血压变异性终稿

1、血压变异性终稿Article: Prognostic signifi cance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension2010-05-12日 ASCOT 血压变异性研究高调亮相2010-05-13日 血压变异性重量级综述、荟萃、研究悉数登场Review: Limitations of the usual blood-pressure hypothesis and importance of variability, instability, and ep

2、isodic hypertensionMeta: Effects of antihypertensive-drug class on interindividual variation in blood pressure and risk of stroke: a systematic review and meta-analysisArticle: Prognostic signifi cance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension初识血压波动早在1

3、8世纪，人们就已经意识到血压不是恒定的，而是在一定范围内波动的。由于技术上的限制，对血压的波动情况缺乏深入的了解1733年，英国牧师StephenHales使用尾端接有金属管、长270厘米的玻璃管插入一只马的颈动脉内；血液进入玻璃管内，高达270厘米，这表示马颈动脉内血压可维持270厘米的血柱高，高度会因马的心跳而稍微升高或降低，心脏收缩时血压升高（收缩压），心脏松驰时血压下降（舒张压） 全自动血压监测仪手指容量钳夹动脉内插管技术血压连续监测高血压听诊测量袖带式水银血压计19世纪20世纪初20世纪初20世纪70s20世纪90s1969年，英国人Bevan等首次运用动脉内插管技术对人的血压进行了

4、连续监测。从此，人们对血压的自发性波动有所了解到70年代，由于体表使用的全自动血压监测仪的问世，得以开展全天候动态血压监测，才对BPV有更深入的了解近年来随着计算机技术的发展, 人们得以用动态血压临护仪观察血压变异这一临床现象的实质对血压波动认识逐渐深化BPV概念的形成及演化80年代初逐渐形成了血压波动性(blood pressure variability，BPV)的概念血压变异的节律性成份为自主神经系统对心血管调节所固有。测量方法有时域法、频域法、血压变异的非线性分析法1987年国际高血压联盟主席意大利学者Mancia的实验室报告了BPV与高血压病人的靶器官损伤有关2010年大型试验ASC

5、OT - BPLA 对于血压变异性与靶器官的关系进行深入研究 Franklin SS et al. Circulation. 1997;96:308-315.30-3535-4040-4545-5050-5555-6060-6570-7565-70血压变化比例(%)PPMAPDBP年龄 (岁)SBP不同年龄的血压变化趋势有所不同高血压患者的24小时血压变化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM030609012015018021024024小时平均血压诊室血压晨峰血压夜间血压杓型日间血压自测血压血压变异性Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:23

6、68-7424h血压持续变化，存在多种变异24小时血压、夜间血压及血压变异性与心血管事件关系密切0.800.850.900.951.00020406080100120140160未发生心血管事件的患者比例(%)变异性15mmHg变异性15mmHg时间(周)Circulation. 2000;102:1536-154124h血压，夜间血压与心血管事件关系更密切86例患者随访年，观察血压变异性对早期动脉粥样硬化和心血管事件发生率的影响Sega et al. Circulation 2005;111:1777-83心血管死亡风险增加(%)各种血压测量手段对收缩压上升10mmHg预后的预测值基线收缩压

7、按时间分类心动周期间变异短时变异长期变异病理变异按发生原因分类生理变异药物所致变异病理变异夜间高血压晨峰血压其他(如体位性低血压)药物所致变异瞬时血压变异短时血压变异长时血压变异血压变异的分类热议血压变异,王继光，中国医学论坛报 2010.常用血压变异性测量方法频域法：即用谱分析估计血压变异信号的功率谱，其反映血压变异的速度。已知现代谱估计的自回归参数模型的最大熵谱方法效果最佳非线性动力学和混沌理论的研究发现：在衰老或一些疾病时引起变异的复杂性减少，因此，血压变异的非线性分析法可能对生理系统有潜在的诊断和预后价值。 时域法：即离散趋势统计分析法。记录24小时中每次心搏的血压，求每半小时内血压的

8、均值和标准差。 48个标准差的均值即短程血压变异。48个均值的标准差即长程变异随着高血压程度加重血压变异性增强024681012*24小时MAP: 819 1032 11016 12625袖带MAP: 944 1114 1246 14812标准差(mmHg)正常血压临界高血压中-重度高血压重度高血压Mancia.et al.,J Hypertension 2003;21(Suppl 6):S17-23这项研究采用24小时平均动脉压（MAP）标准差表示血压变异性，分析4种人群的血压变异性盐敏感、盐摄入量、血管功能和压力反射敏感性是血压变异性的重要影响因素盐敏感性与内皮功能有关L-NMMA可增加高

