去除诱因；禁食含蛋白饮食，适当补充碳水化合物、维生素等；调整水、电解质

21、、酸碱平衡；导泻、灌肠：可予生理盐水、乳果糖、稀醋保留灌肠；调整肠道酸碱环境：可口服乳果糖15ml,23次/日；使用降氨药物：谷氨酸钾和谷氨酸钠或精氨酸12支加入葡萄糖液中静滴，12次/日；或雅博司1020g加入5%葡萄糖液500ml中静滴，12次/日；可用支链氨基酸静滴；如存在感染可予喹诺酮类药物或三代头孢菌素抗感染；如存在脑水肿应予甘露醇、白蛋白、速尿脱水。诊断治疗同时应判断肝性脑病的发生是否与试验药品相关，及时通知专业组负责人，并按规定程序上报不良事件或严重不良事件。3发生上消化道出血时抢救预案诊断表现为头晕、大汗、呕血、黑便、血压下降甚至休克；血常规HBG明显下降；有食道、胃底静脉曲张病史。治疗病人去枕平卧，头侧向一侧，迅速清除上呼吸道内积血；迅速建立静脉通道；监测血压、脉搏；止血药物：可予立止血1KU静注，1KU