羊水栓塞的急救和预防培训教学课件

1、羊水栓塞的急救与预防定 义 羊水栓塞(amniotic fluid embolism)是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起的肺栓塞导致出血、休克和发生弥散性血管内凝血等一系列病理改变。是严重的分娩并发症，产妇死亡率高达7080。发 病 特 点急：发病急，多死于发病后1小时 险：病情险，休克 、出血倾向、血不凝、周围循环衰竭 高：死亡率高， 孕产妇死亡率70-80发生率：1/20，000-30，000死亡率：占孕产妇死亡的10%-15% 孕产妇死亡死因顺位 （2002年资料） 城 市 第一位 产科出血第二位 羊水栓塞第三位 妊高征 农 村 产科出血 妊高征 羊水栓塞胎膜与宫颈壁分离强烈宫缩宫颈

2、撕裂羊膜腔内压过高胎膜早破胎膜破裂羊水进入前置胎盘胎盘早剥剖宫产术中羊膜腔穿刺术中大月份钳刮术中子宫破裂宫颈黏膜静脉（开放）胎盘附着处静脉窦（开放）子宫壁静脉（破裂）母血循环羊水栓塞羊水栓塞概述1 高龄孕妇、多产妇2 宫缩过强、急产、催产素过度刺激 （有羊水进入血管的动力）3 剖宫产术中、前置胎盘、胎盘早剥 （有开放的血窦-羊水进入血管的通道）4 胎膜破裂（有进入血管的羊水物质 ）发 病 诱 因 病理生理变化急性呼吸循环衰竭急性弥散性血管内凝血过敏性休克急性肾衰竭羊水胎脂、胎粪、角化细胞等形成栓子大量激活凝血系统物质肺动脉肺循环肺动脉高压急性右心衰呼吸循环衰竭血栓形成阻塞肺血管反射引起迷走神经

3、兴奋肺小血管痉挛 激发外源性凝血系统消耗大量凝血因子纤维蛋白代谢产物激活纤溶系统纤溶亢进 全身出血死亡羊水栓塞的病理生理 临 床 表 现 三大症状：休克、低氧血症、出血三个阶段：1.休克及心、肺功能障碍阶段2.凝血功能障碍阶段 3.急性肾衰竭阶段临 床 表 现1 .产前或产时的羊水栓塞 轻型：静滴催产素时，出现一过性的胸闷、寒 战、青紫 产程中或手术中突然氧饱和度下降。 暴发型：肺动脉高压、呼吸循环衰竭为主。 起病急，突然咳嗽、呼吸困难，紫绀严重； 寒战、胸闷、气急、抽搐、昏迷或不明原因休克 临 床 表 现2. 产后的羊水栓塞： 以阴道出血为主，呼吸循环系统症状较轻，全部表现为宫腔或损伤处出血

4、和休克 缓慢型：无原因的产后出血，渗血，细流不断、血不凝，开始休克与出血量不成正比。应用宫缩剂无效。心肺功能衰竭、休克 产妇出现烦躁不安，恶心、呕吐、气急、呛咳肺底出现湿罗音产妇心率增快、面色苍白，血压下降DIC大量阴道流血，血液不凝切口及针眼大量渗血皮肤、黏膜出血其他，如消化道出血、泌尿道出血急性肾功能衰竭少尿、无尿羊水栓塞表现诊 断发病诱因临床表现床旁X线检查：双肺弥散性点片状浸润影，沿肺门分布，伴右心扩大及轻度肺不张床旁心电图检查：提示右侧房室扩大与DIC有关的实验室检查猝死病例尸检：肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内发现羊水内容物。 产程中出现异呼寻常的前驱症状，不妨先拟诊羊水栓塞处

5、理。 及时吸氧 开放静脉 静推地塞米松治 疗（一）监测生命体征 快速评价：病情、病因 （二）纠正呼吸循环衰竭 1.有效给氧： 保持呼吸道通畅 面罩给氧，必要时气管插管、气管切开、加压给氧。2.纠正肺动脉高压盐酸罂粟碱: 3090mg+10%25葡萄糖20ml缓慢静脉注射1次，1h后可重复点滴，日量120次/min慎用氨茶碱: 250mg + 25%葡萄糖20ml缓慢静脉注射10分钟，必要时可重复或稀释在100ml滴注阿托品: 心率慢时应用，1mg1025葡萄糖20ml，每15-30分钟静脉注射1次，3次后如无效则停用 酚妥拉明：510mg510葡萄糖液250500ml静脉滴注，调速，必要时可重

6、复3.开放血管通道：23条（其中1条深静脉）静脉穿刺： 股静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺或颈静脉穿刺静脉切开：大隐(股)静脉切开同时监测中心静脉压: 正常: 6-12cm 水柱 低容: 15 cm 4.取血临床化验: 血常规、 血型、 肝肾功能 、电解质 DIC诊断：DIC筛查试验 、纤维蛋白溶解试 验(确诊试验）找羊水成分（下腔静脉血或心血）。配新鲜血试管法测定凝血（三）抗过敏 1.氢化可的松：200mg缓慢静脉注射后，以300500mg5葡萄糖液500ml静脉滴注 2.地塞米松：20mg25葡萄糖液中静脉注射后，以后20mg510葡萄糖液500毫升中静脉滴注（四）抗休克 1.补充血容量 中心静脉