9、盐饮食盐抵抗大鼠的血压，但不增加高盐饮食盐敏感大鼠的血压，但加用L精氨酸促进NO合成后，对盐敏感大鼠血压对L-NMMA的反应增加。这说明NO可能是盐敏感与盐抵抗大鼠血压对盐反应不同的原因之一该研究观察高盐摄入情况下，NO在盐敏感或盐抵抗的鼠模型中对高血压易感性或抵抗性的贡献。L精氨酸可增加一氧化氮合成。D精氨酸不具备该作用。L-NMMA可通过抑制一氧化氮合酶减少血管内皮NO的生成。SS/Jr为盐敏感大鼠，SR/Jr为盐抵抗大鼠。该图为两种大鼠模型在低盐和高盐摄入时血压对L-NMMA的反应Rajiv Agarwal .Current Opinion in Nephrology and Hyper

10、tension 2010, 19:5158*组间同一种鼠比较 0.30%和8.00%分别是低盐饮食和高盐饮食中氯化钠的含量(百分比)饮食修正MAP百分数的改变，%内皮功能受损与血压变异相关研究目的：评估内皮功能与高血压患者血压变异的关系方法：高血压患者中观察乙酰胆碱(内皮依赖性扩血管)和硝酸异山梨酯(非内皮依赖性扩血管)对杓型或非杓型血压患者前臂血流的影响。讨论：夜间非杓型血压患者NO释放减少，因而内皮介导的血管舒张作用弱于杓型血压患者Higashi Y,et al.J Am Coll Cardiol. 2002 Dec4;40(11):2039-43.前臂血流 :非杓型组低于杓型组压力反射敏

11、感降低可导致血压变异年龄及动脉硬化均通过降低压力反射敏感性而导致夜间非杓型血压的出现1动脉硬化与内皮功能减退和压力反射敏感性降低有关，后者导致自主神经功能失调和非杓型血压22.Castelpoggi CH, Pereira VS, Fiszman R, et al. A blunted decrease innocturnal blood pressure is independently associated with increased aorticstiffness in patients with resistant hypertension. Hypertens Res 2009;

12、32:5915961Rajiv Agarwal .Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2010, 19:5158高盐摄入降低压力感受器敏感性影响血压变异17例血压正常的患者分别接受每日10和200meq(mg当量)钠盐压力反射敏感性通过血压颈动脉按压后的变化来评估2.Creager MA, et al.Hypertension 1991;17:989996.1Rajiv Agarwal .Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2010, 19:5158*压力反射斜率(mmHg/mm

13、Hg)钾摄入可改变盐敏感黑人血压变异2钾治疗盐敏感性黑人非杓型血压消失2.Rosansky SJ .et al. Am J Kidney Dis. 1995 Nov;26(5):716-21., 研究观察增加饮食钾对盐敏感或盐抵抗黑人夜间非杓型血压的影响及其心血管反应。16个盐敏感及42个盐抵抗患者随机分入高钾(80mmol/天)或普通饮食1普通饮食非杓型血压改变不明显1.Hypertension. 1999 Aug;34(2):181-66/6=100%杓型3/3=100%杓型6/9=66.7%杓型3/9=33.3%非杓型K治疗组盐敏感患者K治疗组盐抵抗患者基线第1天治疗后第28天14/16

14、=87.5%杓型1/1=100%杓型17/18=94%杓型1/18=6%非杓型3/3=100%杓型1/4=25%杓型3/7=43%杓型4/7=57%非杓型对照组盐敏感患者19/23=83%杓型1/2=50%杓型23/25=57%杓型2/25=8%非杓型对照组盐抵抗患者基线第1天治疗后第28天2/16=12.5%非杓型3/4=75%非杓型1/2=50%非杓型4/23=17%非杓型中国人群单纯夜间高血压和动脉硬化的相关性Blood Pressure Monitoring 2008, 13:157159*vs.正常血压 踝-臂脉搏波速率，m/s入选 来自我国景宁人口研究 677例患者(53.6%女性

15、，平均年龄： 47.6 岁),记录动态血压，测算中心和外周收缩期增加指数，动态动脉硬化指数和臂踝脉搏波传导速率。观察中国人群单纯夜间高血压的流行特征及与动脉硬化的相关性血管顺应性降低心血管事件脑血管事件动脉硬化或AS内皮损伤增大BP增加BPV增加血管内压力或剪切力增大黑人 LVH 与长时BPV密切相关独立于血压水平血压是健康与疾病中的一个非常不稳定的生理参数。增加 24 小时动态 血压变异程度与终末器官损害的严重程度和较高的心血管的事件相关联。入选 1053 受试者 (718 白人和 335 黑人 ； 42%男性 ； 年龄 为 24-48 岁； 平均年龄岁） 来自 Bogalusa 心脏研究。

