外科学教学课件：骨折概论

1、骨折概论章节重点骨折的定义、成因、分类和骨折段的移位骨折的全身表现、局部表现骨折的X线检查骨折的早，晚期并发症影响骨折愈合的全身和局部因素骨折的急救。骨折的治疗原则。骨折的复位标准和方法。骨折常用固定的方法。骨折的定义定义：骨的完整性和连续性中断。骨折的成因骨折可由创伤和骨骼疾病所致，后者如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折，称为病理性骨折 。创伤性骨折成因1直接暴力 2间接暴力 3积累性劳损骨折的成因1直接暴力 直接作用使受伤部位骨折伴有软组织损伤2间接暴力暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折（如肌肉拉力导致髌骨骨折）。 3积累性劳损长期、反复、轻微的直接或间接

2、损伤可致使肢体某一特定部位骨折-称为疲劳性骨折。 骨折分类根据骨折处皮肤、筋膜及骨膜的完整性1闭合性骨折 (closed fracture):骨折处皮肤、筋膜及骨膜完整,骨折端不与外界相通2开放性骨折 (open fracture)骨折处皮肤、筋膜及骨膜破裂，骨折端与外界相通。 骨折处的创口可由由外向内形成，亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外。 根据骨折的程度和形态：完全骨折A 横行骨折 B 斜形骨折 C 螺旋形骨折D 粉碎形骨折骨折分类骨折分类根据骨折的程度和形态：完全骨折E 嵌插骨折 F 压缩性骨折G 凹陷性骨折 H 骨骺分离骨折分类根据骨折端稳定程度分为：稳定性骨折 ：骨折不易移位或复位

3、后不易再移位。如横行骨折、嵌插骨折、压缩性骨折骨折分类不稳定骨折 ：容易出现移位。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎形骨折。骨折段的移位骨折段五种不同的移位1.成角移位2.侧方移位3.缩短移位 4.分离移位5.旋转移位 骨折段的移位骨折段的移位造成各种不同移位的影响因素外界暴力的性质，大小和作用方向。肌肉的牵拉。不同骨折部位，肌肉起止点不同，肌肉牵拉造成不同方向移位。骨折远侧段肢体重量的牵拉，可致骨折分离移位。不恰当的搬运和治疗。 骨折的临床表现全身表现 休克： 严重的开放性骨折并发重要内脏损伤 发热： 骨折患者一般体温正常，可以出现低热,不超过38。高热时应考虑感染。局部表现 一般表现 局部疼痛、

4、肿胀、功能障碍，可以出现张力性水疱 骨折的特有体征 1） 畸形 2） 反常活动 3） 骨擦音或骨擦感具有上述3个特有体征之一者可以诊断骨折。（裂隙骨折可以无特有体征）局部表现 一般表现 局部疼痛、肿胀、功能障碍，可以出现张力性水疱 骨折的特有体征 1） 畸形 2） 反常活动 3） 骨擦音或骨擦感具有上述3个特有体征之一者可以诊断骨折。（裂隙骨折可以无特有体征）骨折的X线检查骨折的X线检查 X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者应常规进行x线拍片检查，可以显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等。 骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、

5、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的x线片。 原则： 正侧位片 特殊位置的摄片 对侧对照片 伤后2周复查片（如腕舟状骨骨折） 骨折的CT检查骨折的CT检查 CT显示椎体爆裂骨折，骨折碎片突入椎管 骨折的MRI检查 MRI检查示L1压缩性骨折并脊髓压迫 骨折的MRI检查骨折的并发症 骨折常由较严重创伤所致，有时骨折本身不严重，重要的是骨折导致重要器官损伤危及患者的生命,在治疗骨折的同时应注意其并发症的防治。 骨折的早期并发症1.休克2.脂肪栓塞综合征 3.重要内脏器官损伤4.重要周围组织损伤（血管损伤， 周围神经损伤，脊髓损伤等）5.骨筋膜室综合征骨折的并发症骨筋膜室综合征 (osteofascial