7、压监测下指导补液 先晶体 ，第1h快速进入1000-2000ml 后胶体 ， 500ml（低分子右旋糖酐 250500ml） iv 晶体 ： 胶体 3：1 当血红蛋白60g/L ，HCT25%时应输新鲜血或血浆 2. 应用升压药 多巴胺：1020mg5葡萄糖液250ml按5-10ug/Kg.min静滴，以后根据血压调整滴速，此为首选3. 纠正酸中毒5%NaHCO3 100 ml200 ml iv 再根据血气结果调整，24小时重复 （五）防治DIC 1.肝素 ： 尽早使用!24小时总量100 mg！ 12.525mg(1/81/4支)+低右或5%葡萄糖100 ml iv 3060滴完，另外255

8、0mg(1/41/2支)+5%葡萄糖500 ml 缓慢iv 25mg(1/4支)+5%糖40ml静脉推注， 25mg+5%-10% 葡萄糖100-150ml，30内点完！ 以后视病情，4-6小时重复1次，每24小时不超过200mg监测肝素用量 测凝血时间，如果为1520 或APTT1倍，则表示适量。 15，则用量不足 ； 30 ，则过量。 纤维蛋白原800mg 6-氨基乙酸 4-6g + 5%葡萄糖500 ml iv 对羟基苄胺0.30.4g + 5%葡萄糖500 ml iv 氨甲环酸（血速宁 或妥塞敏 ）1 g iv Bid 抗血纤溶芳酸 200-300mg/d 分 2-3次静推; (比6-

9、氨基乙酸作用强4-5倍)同时补充凝血物质（六）纠正心力衰竭 西地兰0.20.4 mg + 25%葡萄糖20ml缓慢静脉注射，必要时4-6h重复一次 （七）防止肾功能衰竭少尿 400 ml/24小时 17 ml/小时 无尿 100 ml/24小时 4 ml/小时补足循环血量后应用利尿剂： 速尿 40100mg 静脉推注 甘露醇250 ml静滴30分钟 （八）产科处理 原则上在产妇呼吸循环功能明显改善，并纠正凝血功能障碍后进行 第一产程发病，立即剖宫产去除病因 第二产程发病，应在抢救产妇的同时阴道助产 对无法控制的产后出血，在抢救休克的同时，行子宫切除术 (1) 子宫次全切除（注意防止断端出血）或

10、全切 (2) 放引流条:皮下、腹直肌下及腹腔中各放一个（九）使用抗生素 选用大剂量广谱抗生素，应注意选择对肾功能无影响的药物（1）抢救的主要药品 DROP-CHHEBS D 多巴胺 R 酚妥拉明 O 氧气 P 罂粟碱 C 西地兰 H 激素 HE 肝素 B 输血 S 碳酸氢钠 NaHCO3羊 水 栓 塞 的 急 救（2）抢救物品 成人气管插管、复苏囊；心电图机，静脉切开包，有条件备有锁骨下静脉穿刺包及导管，（3）急救管理 抢救组人员： 医院领导、后勤领导 （负责交通，取血，接运人员，转运病人） 药房人员（保证抢救用药供应） 检验人员 （保证临床检验） 手术室麻醉人员（负责气管插管，心肺复苏） 内

11、科医生（负责心电图，心肺功能监测） 外科医生（负责静脉切开或锁骨下静脉穿刺） 放射科 （做床旁胸片） 现场抢救人员的组织 A 总指挥：多由产科主任担任； B 行动组：实施抢救医生、护士，执行主任抢救措施 C 监测组：记录人员（护士），如实、及时做好抢救记录（病情、用药、抢救会诊等），并定时监测病情，作辅助诊断，向指挥汇报病情。医生间断记录病程。 没有剖宫产、子宫全切术条件，病情稍有改善，及早转院； 1.产前 按羊水栓塞抢救紧急处理后，血压上升后，立即转院。 2.产后 如果出现出血与休克不符合，宫缩剂不能改善出血状况，高度怀疑羊水栓塞，按羊水栓塞抢救，同时宫腔填塞纱布止血（2mx8cmx4层）。

12、经以上处理，休克症状改善，立即转院转 诊 3.转诊的注意事项 向家属交待病情，与医护人员一同陪送； 转院记录：产科病程发展过程，抢救过程、用药、临床检验情况； 携带：血压计、听诊器、氧气、抢救药品（以上用药的补充）； 胎心听诊器（胎儿未娩出）。 定时监测母（儿）生命体症，并做好记录。 保持开放的静脉输液通道。 早期转诊时：备好抢救羊水栓塞的急救药物。1. 关注诱发因素，如前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、胎儿窘迫、胎膜早破等，提高发生羊水栓塞的警惕2. 严格掌握人工破膜指征，避免在宫缩时及产妇屏气用力时破膜，破膜时也应尽量不同时剥膜;3. 严格掌握催产素应用指征，专人守护并记录； 4. 严格掌握剖宫产指征，破水时纱垫保护好切口边缘（尤其羊水III度污染）；切开子宫时先切一小切口，待羊水大量