16、这项评估研究，假设从童年到成年后，除了血压水平，长期 BP变异是成年后左心室质量 (LVM） 的预测因素多变量回归分析相关系数P值SBP变异性0.660.001DBP变异性0.810.001标准化回归系数血压变异性长时血压水平SBP0.230.11DBP0.220.06血压变异性增加颈动脉硬化进展32.Circulation. 2000;102:1536-15410血压变异性15mmHg颈动脉IMT进展速度(mm/年)N=286入选286例先前住院排除神经失调，排除影像学显示脑梗死、已知的心血管疾病或心梗史，前瞻性分析颈动脉粥样硬化与血压生理节律改变之间的关系Hisashi Kai,.et a

17、l.Circ J 2009; 73: 2198 2203BPV增大与高血压靶器官损害发生率及其严重程度密切相关短时BPV增大可增加TOD发生及其严重度02550751001st2nd3rd4th5th靶器官损害发生率(%)24小时血压(五分位)短时平均BPV组平均值短时平均BPV组平均值01st2nd3rd4th5th靶器官损害严重程度(%)短时平均BPV组平均值短时平均BPV组平均值24小时血压(五分位)BPV是心血管事件危险因素1.Hisashi Kai,.et al.Circ J 2009; 73: 2198 2203老年高血压患者中，短时血压变异性参数CV(变异系数)高者心梗或卒中发生

18、率显著高于CV低者22.Eto M, et al.Hypertens Res 2005; 28: 1 7.0204060801000102030405060PLow CVHigh CV时间(月)未发生心血管事件比率 (%)清晨血压升高幅度与靶器官损害和心脑血管事件密切相关44454647484950515253541st2nd3rd4th0246810121416LVM/hLVM/h*晨起收缩压的变化(四分位)死亡/事件心血管事件*心血管死亡*Journal of Hypertension 2006, 24 (suppl 2):S11S16507未经治疗的高血压患者根据晨起时SBP的升高幅度分

19、为4组。平均随访7年。结果表明，左室肥厚和心血管死亡发生率随着清晨血压升高幅度的增大而提升。即清晨血压升高幅度最大的患者，其心血管事件发生率更高 (P 0.05)，死亡率更高 (P 0.001) 卒中SBP模型变量HR (95% CI) p 值治疗(Rx)0.78 (0.670.90)0.001 通常血压Rx + 平均0.84 (0.720.98)0.025随诊间血压变异Rx + 平均血压 + SD0.96 (0.821.12)0.59Rx + 平均 血压+ CV0.95 (0.821.11)0.55Rx + 平均血压 + VIM0.96 (0.821.12)0.58同次随诊及随诊间血压变异R

20、x + within-visit SD0.84 (0.720.98)0.024Rx +平均血压+ VIM + WVSD0.99 (0.851.16)0.89SD, 标准差; CV, 变异系数; VIM, 均值依赖的变异性; WVSD, 随访内标准差随访间血压变异性及随访内血压变异性是导致氨氯地平组卒中风险低于阿替洛尔组的原因 计算自第6个月所有测量值得到的指标。均数, SD, CV, 以及VIM输入模型中进行十分位数分布氨氯地平组更好阿替洛尔组更好0.51.5.Peter M Rothwell et al.Lancet Neurol 2010; 9: 46980冠脉事件SBP模型变量HR (9

21、5% CI) p 值治疗 (Rx)0.85 (0.770.94)0.002通常血压Rx +平均血压0.88 (0.800.98)0.019随诊间血压变异Rx +平均血压+ SD1.00 (0.901.11)0.98Rx +平均血压+ CV1.00 (0.901.11)0.99Rx +平均血压+ VIM1.00 (0.901.10)0.99同次随诊及随诊间血压变异Rx + within-visit SD0.88 (0.790.97)0.013Rx +平均血压+ VIM + WVSD1.01 (0.911.12)0.88SD, 标准差; CV,变异系数; VIM, 非均值依赖的变异性; WVSD,

22、 随访内标准差计算自第6个月所有测量值得到的指标。均数, SD, CV, 以及VIM输入模型中进行十分位数分布0.51.5氨氯地平组更好阿替洛尔组更好随访间血压变异性及随访内血压变异性是导致氨氯地平组冠脉风险低于阿替洛尔组的原因Peter M Rothwell et al.Lancet Neurol 2010; 9: 46980单次随访和24h动态血压(ABPM)变异性都能够预测心血管结局；而5年的随房间血压变异性则为最强的心血管结局预测因素 -Prof.Peter Sever标准差SD变异系数CV收缩压均值独立于均值的变异性VIM卒中风险冠脉事件风险ASCOT-BPLA亚组分析表明：血压变异