6、 compartment syndrome) 由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。最多见于前臂掌侧和小腿，常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。筋膜室压力30mmHg，应及时行筋膜室切开减压术。骨折的并发症骨筋膜室综合征根据缺血程度分为：濒临缺血性挛缩：及时处理不影响功能。缺血性肌挛缩 ：挛缩畸形，严重影响功能。坏疽 ：常需截肢，可导致休克、肾衰。骨筋膜室综合征处理不当-缺血性肌挛缩前臂缺血性肌挛缩后形成典型的爪形手。骨折的并发症1坠积性肺炎 2压疮 3下肢深

7、静脉血栓形成 4感染 5损伤性骨化6创伤性关节炎 7关节僵硬 8急性骨萎缩9缺血性骨坏死 10缺血性肌挛缩 骨折的晚期并发症开放性骨折，污染较重，若清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，导致骨外露，可能发生感染损伤性骨化 又称骨化性肌炎。由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。特别多见于肘关节，如肱骨髁上骨折，反复暴力复位或骨折后肘关节伸屈活动受限而进行的强力反复牵拉所致。骨折的并发症骨折的并发症 创伤性关节炎 关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起

8、创伤性关节炎，致使关节活动时出现疼痛。骨折的并发症 关节僵硬 患肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围肌挛缩，致使关节活动障碍。这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。 骨折的并发症 缺血性骨坏死 骨折使某一骨折段的血液供应被破坏，而发生该骨折段缺血性坏死。常见的包括：腕周状骨骨折后近侧骨折端缺血性坏死。股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。 骨折的愈合过程骨折愈合过程 骨折愈合是一个复杂的过程，是连续进行的。从组织学和生物学的变化，可将其分为三个阶段，三者之间不可截然分开，而是相互交织演进。血肿炎症机化期（2周）原始骨痂形成期（成人

9、12-24周）骨痂改造塑形期（1-2年） 骨折的愈合过程血肿炎症机化期骨折后2周内血肿肌化形成肉芽组织-血肿炎症机化期原始骨痂形成期 新生血管长入，成骨细胞大量增生，合成并分泌骨基质，使骨折端附近内、外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，即膜内成骨 2-6周内骨内，外膜处开始形成骨样组织-纤维连接期骨折的愈合过程骨痂改造塑型期 随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断得到加强，应力轴线以外的骨痂，逐渐被清除。并且骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构。 原始骨痂被板层骨所替代，使骨折部位形成坚强的骨性连接，这一过程约需12年。 骨折的愈合过程骨折的临床愈合标准局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动；X

10、线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；达到临床愈合的患者可予以拆除外固定，通过适当的功能锻炼逐渐恢复患肢功能。影响骨折愈合的因素骨折愈合是受多种因素影响的复杂过程，其中有有利因素，也有不利因素。对于这些因素应有充分的认识，以便利用和发挥有利因素，避免和克服其不利因素，促进骨折愈合，缩短治疗时间。骨折愈合的因素全身因素局部因素治疗方法的影响 全身因素 1年龄:不同年龄骨折愈合差异很大，如新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，成人股骨骨折一般需3个月左右。儿童骨折愈合较快，老年人则所需时间更长。2健康状况: 健康状况欠佳，特别是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、营养不良症、恶性肿瘤以及钙磷代谢紊乱，骨

11、折愈合时间明显延长。影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素局部因素1骨折的类型和数量 螺旋形和斜形骨折，骨折断面接触面大，愈合较快。横形骨折断面接触面小，愈合较慢。多发性骨折或一骨多段骨折，愈合较慢。2骨折部位的血液供应 这是影响骨折愈合的重要因素，骨折的部位不同，骨折段的血液供应状况也不同。 影响骨折愈合的因素骨折部位的血液供应 骨折段完全丧失血液供应。如股骨颈囊内骨折，股骨头血液供应几乎完全中断，容易发生缺血性坏死。 影响骨折愈合的因素软组织损伤程度 严重的软组织损伤，特别是开放性损伤，可直接损伤骨折段附近的肌肉、血管和骨膜，破坏从其而来的血液供应，影响骨折的愈合。 开放性骨折局部感染可导致

12、化脓性骨髓炎，出现软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。感染 影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素治疗方法的影响1反复多次的手法复位可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合，应予避免。 2切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供，可能导致骨折延迟愈合或不愈合。 3开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片，造成骨质缺损，影响骨折愈合。 4骨折行持续骨牵引治疗时，牵引力过大，可造成骨折段分离，并可因血管痉挛而致局部血液供应不足，导致骨折延迟愈合或不愈合。5骨折固定不牢固，骨折处仍可受到剪力和旋转力的影响，干扰骨痴生长，不利于骨折愈合。6过早和不恰当的功能锻炼，可能妨碍骨折部位的固定，影响骨折愈合

13、。 骨折的急救骨折急救的目的用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理。 1抢救休克:尽量减少搬动，有条件时应立即输液、输血 2包扎伤口:开放性骨折，伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。大血管出血，加压包扎不能止血时，可采用止血带止血。 3妥善固定: 固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者，均应按骨折处理。4迅速转运: 病人经初步处理，妥善固定后，应尽快地转运至就近的医院进行治疗。治疗骨折有三大原则:即复位、固定和功能锻炼。 1复位:是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。 2固定:将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合

14、。3功能锻炼:是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。治疗骨折的原则骨折的复位复位标准: 1解剖复位 骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系；对位(两骨折端的接触面)和对线(两骨折段在纵轴上的关系)完全良好时，称解剖复位。2功能复位 经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。功能复位标准1.旋转移位、分离移位完全矫正；2.缩短移位-下肢不超过1cm;儿童若无骨骺损伤，缩短2 cm以内；3.成角移位-可出现与关节活动方向一致的轻微前后成角，侧方成角必须完全矫正；4.长骨干横形骨折对位至少达到1/3，干骺端至

15、少达到3/4 。骨折的复位骨折的复位方法一.手法复位 二.切开复位 指征： 1.软组织嵌入，手法复位失败 2.关节内骨折对位不良 3.手法复位未达到标准 4.骨折并发重要血管、神经损伤 5.多处骨折便于护理治疗 优点：解剖复位、坚强固定、早期活动 缺点：影响血运、感染、内固定失败骨折的固定一.外固定: 小夹板、石膏、外展架固定、持续牵引、外固定器骨折的固定骨折的固定二.内固定: 主要用于闭合或切开复位后，采用金属固定物将已复位的骨折予以固定骨折的功能锻炼1早期阶段 骨折后l2周内，此期功能锻炼的目的是促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。 2中期阶段 即骨折2周以后，患肢肿胀已消退，局部疼痛

16、减轻，骨折处已有纤维连接，日趋稳定。此时应开始进行骨折上、下关节活动，根据骨折的稳定程度，其活动强度和范围逐渐缓慢增加。3晚期阶段 骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除。此时是功能锻炼的关键的期，特别是早、中期功能锻炼不足的病人，肢体部分肿胀和关节僵硬应通过锻炼，尽早使之消除。 开放性骨折的处理开放性骨折分三度：1度 皮肤由骨折端自内向外破，软组织损伤轻。2度 皮肤割裂或压碎，皮下组织与肌肉组织中度损伤。3度 广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤常合并血管神经损伤。开放性骨折的处理原则：及时正确地处理创口，尽可能防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。开放性关节损伤的处理原则定义：皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通。治疗目的：防止关节感染、恢复关节功能。分度: 锐器刺破，创口较小，关节软骨及骨骺无损伤。: 软组织损伤广泛，关节软骨及骨骺部分破坏，治疗后可恢复关节功能 。: 软组织毁损，韧带断裂，关节软骨及骨骺严重损伤可合并脱位及血管神经损伤，关节功能差。骨折