23、性较平均血压增加更强预测心血管事件 Peter M Rothwell, et al.Lancet 2010; 375: 895905风险比(95%CI)风险比(95%CI)风险比(95%CI)风险比(95%CI)氨氯地平阿替洛尔432104321043210432104321043210432100102030405060708090100432101020304050607080900100ASCOT-BPLA中氨氯地平组和阿替洛尔组的随诊间血压变异性参数的升高均与卒中和CHD风险增加相关Steven M. Brunelli, MD, MSCE,et al. Am J Kidney Dis

24、52:716-726.长时BPV 与透析患者全因死亡密切相关血压变异性 (BPV)是血液透析患者心血管疾病和死亡危险的因素。 这项研究的目的是要在这个群体中找出一个合适的衡量长期BPV标准，并确定是否存在 BPV 和全原因死亡率之间的关联。SBP血压变异性 (/SD改变)DBP血压变异性 (/SD改变)全因死亡风险(%)13%15%诊断策略应考虑到随诊间血压变异性的增加和阵发性高血压对血管事件的影响。应选用能同时降低变异性和通常血压水平的降压药物。研究随访期间的血压变异性数据应做通常报道。不论何种药物，都应增加对治疗期间血压控制稳定性的重视应研发能同时稳定并降低血压的降压药物NOTE：所有药物

25、的安全性检测应包括评估其对血压不稳定性和变异性的影响Peter M Rothwell.Lancet 2010; 375: 93848生活方式干预：如低盐低脂饮食，适当的运动使用长效降压药能稳定血压降压药物是降压纠正血压异常变异的推荐方法不同个体理应根据其独特的BPV模式和BPV曲线，选择个体化的降压治疗策略 血压变异的研究进展使用能够有效控制血压的药物，实现降压达标使用能够有效控制24小时血压的药物，平稳控制患者血压(包括晨峰血压)使用能够长期坚持服用的药物，实现长期、平稳控制血压使用作用于血管的降压药物，在降低血压的同时，改善动脉功能热议血压变异血压在变化专家观点：降低血压变异的治疗高盐饮食

26、对降压作用无影响研究表明：氨氯地平显著降低盐敏感性高血压患者血压P盐不敏感者全天血压降低幅度(mmHg)Liu J.et al. Chinses Journal of Hypertension 1999；14；4：210-213入选60例高血压患者， 在确定盐敏感性的基础上，通过肾脏血流动力学，24小时尿微白蛋白及&微球蛋白排泄等测定，探讨原发性高血压盐敏感者肾脏损害特点及氨氯地平等治疗对这种损害的影响。研究表明：氨氯地平显著降低盐敏感性高血压患者血压P盐不敏感者Liu J.et al. Chinses Journal of Hypertension 1999；14；4：210-213入选60

27、例高血压患者， 在确定盐敏感性的基础上，通过肾脏血流动力学，24小时尿微白蛋白及&微球蛋白排泄等测定，探讨原发性高血压盐敏感者肾脏损害特点及氨氯地平等治疗对这种损害的影响。收缩压舒张压全天血压降低幅度(mmHg)Can J Cardiol. 1998 May;14(5):682-8.硝苯地平控释片60mg络活喜10mg非洛地平缓释片10mgDBPSBPDBPSBPDBPSBPT/P比值68%88%50%53%82%34%0%20%40%60%80%100%120%美国FDA T/ P下限降低血压变异氨氯地平组降压更平稳，同等条件下T/P比值最高在一项随机、强制滴定、平行对照研究中，共入选89名

28、轻中度高血压患者，随机给予络活喜、非洛地平缓释片5mg 1次/日或硝苯地平控释片30mg/日，治疗四周后剂量加倍再治疗四周。氨氯地平半衰期35-50小时氨氯地平控制服药后20-24小时血压,显著优于缬沙坦Ole Lederballe Pedersen et al.Journal of Hypertension 2007, 25:707712VALUE研究24小时动态血压亚组(n=695):服药后24小时内缬沙坦组 vs.氨氯地平组收缩压差值* P=0.0392.7mmHg最后4个小时收缩压差值达1 6 11 1621 24给药后时间(小时)210-1-2-3-4两组平均收缩压差值(mmHg)缬沙坦更有效控制血压氨氯地平更有效